显微镜辅助神经内镜治疗颅内破裂动脉瘤的效果及对患者认知功能的影响

赵海洋， 吴环立， 秦书彦

（南阳市第二人民医院 1 神经外科一病区， 2 心内四科， 河南 南阳 473000）

颅内动脉瘤是脑内的动脉血管异常膨出形成的血管瘤， 动脉瘤破裂后可对患者的生命产生严重威胁， 因此需给予患者积极的治疗［1］。 显微外科及血管内介入为治疗颅内动脉瘤的主要手段， 然而介入治疗尚不能完全替代显微外科手术， 因此该病的治疗仍是神经外科研究的重点［2］。 随着医疗技术及设备的发展， 显微外科手术治疗颅内动脉瘤的成功率明显提高［3］。 神经内镜技术是神经外科手术中常用的观察及操作工具， 与显微镜联合应用可弥补显微镜视野不足情况， 并且术中可放大动脉瘤，降低动脉瘤夹的误夹及夹闭不全率， 提高手术效果及安全性，然而目前相关的报道较少。 因此， 本研究将显微镜与神经内镜用于颅内破裂动脉瘤患者， 观察其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2022 年3 月至2023 年9 月收治的100例颅内破裂动脉瘤患者为对象。 纳入标准： ①颅脑CT 检查证实蛛网膜下腔出血； ②脑血管造影证实为颅内动脉瘤； ③发病至就诊时间在72 h 内。 排除标准： ①入院时昏迷或无自主呼吸； ②合并恶性肿瘤。 按照随机抽样法分为两组， 各50 例。观察组年龄22 ～65 （52.86 ± 7.64） 岁， 男27 例、 女23 例，体质量指数 （23.54 ± 3.12） kg／m2， Hunt－Hess 分级： Ⅰ～Ⅱ级19 例、 Ⅲ级26 例、 Ⅳ级5 例， CT－Fisher 分级： 1 级7 例、2 级17 例、 3 级20 例、 4 级6 例。 对照组年龄21 ～65 （51.50± 7.46） 岁， 男25 例、 女25 例， 体质量指数 （23.26 ± 3.10）kg／m2， Hunt－Hess 分级： Ⅰ～Ⅱ级17 例、 Ⅲ级27 例、 Ⅳ级6例， CT－Fisher 分级： 1 级8 例、 2 级15 例、 3 级21 例、 4 级6例。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）。

1.2 治疗方法对照组采用显微镜下夹闭治疗： 显微镜下分离大脑侧裂池蛛网膜释放脑脊液， 打开终板池充分释放； 术中分离动脉瘤周围蛛网膜， 在显微镜直视下夹闭， 并在显微镜观察下调整。 观察组采用显微镜辅助神经内镜治疗： 显微镜下分离侧裂池蛛网膜释放脑脊液， 打开颈内动脉池及视交叉池， 脑压降低不明显可切开终板池。 用海绵保护周围脑组织， 沿动脉追踪动脉瘤， 阻断载瘤动脉， 暴露动脉瘤颈及瘤体， 置入神经内镜防止损伤周围组织， 显微镜下夹闭动脉瘤， 保证载瘤动脉通畅。 后通过内镜观察重要动脉分支及深部穿支动脉， 误夹或夹闭不全进行调整。 夹闭后采用神经内镜观察动脉瘤夹闭情况。

1.3 观察指标对患者随访60 d， 了解动脉瘤夹闭情况。 采用改良Rankin 评分 （mRS） 评估患者预后， 0 ～6 分， 分值越高则预后越差。 采用蒙特利尔认知评估量表 （MoCA） 评估患者的认知功能， 满分30 分， 分值≥26 分为认知功能正常。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0 软件分析。 计数资料以n （%）表示， 采用χ2检验； 计量资料以表示， 采用t 检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术情况比较对照组50 例患者夹闭术后显微镜下探查可见10 例 （20.00%） 夹闭不全， 6 例 （12.00%） 误夹穿支， 及时调整后夹闭良好。 观察组50 例患者在显微镜下夹闭动脉瘤后用神经内镜观察动脉瘤位置以及相关动脉情况， 选择合适的动脉瘤夹进行夹闭， 后用神经内镜再次观察， 共出现2例 （4.00%） 夹闭不全， 调整动脉瘤夹后夹闭良好， 无穿支损伤。 观察组的夹闭不全率低于对照组 （χ2＝6.061， P ＝0.014）。

2.2 两组术后不同时间的mRS 评分比较两组的mRS 评分均随着时间的延长而降低， 且观察组术后5 d、 10 d、 30 d、 60 d的mRS 评分均低于对照组 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后不同时间的mRS 评分比较 （， 分）

表1 两组术后不同时间的mRS 评分比较 （， 分）

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2.3 两组术后不同时间的MoCA 评分比较术后5 d、 10 d， 两组的MoCA 评分比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）； 两组术后的MoCA 评分均随着时间的延长而升高， 且观察组术后30 d、 60 d 的MoCA 评分均高于对照组 （P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后不同时间的MoCA 评分比较 （， 分）

表2 两组术后不同时间的MoCA 评分比较 （， 分）

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3 讨论

颅内动脉瘤是常见的脑内血管疾病， 动脉瘤破裂后引起的蛛网膜下腔出血及颅内血肿为导致患者残疾及死亡的重要元凶之一［4］。 显微外科及血管内介入为常用的治疗手段， 在应用中发现介入治疗的复发率较高， 费用高； 显微外科动脉瘤夹闭术被临床作为治疗脑动脉瘤的标准术式， 可将载瘤动脉完全夹闭， 使瘤内血液与正常的血流循环隔断， 然而该种术式受患者的年龄、 身体情况等影响较大， 术后继发血管痉挛、 肺部感染等的风险较高［5－6］。 随着神经内镜技术在神经外科的推广， 逐渐被用于动脉瘤的治疗。 置入神经内镜可更好地观察重要的动脉分支及深部穿支动脉情况， 及时发现误夹或夹闭不全并进行调整［7］。 将显微镜与神经内镜联合用于颅内动脉瘤的治疗， 术中可清晰地观察并准确显示动脉瘤的位置、 载瘤动脉及细小的穿支动脉， 便于术中及时进行调整， 减少反复探查引起的血管痉挛， 提高手术质量， 降低并发症的发生风险。

本研究结果显示， 观察组患者的动脉瘤夹闭不全率低于对照组， 原因可能为显微镜下夹闭术的干扰因素较多如患者的年龄、 身体状态、 脑组织牵拉情况等， 术中患者受长时间麻醉、脑血管痉挛、 脑组织水肿等因素的影响， 夹闭时可出现未能完全阻断载瘤动脉情况； 此外， 动脉瘤的体积较大或瘤颈在显微镜下无法充分显露时， 会增加夹闭不全的风险。 联合神经内镜可对动脉瘤的全貌进行观察， 包括动脉分支及深部的穿支动脉等， 选择合适的动脉瘤夹， 若出现误夹或夹闭不全及时调整，最大程度地完全夹闭动脉瘤［8］。 本研究结果显示， 观察组术后的mRS 及MoCA 评分改善情况优于对照组， 提示显微镜联合神经内镜治疗颅内破裂动脉瘤， 可更好地改善患者预后情况及认知功能。 动脉瘤在脑组织的深部采用手术治疗时， 手术视野不佳， 需牵拉脑组织以暴露更多的脑组织， 若脑脊液释放不充分可损伤脑组织的功能， 影响患者认知功能， 联合神经内镜可避免术野盲区的影响， 帮助医师观察动脉瘤的整体情况， 减轻对脑组织的损伤。 常规显微手术治疗时需磨除前床突以获得更佳的术野， 但可增加手术风险， 而结合神经内镜可充分地了解动脉瘤颈的形态及其与颈内动脉、 周围神经的关系， 避免盲目磨除前床突引起的动脉瘤破裂， 改善患者的预后情况。

综上所述， 显微镜辅助神经内镜治疗颅内破裂动脉瘤可提高夹闭成功率， 改善患者的预后及认知功能。