穴位持续经皮电刺激对肺癌手术麻醉药物用量、麻醉恢复质量的影响

郑雪梅，黄仁微，章吕霞

温州医科大学附属第一医院麻醉复苏室，浙江 温州 325000

手术是目前唯一可根治肺癌的方式，一般需在全身麻醉下进行施术。但传统麻醉药物不可避免导致恶心呕吐、呼吸抑制、术后功能障碍等不良反应，如何在保障麻醉效果同时，减少麻醉药物用量，提高围术期安全性是临床关注的重点[1-2]。针刺麻醉是一种操作简便、生理干扰小、恢复快的麻醉方式，在上世纪70 年代初曾被广泛使用，不过也因其存在一些弊端，难以适应现代医疗手术需求，目前主要作为麻醉辅助方式应用于临床[3]。经皮穴位电刺激是现代针灸学发展产物，其集传统穴位针灸与经皮电刺激为一体，在麻醉及围术期管理中展现出良好应用前景，但其在肺癌手术中的应用报道并不多见[4]。本研究将经皮穴位（合谷、内关、足三里）电刺激应用于肺癌手术中，旨在观察其对患者麻醉药物使用及麻醉恢复质量等的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 符合《常见恶性肿瘤诊疗规范》[5]有关肺癌诊断标准及手术指征；肿瘤TNM 分期[6]为Ⅰ～Ⅲ期；麻醉ASA 分级[7为Ⅰ级或Ⅱ级；精神、认知状态正常；患者本人知情同意。

1.2 排除标准 伴其他可能影响手术或麻醉的疾病，如肺通气功能障碍、凝血功能障碍、肝肾功能不全、心脑血管疾病等；曾有肺部手术史；有吸毒、酗酒史；伴有神经疾病或精神障碍；近期接受过针刺治疗；存在经皮穴位电刺激禁忌证。

1.3 一般资料 选取2020 年8 月—2022 年8 月温州医科大学附属第一医院择期行肺癌根治术患者103 例，按随机数字表法分为观察组52 例和对照组51 例。观察组男36 例，女16 例；平均年龄（57.8±7.4）岁；平均体质量指数22.45±2.18；麻醉ASA 分级：Ⅰ级38 例，Ⅱ级14 例；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期32 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期6 例。对照组男34 例，女17 例；平均年龄（58.6±6.7）岁；平均体质量指数22.37±2.46；麻醉ASA 分级：Ⅰ级39 例，Ⅱ级12 例；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期5 例。2 组一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过［伦审号（2020）第（005）号］。

2 治疗方法

2 组均在常规麻醉下行肺癌根治术治疗。采取气管插管下全麻，术前禁食8 h、禁饮2 h；常规建立静脉通路、心电监测、持续面罩给氧，血氧饱和度达100%后开始麻醉诱导，予以剂量0.04～0.05 mg/kg咪达唑仑（浙江上药九旭药业，国药准字H20113387）、0.5～0.8 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20237165）、0.25～0.3 mg/kg 依托咪酯（浙江上药九旭药业，国药准字H20083107）、0.15～0.2 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵（华北制药，国药准字H20223234）依次缓慢静脉注射（失去意识后给药），待肌松起效后行气管插管，成功后接麻醉呼吸机，潮气量6～8 mL/kg，通气频率参数12～18 次/min，吸呼比参数1∶2，呼气末CO2分压为35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。麻醉维持：持续吸入0.8%七氟烷（上海恒瑞医药，国药准字H20173007）；取4～10 mg/（kg·min）丙泊酚（北京世桥生物制药，国药准字H20153093）、0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030200）行静脉泵注，间断追加（隔30～45 min 加1 次）2～3 mg 苯磺顺阿曲库铵，维持心率（HR）、平均动脉压（MAP）波动幅度在基础值20%以内，脑电双频指数40～60。术后予以静脉自控镇痛，组方药物包括1.0 μg/kg 舒芬太尼+10 mg 地佐辛（扬子江药业，国药准字H20080329）+3 mg 托烷司琼（西安迪赛生物药业，国药准字H20100070），加0.9% 氯化钠溶液配置成100 mL 溶液，负荷量4 mL，以2 mL/h 持续给药，追加量1 mL/次，15 min 为锁定时间。

2.1 观察组 行持续经皮穴位电刺激治疗。采用脉冲电子针灸治疗仪（英迪KWD-808I，上海掌动医疗科技有限公司），取双侧内关、合谷及足三里穴，粘贴专用电极片后连接治疗仪，选择疏密波D-D 模式，频率2～100 Hz，强度略小于最大耐受水平，于麻醉诱导前10 min开始，直至术毕。

2.2 对照组 行假电刺激治疗。于相同穴位贴电极片，粘贴时间与观察组一致，术中无电刺激，直至术毕。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①围手术期血流动力学。分别于麻醉诱导前10 min（T0）、切皮时（T1）、打开胸膜腔时（T2）、术毕时（T3）、完全苏醒时（T4）记录患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平。②麻醉药物用量。记录术中麻醉相关药物用量。③麻醉恢复质量。记录患者术毕至苏醒时间、拔管时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间；术后24 h，以40 项术后恢复质量量表（QoR-40）[8]评价整体恢复水平，采用1～5 分5 级评分，QoR-40 得分越高，提示恢复质量越高。④术后疼痛情况。于术后6 、12 、24 、48 h采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[9]评估手术部位疼痛程度，0 分为无痛；1～3 分为轻度，可忍受疼痛；4～6分为中度，影响睡眠，疼痛尚可忍受；7～10分为强烈、难忍受疼痛。并统计48 h 内镇痛泵按压次数。⑤麻醉不良反应。记录患者术后24 h 内麻醉相关不良反应。

3.2 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析所有数据。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）描述，2 组间比较行两独立样本t检验；计数资料以百分比（%）描述，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组围手术期血流动力学比较 见表1。T0～T4时间点，2 组HR、MAP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组围手术期血流动力学比较（）

表1 2组围手术期血流动力学比较（）

组 别观察组对照组时间T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4例数52 52 52 52 52 51 51 51 51 51 HR（次/min）74.78±6.46 69.42±5.75 71.78±5.62 70.62±5.37 72.62±5.91 75.15±6.34 68.76±6.01 72.35±5.84 71.29±5.75 73.28±6.06 MAP（mm Hg）88.91±7.58 79.36±5.56 80.29±6.84 82.34±6.95 86.57±7.35 89.15±7.43 78.82±6.91 81.08±6.62 82.16±6.14 85.96±7.82

4.2 2 组术中麻醉药用量比较 见表2。治疗过程中，观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组术中麻醉药用量比较（）

表2 2组术中麻醉药用量比较（）

组 别观察组对照组t值P值例数52 51舒芬太尼（μg）44.75±6.85 46.92±6.56 1.641 0.104丙泊酚（mg）564.65±79.42 748.96±86.18 11.290＜0.001瑞芬太尼（mg）1.64±0.28 1.89±0.32 4.222＜0.001苯磺顺阿曲库铵（mg）8.04±1.25 8.26±1.38 0.848 0.398

4.3 2 组麻醉恢复质量比较 见表3。观察组术毕至苏醒时间、拔管时间、下床活动时间、肛门排气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h 的QoR-40 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组麻醉恢复质量比较（）

表3 2组麻醉恢复质量比较（）

指 标术毕至苏醒时间（min）拔管时间（min）下床活动时间（h）肛门排气时间（h）24 h QoR-40评分（分）观察组（例数=52）10.15±2.82 13.32±3.14 1.75±0.42 13.45±2.76 164.32±10.58对照组（例数=51）13.94±3.65 18.58±5.06 2.41±0.86 18.92±4.18 151.76±9.84 t值5.904 6.352 4.964 7.852 6.236 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

4.4 2 组术后VAS 评分及镇痛泵按压次数比较 见表4。术后6、12、24 h，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，2组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。48 h内镇痛泵按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组术后VAS评分及镇痛泵按压次数比较（）

表4 2组术后VAS评分及镇痛泵按压次数比较（）

组 别观察组对照组t值P值例数52 51 VAS评分（分）术后6 h 2.93±0.85 4.12±0.94 6.855＜0.001术后12 h 2.46±0.73 3.68±0.82 7.979＜0.001术后24 h 1.94±0.55 3.01±0.58 9.609＜0.001术后48 h 1.76±0.41 1.91±0.46 1.748 0.084镇痛泵按压次数（次）2.85±0.49 7.54±0.82 35.315＜0.001

4.5 2 组不良反应发生率比较 见表5。术后，观察组不良反应发生率为7.69%，低于对照组29.41%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组不良反应发生率比较 例（%）

5 讨论

手术是肺癌首选治疗方式，然肺癌以中老年患者居多，因其全身器官功能减退，对麻醉药物的排泄减慢，更容易发生麻醉不良反应，因此对麻醉要求较高[10]。肺癌术中一般采取全身麻醉，可保障较好的麻醉深度，但术中大量的麻醉药物使用不可避免对患者呼吸、循环、消化等系统带来不良影响，不利于患者早期恢复，故如何在保障麻醉效果同时，减少麻醉药物用量、促进早期恢复十分必要[11]。

中医针刺治疗的镇痛、镇静效果以及中枢保护、免疫调节等作用已得到临床认可。早在1960 年，针刺麻醉已成功用于肺叶切除术，经过多年发展，针刺麻醉的作用机制研究越来越深入，关于其穴位选择、刺激方式等也日趋成熟，针刺麻醉在肺部手术围术期中的应用展现出广阔前景[12]。经皮穴位电刺激以针刺理论为基础，相比手针或电针而言，其具有无创、无痛、操作更简便的优势，是近年来研究热点之一。已有报道显示，经皮穴位电刺激辅助全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术，能降低麻醉药物使用量、缓解术后疼痛、减少麻醉不良反应、促进患者早期恢复[13]。本研究经皮穴位电刺激集穴位刺激与电刺激于一体，一方面选穴中合谷属手阳明大肠经，具有镇静止痛、活络通经作用；内关归于手厥阴心包经，能安神宁心、降逆止呕、缓急止痛；足三里为足阳明胃经合穴，具有扶正祛邪、调理脾胃之功效。临床研究显示，刺激合谷穴可促进内源性阿片肽释放，从而产生镇痛作用[14]；刺激内关穴能降低交感神经兴奋，减少应激反应、心肌耗氧，有助于稳定血压、心率[15]；刺激足三里穴能兴奋迷走神经，促进胃肠蠕动[16]。另一方面，为避免患者对单一频率刺激耐受，均采取的疏密波、高强度刺激，有助于促进脑干负反馈系统活化，产生更持久、广泛的镇痛效应[17]。

本研究麻醉维持药物主要为丙泊酚、瑞芬太尼，前者既能刺激γ-氨基丁酸与甘氨酸等抑制性神经递质的活性而发挥抑制中枢神经系统的作用，亦能调节谷氮酸受体而使其失活，降低中枢神经兴奋性；后者为μ型阿片受体激动剂，主要发挥镇痛功效。本研究结果显示，观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量均显著低于对照组，提示在满足麻醉需求同时，采用持续经皮穴位电刺激可减少术中麻醉药物用量，这可能因为持续经皮穴位电刺激后，机体内源性阿片肽系统激活，能产生强大的镇静、镇痛效应，故有助于减少麻醉药物使用；而2组舒芬太尼及苯磺顺阿曲库铵用量无明显差异。舒芬太尼作为镇痛药，主要用于麻醉诱导及术后自控镇痛，由此推测持续经皮穴位电刺激在麻醉诱导前10 min 至术后即刻停止期间对该药用量影响较小，而苯磺顺阿曲库铵主要发挥松弛骨骼肌功效，故两者用量差异不显著。观察组术后6、12、24 h，疼痛VAS 评分均低于对照组，术后48 h 内镇痛泵按压次数少于对照组，提示持续经皮穴位电刺激可缓解疼痛、减少镇痛药使用。分析其原因，虽然本研究仅在术前、术中进行了经皮穴位电刺激，但刺激停止后，已释放的内源性阿片肽并不会即刻消失，而是在代谢排出前能继续发挥作用，故能延长镇痛作用时间；但随时间延长而耗尽刺激所产生的内源性阿片肽后，患者主要以自控镇痛泵以缓解疼痛，故此时2组疼痛程度差异不显著。观察组术毕至苏醒时间、拔管时间、下床活动时间均短于对照组，这可能得益于患者术中麻醉药用量更少，故术后苏醒更快，利于早期活动。观察组肛门排气时间较对照组缩短，可能与足三里穴刺激能促进胃肠道蠕动、减少胃肠道反应有关。观察组QoR-40 评分高于对照组，说明观察组术后恢复质量优于对照组，进一步提示持续经皮穴位电刺激有利于促进术后恢复。另外，本研究观察组麻醉不良反应总发生率较对照组低，这主要与观察组术中麻醉药用量及术后镇痛药用量减少有关。

值得说明的是，本文2 组T0～T5时间点HR、MAP 同时间点比较差异虽无统计学意义，但考虑到观察组术中麻醉药用量更少，也能反映出持续经皮穴位电刺激有助于术中血流动力学稳定，这可能与内关穴刺激对心血管的调节作用有关。段忠心等[18]发现经皮穴位电刺激辅助麻醉能降低麻药使用、缓解术后疼痛、促进快速恢复，与本研究有相似之处；但该项研究选穴与本研究有一定差异，可见经皮穴位电刺激在穴位选择上具有一定灵活性。

综上所述，持续经皮电刺激合谷、内关和足三里穴用于肺癌手术辅助麻醉，能减少麻醉药物使用量、促进术后恢复、减轻疼痛、减少不良反应，值得临床推广应用。