经腹壁超声测量膀胱壁厚度对神经源性下尿路功能障碍患者上尿路损害的评估价值

费晓冬，侯 笑，马 柯，王兆清，王平萍，胡宇凡（通信作者）

（1 苏州大学附属儿童医院放射科 江苏 苏州 215000）

（2 苏州大学附属儿童医院超声科 江苏 苏州 215000）

神经源性下尿路功能障碍（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）是神经系统损伤或疾病导致膀胱尿道神经控制能力下降而引起的膀胱尿道功能障碍疾病。NLUTD 的常见病因包括脊髓损伤、脊髓发育不良、脑血管意外、颅内肿瘤、感染以及医源性神经损伤等，患者多表现为尿频、尿急、尿痛、间歇性尿失禁和排尿困难等泌尿生殖系统症状，可伴有便秘、肛周区感觉异常等肠道或神经系统症状。儿童是NLUTD 的多发人群，其病因主要与脊髓损伤、脊髓发育不良、颅内感染或脑瘫等有关。NLUTD 随着病情进展可出现多种并发症，其中上尿路损害（upper urinary tract damage，UTD）常见，UTD 不仅会加重下尿路症状，而且会造成肾功能损害。有报道指出，UTD 所致肾功能衰竭是NLUTD 患者死亡的重要原因，在NLUTD 治疗期间不仅要重视肾功能保护，还要加强UTD的风险评估和预防[1]。经腹壁超声获取的膀胱壁厚度（bladder wall thickness，BWT）测量值是反映膀胱功能状态的有效指标，有报道指出产后尿路障碍患者BWT 明显增厚可能是引发UTD 的重要因素，为临床研究UTD 提供了新的视角，但目前BWT 与NLUTD 患者UTD 发生风险的关系却尚不明确[2]。本研究利用腹壁超声测量BWT，并探讨BWT 对NLUTD 患者发生UTD 的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取苏州大学附属儿童医院2021 年1 月—2022 年12 期间收治的96 例NLUTD 住院患者。依据96例NLUTD患者的UTD发生情况，将其分为UTD组（证实发生UTD，44 例）和No-UTD 组（未发生UTD，52 例）。

纳入标准：（1）年龄＜18 岁；（2）有明确的神经系统疾病，比如脊髓发育不良、脑损伤或脑瘫等，且有明显的下尿路功能障碍症状，如尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、排尿困难等，经临床确诊为NLUTD[3]；（3）患者、监护人对本研究知情同意，并积极配合相关检查。排除标准：（1）合并尿道瓣膜、肾炎等其他影响肾脏/膀胱功能的泌尿系疾病；（2）既往下尿路手术史；（3）合并膀胱结石。

1.2 方法

经腹壁超声测量BWT：所有患者均接受经腹壁超声检查，仪器采用飞利浦EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪，超声探头频率以7.5 MHz 为主。当受检者有尿意时进行超声检查，取仰卧体位暴露腹部，先对耻骨上区域进行扫描[探头频率（4.0 ～5.0）MHz]并寻找膀胱的位置，随后用7.5 MHz 线阵探头探查膀胱壁。利用超声仪器自带的冻结图像功能获取膀胱壁图像，打开ZOOM 窗口后将数字图像放大5 倍，然后选择膀胱壁的3 个不同部位测量BWT，BWT 包括膀胱内膜、逼尿肌层和外膜的膀胱壁全层厚度。BWT 的最终结果取3 次测量的平均值记录。

1.3 UTD 诊断标准

所有NLUTD 患者接受UTD 相关检查，具备下列任一情形者即可诊断为UTD[4]：（1）血清肌酐（SCr）＞123 μmol/L；（2）泌尿系超声、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）或磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）检查发现肾积水或输尿管扩张；（3）肾动态显像SPECT 检查显示总肾小球滤过率（total glomerular filtration rate，tGFR）＜90 mL/（min·1.73 m2）。

1.4 观察指标

收集并分析UTD 组和No-UTD 组患者的基线资料，包括性别、年龄、下尿路症状、NLUTD 病程及病因、尿常规和BWT 测量值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料用Mann-WhitneyU检验。采用多因素Logistic分析NLUTD 患者BWT 测量值与UTD 发生的风险关系，若明确BWT 测量值为UTD 发生的独立危险因素，继续采用受试者工作特征（ROC）曲线分析BWT 测量值对NLUTD 患者发生UTD 的定量评估价值，用曲线下面积（AUC）评估其诊断效能。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UTD 组、No-UTD 组的相关资料和BWT 测量值比较

本研究96 例NLUTD 患者共发生44 例UTD，发生率45.83%，No-UTD 组52 例。UTD 组的NLUTD 病程长于No-UTD 组，尿培养阳性率、亚硝酸盐阳性率高于No-UTD 组，BWT 测量值大于No-UTD 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 UTD 组、No-UTD 组的相关资料和BWT 测量值比较

2.2 NLUTD 患者发生UTD 的多因素Logistic 分析

将96 例NLUTD 患者是否发生UTD 作为因变量，1=发生UTD，0=No-UTD。将表1 中有统计学意义的4 个指标（NLUTD 病程、尿培养阳性、亚硝酸盐阳性和BWT 测量值）作为自变量，其中NLUTD 病程、BWT 测量值为连续性变量。多因素Logistic 分析显示，NLUTD 病程、BWT 测量值是NLUTD 患者发生UTD 的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 NLUTD 患者发生UTD 的多因素Logistic 分析

2.3 BWT 测量值对NLUTD 患者发生UTD 的ROC曲线分析

将96 例NLUTD 患者是否发生UTD 作为状态变量，1=发生UTD，0=No-UTD，绘制BWT 测量值诊断NLUTD 患者是否发生UTD 的ROC 曲线。结果显示，BWT 测量值诊断NLUTD 患者发生UTD 的AUC 为0.798，95%CI：0.694 ～0.902，截断值为3.87 mm，灵敏度84.09%，特异度69.23%，准确率76.04%，约登指数为0.533。见图1。

图1 BWT 超声测量值对NLUTD 患者发生UTD 的ROC 曲线

3 讨论

NLUTD 是一种动态进展的疾病，目前医疗水平较难治愈，但通过积极治疗神经系统病变及排尿训练等，可有效缓解甚至控制病情，预后较好。在长期治疗期间若病情继续进展恶化，膀胱发生系列病理生理性变化，如膀胱纤维化、膀胱顺应性和功能下降、膀胱内压力升高等，进而导致尿液反流至上尿路。因此NLUTD 患者长期治疗和病情管理期间应重视可能出现的UTD 甚至肾功能衰竭的并发症危险，是改善NLUTD 患者预后和提高生活质量的关键[5]。目前临床多建议NLUTD 患者定期接受尿动力学检查，但尿动力学检查存在有创、操作耗时、费用昂贵且不适合长期随访检查等不足，而且对于NLUTD 儿童也难以赢得其配合，此外肾脏核素扫描、膀胱逆行造影等手段虽然可评估NLUTD 患者上尿路功能情况，但也存在费用昂贵、不易被患者/患儿家属所接受等不足，且无法在基层地区开展。因此寻找一种操作简单、费用低廉、重复性好的检查方法评估NLUTD 患者的UTD 风险尤为重要。

BWT 是反映膀胱功能状态的敏感指标，一般情况下膀胱内大量尿液潴留，导致膀胱黏膜张力过大和膀胱壁变薄。近些年经腹壁超声测量BWT 在泌尿系统相关病变的影像学检查中备受重视。有报道发现，BWT 增加是神经源性膀胱（neurogenic bladders，NB）患儿清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）发生复发性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）的危险因素，BWT 增厚提示NB 患儿膀胱功能损害和抵抗CIC 所致细菌感染的能力减弱[6]。BWT 与NLUTD 患者UTD 发生的关系值得深入探讨。本研究发现UTD 组的NLUTD 病程长于No-UTD 组，尿培养阳性率、亚硝酸盐阳性率高于No-UTD 组，BWT 测量值大于No-UTD 组（P＜0.05），且BWT 测量值是NLUTD 患者UTD 发生的独立危险因素（OR=2.039），与杨兴欢等[7]报道相符。分析原因认为：NLUTD 患者因存在神经源性逼尿肌过度活动和肌群功能失调，造成膀胱平滑肌肥大、膀胱顺应性下降和逼尿肌厚度增加，导致BWT 明显增厚[8]。当BWT 腹壁超声测量值取3.87 mm 为cut-off时，诊断效能最佳（AUC=0.798），表明BWT 腹壁超声测量值对NLUTD 患者UTD 发生有较好诊断价值，为临床定量评估UTD 发生风险提供参考，即BWT 越接近或者大于3.87 mm，UTD 发生风险越大。

综上所述，本研究从影像学角度出发，发现BWT 腹壁超声测量值与NLUTD 患者UTD 发生的紧密关系，为临床评估UTD 风险、制定治理和随访复查计划提供参考，且此方法具有操作简单、费用低廉和适合长期随访复查等优点。