超声引导下腘静脉穿刺置管介入溶栓治疗对下肢深静脉血栓形成的疗效分析

吴晓安，唐 晋

（重庆医科大学附属第一医院超声科 重庆 400016）

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指各种因素造成下肢静脉内血液发生异常凝结，导致受累血管堵塞，进而导致下肢静脉血液回流障碍。彩色多普勒超声对下肢DVT 有高敏感性，是诊断DVT的首选方法[1]。长期的下肢静脉血栓引起下肢静脉系统压力增高，损害静脉瓣功能。如若血栓治疗不及时或不恰当，患者可以发生严重的后遗症，可能出现静脉曲张，慢性经久不愈的溃疡和色素沉着等，即血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。如果血栓不稳定，发生脱落，随着血液循环上行阻塞肺动脉，可能会导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），常常会带来致命性后果[3]。故当患者发生DVT 时，应尽早积极治疗。下肢深静脉血栓的治疗多种多样，目前的主要治疗手段分为口服药物抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等[4-5]。有研究报道AngioJet 血栓抽吸术与置管溶栓术在治疗DVT 时疗效无明显差异，均可改善患者的凝血功能[5]。而超声引导下的DVT 溶栓治疗对患者是否有益却鲜有报道，故本次研究分析口服抗凝药物治疗与超声引导下腘静脉穿刺置管介入溶栓治疗对DVT 患者近远期疗效的影响，旨在为临床早期治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年6 月重庆医科大学附属第一医院收治的60 例DVT 患者为研究对象，回顾性收集患者的临床资料。所有患者均经下肢静脉超声检查确诊为下肢深静脉血栓。根据各自适应证的不同及早期治疗方案分为研究组（超声引导下腘静脉穿刺置管介入溶栓治疗）与对照组（常规口服药物治疗）各30 例。其中介入溶栓适应证：（1）急性、亚急性DVT；（2）重度DVT；（3）有意愿接受有创治疗方案者。口服药物治疗的适应证：（1）急性、亚急性DVT；（2）不愿接受有创治疗者。研究组中男性13 例，女性17 例；年龄24 ～79 岁，平均（50.5±15.6）岁；青中年患者21 例，老年患者9 例；血栓形成部位：左下肢26 例，右下肢3 例，双下肢1 例；平均发病时间（17.08±2.25）d。对照组中男性16 例，女性14 例；年龄20 ～75 岁，平均（55.5±12.2）岁；青中年患者21 例，老年患者9 例；血栓形成部位：左下肢17 例，右下肢7 例，双下肢6 例；平均发病时间（17.68±2.75）d。两组血栓形成部位、年龄、性别比例等基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）超声诊断为DVT；（2）既往患肢无血栓相关疾病史；（3）门诊随访至少1 年。排除标准：（1）患者有抗凝、溶栓治疗禁忌证；（2）不能遵医嘱治疗者；（3）不能定期随访者。

1.2 方法

仪器采用飞利浦EPIQ Elite，高分辨率[频率（3 ～12）MHz]。超声检查时，患者取仰卧位双腿外旋以及俯卧位，采取横切、纵切多个切面探查。诊断静脉血栓的超声标准：（1）二维超声显示静脉增宽，腔内透声差；（2）挤压探头，静脉血管不能被压闭；（3）彩色多普勒成像未见血流信号（见图1）。正常下肢静脉的彩色多普勒图像见图2。研究组患者于超声科介入室进行腘静脉穿刺置管术（见图3）。取患者俯卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉后，找准腘静脉在超声引导下进行腘静脉穿刺，置入导丝并以扩张器扩开皮肤，然后以导丝为指向置入导管，拔出导丝并留置导管。研究组腘静脉穿刺置管术成功30例，失败0例。术后患者送入介入手术室。常规消毒铺巾后，以Seldinger 法穿刺股总静脉并成功置入6F 血管鞘，行下腔静脉造影，更换Cordis 滤器输送鞘，于肾静脉水平下方释放静脉滤器。经腘静脉留置鞘管造影，球囊扩张腘静脉并导入10F 回收导管，使用20 mL空针回抽导管，保持负压下回撤导管，回抽股腘静脉血栓，注入尿激酶20 万U，反复吸出血栓，拔出股腘鞘管，局部压迫止血。患者出院后嘱患者口服抗凝药物治疗，并定期回院随访。

图1 左侧腘静脉血栓形成

图2 正常腘静脉超声表现

图3 左侧腘静脉穿刺置管

对照组患者按抗凝药物标准治疗：利伐沙班（标准抗凝药物）口服每次15 mg，每日2 次；七叶皂苷钠（降低血管通透性；增加静脉回流；增强血管弹性，增加血管张力）口服每次60 mg，每日2 次；蚓激酶胶囊（具有纤溶作用的酶复合物，动物试验提示有溶栓作用）口服每次60 万单位，每日3 次。出院后嘱患者每月定期回院随访。

1.3 观察指标

治疗前和治疗后随访至少1 年，将患者下肢深静脉分为股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉。超声检查下肢深静脉，记录治疗前有血栓的血管数量，记录治疗后半年内再通的血管数量。（1）再通率：治疗后有再通的静脉血管即为有效，反之为无效。（2）疗效评定：治疗后下肢血栓血管全部再通的，记4 分；治疗后下肢血栓血管再通者数量，多于治疗前数量的50%，记3 分；治疗后下肢血栓血管再通者数量，等于治疗前数量的50%，记2 分；治疗后下肢血栓血管再通者数量，少于治疗前数量的50%，记1 分；治疗后下肢血栓血管无再通的，记0 分。（3）两组患者均随访1+年，记录下肢深静脉血栓形成后综合征的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢半年内再通率对比

研究组下肢静脉半年内再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组下肢静脉半年内再通率比较

2.2 两组患者不同性别的下肢静脉半年内再通率对比

在男性患者中，研究组下肢静脉半年内再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而女性患者中，两组的下肢静脉半年内再通率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同性别的下肢静脉半年内再通率比较

2.3 两组患者不同年龄的下肢半年内再通率对比

按照世界卫生组织建议年龄标准，将年龄60 岁的患者定义为中青年患者，年龄≥60 岁的患者定义为老年患者。在中青年患者中，研究组下肢半年内再通率明显高于对照组（P＜0.05）；而老年患者中，两组的半年内再通率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不同年龄的下肢半年内再通率比较

2.4 两组患者不同年龄的下肢半年内再通的疗效对比

研究组下肢静脉血栓半年内再通疗效评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组下肢半年内再通的疗效对比（± s，分）

表4 两组下肢半年内再通的疗效对比（± s，分）

组别例数效果评分研究组303.367±1.03对照组301.767±1.65 t 4.493 P＜0.01

2.5 两组患者下肢深静脉血栓形成后综合征发生率对比

随访1+年，研究组下肢静脉血栓形成后综合征的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者下肢深静脉血栓形成后综合征发生率比较

3 讨论

人体的凝血系统由凝血机制与抗凝机制构成。生理状况下，体内的凝血与抗凝保持平衡，而在病理状况下，凝血与抗凝系统严重失衡，就会导致血栓形成[6]。容易引起血栓形成的危险性因素包括：年龄增长、BMI 大于30 kg/m2、吸烟、多发性外伤、手术等医疗操作、肢体制动/长期卧床、异物置入、某些药物影响等等[7]。目前DVT 是仅次于冠心病和脑血管病的全球最常见心血管疾病，为全球第三大疾病经济负担[8]。近年来，下肢DVT 在亚洲发病率呈上升趋势，韩国报道2004 年该国的下肢DVT 发病率为3.91/10 万，2008 年则显著增加到5.31/10 万[9]；2004 年有报道估计中国每年的DVT发病率仅为0.17/1 000，虽然目前我国内地暂缺少完整的下肢DVT 流行病学数据，但有相关统计资料提示我国的DVT 发生率呈上升状态[10]。

目前，DVT 治疗以抗凝、溶栓以及外科手术为主。其中抗凝剂是治疗DVT 的标准药物。抗凝药物可以稀释血清，减少血栓的形成，防止PE 发生，但抗凝药物不能阻止患者发展为PTS 的可能[4]。溶栓疗法是将链激酶、尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂等溶栓药物输注入人体静脉或动脉内，以溶解已形成的血栓的治疗方法。其他的外科技术也可以用来帮助清除血块。

研究发现，与标准抗凝治疗相比，溶栓治疗可以更有效地溶解血栓，使血栓完全溶解的发生率更高[11]。超声引导下的溶栓介入治疗是近些年逐渐引起临床重视的一种治疗新手段，其同时融合了血栓抽吸和溶栓治疗，相较于单纯抗凝药物治疗，可迅速减少血栓数量，缓解症状，缩短病程，显著提升静脉再通率，本研究结论也在其他研究中得到佐证。该技术通过超声技术可对腘静脉实行精准定位，且穿刺置管由临床经验丰富的超声医师实施，在穿刺前对患肢进行彩色多普勒检查，穿刺置管全过程均在超声引导下进行，达到实时、动态、可视化，可提示医师选择最佳的进针路径，避开皮下浅静脉、皮下小动脉及肌间静脉等，对患者的有创伤害做到最小化。而且相较于利用射线透视技术定位，超声技术安全无辐射，且操作更简便直观。患者由有介入资质的超声医师在超声穿刺介入室，通过在超声引导下实施静脉穿刺置管术，可大幅度缩短外科医生在介入手术室的治疗时长，减少医护人员在术中的辐射照射，对患者和医务人员均更为有利，避免了对人体产生射线危害[12]。当然超声引导腘静脉穿刺置管实施过程中，应注意严格遵守无菌操作要求，尤其是超声探头需使用无菌隔离套，应以碘伏取代耦合剂作为声波传导媒介。

在本次研究中，研究组治疗总有效率为90.0%，显著高于对照组的63.3%（P＜0.05），证实了以上结论。且在英国的一项持续了五年以上的临床试验中，溶栓治疗组相较于抗凝组发生PTS 的人数也较少，也与本次研究统计的结果相符[4]。

同时，本次研究的数据表明，在中青年患者和男性患者中进行介入溶栓治疗效果明显好于口服抗凝治疗（P＜0.05），而在老年患者和女性患者中，介入溶栓治疗和口服抗凝治疗的疗效无明显差异，可能是由于女性的雌激素影响凝血因子合成及分泌，老年患者的炎症水平及胰岛素水平等对凝血功能的影响等因素，导致老年患者和女性患者的凝血功能较差，提示收治男性中青年DVT 患者时，可优先考虑超声引导下介入溶栓治疗方案。

当然，本研究尚存在不足，有研究报道接受溶栓治疗的患者出现出血并发症的风险更高[11]，本次研究未对此项数据进行统计分析。且此次研究为回顾性研究，样本量相对较少，因经济因素影响，随访患者均采取下肢静脉超声检查，缺乏其他影像学检查支持。综上所述，下肢DVT 患者中，采取超声引导下腘静脉穿刺置管介入溶栓治疗，可提高半年内静脉血栓再通率，降低下肢静脉血栓形成后综合征的发生率，尤其是对男性中青年患者，更具推荐价值。