椎体成形术后椎体再骨折的危险因素分析及影像学评价

胡克正，孙文省（通信作者），陶文静，邹士东，汪明星

（1 单县中心医院骨科 山东 菏泽 274300）

（2 单县中心医院放射科 山东 菏泽 274300）

老年人群中普遍存在骨质疏松，影像表现为骨松质骨小梁较细、断裂，骨皮质多孔、变薄，骨韧性减低，脆性增高，易产生椎体压缩性骨折，是医学影像日常工作中常见的骨折类型，临床常表现为腰背痛[1]。骨质疏松性椎骨体压缩骨折患者可采取保守方法治疗，主要包括药物止痛，卧床休息，给患者生产生活带来诸多不便，并且很多患者预后较差，常表现为骨折愈合不良，较慢，脊柱畸形，造成病人生理心理负担[2]。针对此类人群特点临床常用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗，可显著缓解疼痛提高患者生活质量且创伤较小、见效快，临床研究显示，患者行PVP 或PKP 术后，患椎与骨水泥融合后使椎体内部应力上升，脊柱后凸畸形无法充分矫正，使前柱的负荷增加，邻近椎体的受力强度增大，进而易导致椎骨体再发压缩骨折[3-4]。另外，有研究认为，骨质疏松性椎骨体压缩骨折PVP 或PKP 术后椎骨体再发骨折，与患者年龄，性别，椎骨体骨质密度等关系较密切[5]。分析术后能引起椎骨体再发骨折的相关危险因素和术后影像学表现，可供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2022 年3 月在单县中心医院脊柱外科就诊的176 例椎体压缩性骨折患者，将176 例患者分为骨折组36 例与非骨折组140 例。

纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）签署PVP 或PKP 知情同意书；（3）首次椎体骨折患者；（4）无病理性骨折；（5）有完善的术前、后影像检查结果，包括椎体正侧位X 线片、CT 片及磁共振检查结果；（6）有完整的临床资料。排除标准：（1）手术椎体2 个或多个；（2）各种外伤所致椎体骨折；（3）原发或转移恶性肿瘤所致椎体骨折、继发性骨质疏松、代谢性骨疾病或明显先天性脊柱畸形患者；（4）骨密度资料不完整；（5）凝血功能、肝肾功能严重异常；（6）伴发其他疾病者；（7）随访资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 术前完善影像学检查，包括脊椎正侧位X 线片，骨折椎体部位CT 及MRI 检查。根据脊柱X 线片分析骨折节段、骨折压缩率、椎体内骨水泥分布情况、骨水泥注入量、骨水泥外渗情况、术前原椎体后凸Cobb 角、骨折椎体后凸Cobb 角纠正角度、术后骨折椎体后凸Cobb 角。在CT 及MRI 片上记录椎体骨折的数目，观察术前术后椎体立体变化情况。术后影像学检查均在手术后三天内完成。

1.2.2 手术治疗方法 根据病人意愿选择PVP 或PKP 治疗，病人俯卧于手术台，腹部悬空，局部麻醉，使用C 型臂X 线机观察患椎，确认其椎弓根外侧位置，做体表标记，以此为穿刺点经皮穿刺，穿刺针沿椎弓根或者椎弓根外侧行进，针尖端刺入距椎体前缘12 mm 左右，撤出针芯，在C 型臂X 线机监测下注射造影剂，用球囊扩张患椎体后取出球囊，向患椎体注射骨水泥，力求骨水泥分布均匀，防止渗漏到椎间盘，每个椎体5 mL左右。术后予以止痛、腰围保护、功能锻炼、抗骨质疏松等处理。

1.2.3 研究方法 整理病人影像学检查资料，每6个月定期随访1次，根据术后情况，记录病人性别、年龄、体质量指数、手术方式、骨水泥注入量、骨水泥外渗情况、骨折节段、骨折压缩率、多节椎体病变例数、术前骨密度T 值、术前原椎体后凸Cobb 角、术后Cobb 角、是否产生椎体裂隙征、椎体高度恢复率、骨水泥椎间盘渗漏、是否进行抗骨质疏松治疗及抗骨质疏松治疗依从性、激素用药史、中医中药治疗情况等资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用多元逐步Logistic 回归分析法进行多因素结果分析；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可，＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后结果

176 例病人手术成功后疼痛减轻显著。无出血、感染、气胸等其他并发症，随访12 ～18 个月，平均（13.17±3.28）个月。期间新发椎体压缩性骨折36 例，发生率为20.45%，其中相邻椎体骨折20 例（55.56%）。

2.2 骨水泥渗漏及再发骨折影像诊断

临床综合诊断发现，176 例患者中发现30 个椎体35 个部位发生骨水泥渗漏，其中椎旁静脉渗漏20 个，椎管渗漏3 个，椎间孔渗漏 2 个，椎旁软组织渗漏 10 个。DR 发现23 个部位发生骨水泥渗漏，MRI 发现28 个部位发生骨水泥渗漏。

临床综合诊断176 例患者中，36 例患者出现再发骨折，以临床综合诊断为标准，MRI 诊断椎体成形术后椎体再骨折准确率、灵敏度、特异度均高于DR检查，误诊率、漏诊率均低于DR检查，同临床综合诊断进行一致性分析，一致性良好（Kappa值=0.879），见表1、表2，图1。

图1 椎体成形术前及术后影像图

表1 椎体成形术后椎体再骨折的诊断情况对比 单位：例

表2 DR、MRI 对椎体成形术后椎体再骨折的诊断效能对比

2.3 再发骨折单因素分析

骨折组年龄（75.6±15.2） 岁， 男10 例、 女26 例，非骨折组140 例，男50 例、女90 例，年龄（63.6±13.2）岁，骨折组女性较多，年龄组间差异有统计学意义（P＜0.05）。再发骨折组术前骨密度T 值为（-3.9±0.86）、非再发骨折组术前骨密度T 值为：（-2.9±0.52），差异有统计学意义（P＜0.05）。系统规范抗骨质疏松治疗及中医中药治疗例数组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 再发骨折单因素分析

2.4 再发骨折多因素Logistic 回归分析

变量筛选方法，采用条件参数估计似然比检验（向前：条件）。单因素分析结果展示年龄、骨密度、Cobb 角纠正角度、长期使用糖皮质激素、术后规范服用钙剂、术后规范中药治疗组间有区别。组间差异有统计学意义的变量全部纳入多因素Logistic 回归分析。统计结果显示：高龄、术后规范服用钙剂、术后规范中药治疗、长期使用糖皮质激素、骨折椎体后凸Cobb 角纠正不当、骨质密度低均是骨质疏松性椎体压缩骨折病人再发骨折的独立危险因素，见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析再发骨折危险因素

3 讨论

由于椎体组织内的钙流失，骨质密度和强度下降，导致椎体压缩骨折成为老年人群常见的一种骨折现象。保守治疗方法包括支具支撑、卧床、药物止痛等，需要较长护理时间且效果不佳，病人生活质量差[6]。PVP 或PKP 手术创伤小，可以使椎体强度增加，病人身体恢复时间明显较常规手术短，很快会缓解疼痛，同时可减轻患者家庭负担。然而，如果患者骨质疏松症状不能缓解，一些患者在手术后可能会出现再发椎体骨折，PVP 或PKP 的这种并发症常对病人构成比较大的危害[7]。大多数再次发生压缩性椎体骨折是在术后一年内，再次发生率较高，必须引起重视。对脊椎压缩性骨折的骨质疏松症患者术后再发骨折影响因素进行分析和总结，有助于临床大夫采取有效的干预方法，降低术后复发的概率，对帮助病人减少病痛有很大帮助。

本研究中176 例手术患者，术后再骨折发生率是20.45%，与付解辉等[8]研究发现PVP 术后再骨折发生率26.6%以及张凯等[9]PVP 手术患者术后再骨折发生率24.07%接近，表明目前PVP 手术患者术后仍存在较高的再骨折风险。通过多因素Logistic 回归显示，高龄、PVP或PKP 术后、骨折椎体后凸Cobb 角纠正不当、骨质密度偏低是术后再骨折的危险因素。

为降低PVP 或PKP 术后再骨折发生率以及观察并发症发生情况，应加强对术后患者的随访，发现问题及时干预。一直以来，CT 被认为是最佳的影像学手段，一方面可以明确是否有骨水泥渗漏及渗漏位置，另一方面可以清晰显示细微骨折线[10-11]。此次研究中发现，MRI 诊断椎体成形术后椎体再骨折准确率、灵敏度、特异度均高于DR 检查，误诊率、漏诊率均低于DR 检查，同临床综合诊断进行一致性分析，一致性良好（Kappa值=0.879）。分析新发骨折伴出血或水肿时，MRI 呈长T1长T2信号，同陈旧性骨折的长T1短T2信号差异大，较易区分，同时结合脂肪抑制技术，使其具有独特的诊断优势。

综上所述，骨质疏松性椎体压缩骨折经PVP 或PKP术后有可能产生再发骨折，引发因素很多，可从多方面干预以减少椎体再发骨折的产生；DR 应作为术后影像学评价必要的检查方法，MRI 可以作为重要补充方法。