64排128层螺旋CT冠状动脉血管造影在筛查冠心病中的临床应用价值

王经纬　朱礼园

【摘要】 目的 分析64排128层螺旋CT冠状动脉血管造影（CT angiography，CTA）在筛查冠心病中的应用价值。方法 回顾性分析高安市人民医院2018年9月—2022年2月收治的58例疑似冠心病患者临床资料，所有患者接受64排128层螺旋CT冠状动脉血管造影、超声心动图、冠状动脉造影术检查。以冠状动脉造影术检查作为诊断金标准，比较2种检查方法对冠心病诊断的灵敏度、特异度和准确率，并对比不同检查方法检测冠状动脉狭窄程度与不同类型斑块检出率。结果 58例疑似冠心病患者中，金标准确诊阳性39例，阴性19例。CTA诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率分别为94.87%、94.74%、97.37%、90.00%、94.83%，均高于超声心动图检查的79.49%、68.42%、83.78%、61.90%、75.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。CTA与超声心动图、冠状动脉造影检测冠状动脉狭窄程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CTA对钙化斑块检出率高于冠状动脉造影、超声心动图，差异有统计学意义（P＜0.05）；CTA与冠状动脉造影、超声心动图对非钙化斑块、混合斑块的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在冠心病筛查中，采用螺旋CT冠状动脉CTA可以提高疾病诊断灵敏度、特异度、准确率，为判断冠状动脉狭窄和斑块性质提供了可靠的依据。

【关键词】 螺旋CT；冠状动脉CTA；冠心病

文章编号：1672-1721（2024）02-0119-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R445.1

冠心病是冠状动脉血管狭窄或堵塞造成心肌缺血、缺氧性坏死的心脏病，主要症状为胸痛、胸闷、心律失常等，如不及时治疗，可引起心力衰竭、心肌梗死等疾病，进而提高病死率[1]。据相关研究调查数据统计，中国冠心病患者死亡率为8.0%左右，近年来冠心病患病率呈不断上升趋势且患者呈年轻化发展趋势。冠心病逐渐成为威胁人们健康的重要疾病之一。早发现、早诊断、早治疗对控制该疾病具有重要意义。存在胸闷、气短、心慌等症状或高血脂、高血糖、高血压等基础疾病人群都需要进行冠心病筛查，可及时发现无症状或发病前期的冠心病患者，为提前干预治疗提供依据，降低冠心病患者急性猝死发生率[2-3]。

目前，临床诊断冠心病以超声、CT等影像技术为主。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但创伤性较大，具有应用局限性。超声心动图检查通过观察心室壁活动状况与形态结果判断心肌缺血性改变，可及时发现左心室功能受损情况，为冠心病早期诊断提供参考。CTA可以观察冠状动脉狭窄、闭塞情况，为冠心病诊断提供可靠依据[4]。鉴于此，本研究对比CTA与超声心动图在冠心病筛查中的诊断效能，分析CTA诊断冠心病的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析高安市人民医院2018年9月—2022年2月收治的58例疑似冠心病患者的临床资料，其中男性32例，女性26例；年龄47～72岁，平均年龄（59.22±7.89）岁；高血压14例，高血糖16例，高血脂13例，“三高”（高血压、高血糖、高血脂）15例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：影像学检查资料齐全；具有胸闷、胸痛等症状；遵医行为良好；心电图ST-T改变。

排除标准：合并恶性肿瘤；智力障碍或伴阿尔茨海默病；凝血功能障碍；存在冠状动脉造影禁忌证指征。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查

采用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司生产，型号Vivid）对所有患者进行检查，指导患者取左侧卧位，掀起上衣，暴露胸前，探头频率2.5～3.5 MHz，置于胸骨左缘，自胸骨旁左室长轴开始扫描，逐次扫描左室乳头肌短轴、左室心尖短轴、心尖四腔等切面，检测患者的心脏结构。同时采用室壁运动积分法对患者进行综合评价，运动增强为0分，运动正常为1分，运动减弱为

2分，无运动为3分，矛盾运动为4分，室壁瘤为5分。通过比较各节段得分之和与节段数，可获得室壁运动指数（wall motion score index，WMSI）。左心室各节段收缩运动正常者，指数为1；左心室收缩功能异常者，指数＞1；左心室收缩功能明显异常，指数＞2。指数越大，表示左心室功能受损程度越高。冠心病标准：形态结构出现室壁变薄、回声增强，向外膨凸；活动状况出现收缩期室壁搏动减低、消失，室壁矛盾运动。经血管内超声评价冠状动脉斑块，＞80%，低回声区，亮度低于外膜，即非钙化斑块；负性声影强回声，占管腔周径＞90°，即钙化斑块；脂质与钙化共存，即混合斑块。

1.2.2 CTA检查

采用Geoptima660，64排128层螺旋CT对所有患者进行检查。检查前，评估患者注射部位血管情况，要求患者检查前24 h内不得服用影响心率的饮料，例如咖啡、酒精等；检查前4 h禁食，禁止剧烈运动，适当饮水。指导患者放松，确保心率≤70次/min，引导患者进行屏气训练3～4次，时长≥25 s。心率≤70次/min后，告知患者脱去影响检查的衣物和金属饰品，取仰卧位，双手上举，体轴中心线于左侧微偏，将腋前线作为水平定位线。设置层厚5 mm，电流100～210 mA·s，电压120 kV，螺距0.2，层距5 mm。采用高压注射器注射威视派克80 mL，经患者肘静脉注射，速率5 mL/s，开始扫描。启动自动对比剂跟踪技术，从气管隆突下1 cm扫描，直至膈下20 mm，触发层面为升主动脉，触发兴奋区为降主动脉腔，选择智能触发跟踪扫描，扫描时间6.0～7.0 s。获取图像后，选择最大密度投影多平面重建，以获得高清图像。根据标准算法、平滑情况重建横断面图像，根据患者心率情况自动重建最佳收缩期与舒张期时相的图像。通过处理站建立三维图像，有选择性地采用最大密度投影、曲面重建、容积再现等成像技术进行处理。观察冠状动脉数目、走向和形态，观察有无扩张、狭窄及狭窄程度，观察心肌、心腔异常情况。

冠状动脉斑块判断标准：（1）钙化斑块，CT值＞120 HU；（2）非钙化斑块，斑块CT值50～120 HU；（3）混合斑块，包含各种成分。

冠状动脉狭窄程度判断标准：狭窄近端管腔狭窄程度0%，即无狭窄；狭窄近端管腔狭窄程度＜50%即轻度狭窄；狭窄程度50%～75%，即中度狭窄；狭窄程度＞75%，即重度狭窄；狭窄程度100%，即闭塞。狭窄近端管腔狭窄程度=（正常血管直径-狭窄处直径）/正常血管直径×100%。

冠心病诊断标准：管腔狭窄程度50%及以上为阳性，＜50%为阴性。

1.2.3 冠状动脉造影

局麻后，穿刺进入血管，在导管或导丝指引下深入主动脉，到达冠状窦两侧窦口后进行造影，观察左前降支、左回旋支和右冠状动脉狭窄情况。

冠心病诊断标准：至少1支主动脉或其分支内径狭窄≥50%，即为阳性；冠状动脉或其分支狭窄＜50%，即为阴性，表示患者无冠心病。

所有图像由2名高年资专科医师单独阅片，并评估超声心动图、CTA检查冠心病的诊断价值，给出统一结论。

1.3 观察指标

以冠状动脉造影术检查作为诊断金标准，比较2种检查方法对冠心病诊断灵敏度、特异度和准确率，对比CTA、超声心动图和冠状动脉造影检查方法检测冠状动脉狭窄程度和不同类型斑块检出率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析研究数据，计数资料以百分比表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

58例疑似冠心病患者中，金标准确诊阳性39例，阴性19例。超声检查确诊阳性37例，阴性21例；CTA检查确诊阳性38例，阴性20例，见表1。

2.2 2种检查方法诊断结果比较

CTA诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率高于超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 不同检查方法检测冠状动脉狭窄程度、斑块检出率比较

CTA与超声心动图、冠状动脉造影检测冠状动脉狭窄程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CTA钙化斑块检出率高于冠状动脉造影、超声心动图，差异均有统计学意义（P＜0.05）；CTA与冠状动脉造影、超声心动图对非钙化斑块、混合斑块的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

冠心病是心血管内科常见疾病之一，因冠状动脉斑块形成，导致血管粥样硬化，造成冠状动脉狭窄或闭塞，进而影响冠状动脉血流循环，降低心肌血流速度，使心肌轻度缺血、缺氧，患者可能无症状或存在胸闷、胸痛等症状。冠心病无症状心肌缺血发生率高达68%左右，容易引起心功能不全，预后差，严重影响患者的生活质量[5]。因此，冠心病早期筛查对提高患者的生存质量具有重要意义。

目前，冠心病诊断技术种类繁多，分为有创与无创，有创性诊断技术包括冠状动脉造影、血管内超声造影等，无创性诊断技术包括超声心动图检查、磁共振、多层螺旋CT。超声心动图检查费用低廉、操作便捷、无放射损伤，已被临床应用于心功能与心脏运动情况评估中，可观察心室壁活动状况与形态结构，判断心肌缺血性改变，还能评估整体性功能与瓣膜功能。阶段性室壁运动异常是人体心肌缺血的主要病变特征，也是冠心病超声心动图诊断的基础。超声心动图检查通过观察心室壁运动状况与形态结构可间接提示冠状动脉狭窄和阻塞的大致位置[6]。螺旋CT技术空间分辨率高，扫描速度快，图像后处理功能强，被广泛应用于心脑血管疾病诊断中。CTA是利用三维重建技术实现多切面、多角度图像重组的一种非创伤性血管成像技术，具有操作简便、无创的特点，可以清晰显示冠状动脉管腔，准确观察到冠状动脉的形态、数目和走向。该检查方法还能观察到冠状动脉有无扩张、狭窄，为鼻塞心血管病变提供重要诊断依据，尽早发现血管病变，在一定程度上可以替代常规的有创血管造影[7]。

为提高冠心病诊断准确率，本研究对比超声心动图检查和CTA检查在冠心病筛查中的诊断效能。研究结果显示，CTA诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率均高于超声心动图，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示CTA诊断效能高于超声心动图检查，显著提升冠心病诊断准确率，与王力等[8]研究结果一致。究其原因，冠状动脉分为三大分支，每一支冠状动脉负责供应心肌某个部位的血流，若冠状动脉狭窄，就会导致某个阶段的心肌功能异常，减弱收缩功能。超声心动图诊断的原理是根据心肌功能异常情况评估冠心病，不仅能测量室壁运动搏动幅度、室壁收缩期增厚率，还能反映室壁运动的协调性。当缺血或梗塞室壁阶段出现运动异常时，正常供血阶段室壁也会出现代偿性室壁运动增强。超声心动图诊断利用脉冲超声波透过心脏组织的原理，记录活动-时间关系曲线，显示心脏及血管结构结构、功能状况，从而为判断冠心病提供可靠依据。因超声近场关系，心肌小范围的前间壁、游离壁近心间部及右室壁运动异常容易被漏诊。超声心动图误诊6例主要原因为受检患者可能出现侧支循环代偿，改变心肌血液灌流，导致心肌收缩力降低，影响心脏室壁运动，而并非冠状动脉血管狭窄引起心脏室壁运动异常[9]。冠状动脉斑块形成是冠脉狭窄、闭塞的诱因，尤其不稳定斑块，极易出现破裂而引起冠状动脉阻塞，增加急性冠状动脉缺血，造成心肌缺血坏死。CTA通过CT值对冠状动脉斑块性质做出判断，可以评估患者冠状动脉狭窄和闭塞风险，间接提示心肌缺血情况。CTA还具有增加血管三维重建数据的功能，提高空间和图像分辨率、图像信噪比，血管显示清晰度高，能清晰观察到血管狭窄或闭塞情况。患者在检查过程中出现心率不稳定情况，会影响CTA检查准确度。检查过程中为了清晰显示细小分支，定位层厚选择相对薄的，控制重建间距，将层厚保持50%内，若层厚超过50%，重叠重建后会出现伪影，降低图像平滑度，影响诊断准确率。

本研究结果显示，CTA与超声心动图、冠状动脉造影检测冠状动脉狭窄程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CTA对钙化斑块检出率高于冠状动脉造影、超声心动图（P＜0.05）；CTA与冠状动脉造影、超声心动图对非钙化斑块、混合斑块的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示CTA可准确反映斑块状态与冠状动脉狭窄程度及狭窄风险。究其原因，冠状动脉内坏死组织性质改变，与血管内皮细胞释放的磷酸盐、钙结合，产生磷酸钙，进而形成血管内斑块。斑块附着于冠状动脉血管壁，其中钙化斑块在冠状动脉血管中稳定性较高，不易引起急性冠状动脉闭塞；非钙化斑块与混合斑块成分复杂，在冠状动脉中稳定性较低，会随着血流进入其他血管，进而导致破裂引起冠状动脉狭窄和闭塞。CTA清晰显示冠状动脉各分支情况，可测量冠状动脉管腔直径和量化斑块钙化程度，为临床准确评估冠状动脉狭窄程度提供可靠依据。钙化斑块在血管内较稳定，不易堵塞冠状动脉管腔，冠状动脉血管狭窄程度轻微，故冠状动脉造影对钙化斑块检测敏感性较低，但管腔内钙化斑块形成也可能因破裂而引起冠状动脉狭窄，在一定程度上反映了冠状动脉狭窄的概率。采用CTA检查可以通过CT值变化情况判断斑块性质，预估患者冠状动脉狭窄风险[10]。

综上所述，在冠心病筛查中，采用64排128层螺旋CT冠状动脉CTA可以准确检出冠心病患者，提高诊断准确率，还能评估患者冠状动脉斑块钙化程度与冠状动脉狭窄程度，可作为筛查冠心病的首要选择。

参考文献

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（编辑：张兴亚）

作者简介：王经纬，男，本科，主治医师。