内镜通道下手术与钻孔引流治疗脑室出血的疗效比较

曾波

【摘要】 目的 分析对比内镜通道下手术与钻孔引流治疗脑室出血的疗效。方法 选取2019年1月—2021年12月在丰城市人民医院接受治疗的60例脑室出血患者作为研究对象，根据掷硬币法将患者随机分为对照组（采用钻孔引流治疗）和观察组（采用内镜通道下手术治疗），各30例。比较分析2组围术期指标、炎症因子水平变化情况、疗效、并发症发生情况、术后生活自理能力。结果 与对照组相比，观察组的术后水肿持续时间、引流管留置时间较短，血肿清除率较高，术后Barthel指数（barthel，BI）评分较高（P＜0.05）；术后3 d，观察组的白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factors-α，TNF-α）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平均明显低于对照组（P＜0.05）；观察组的治疗总有效率为90.00%，较对照组的66.67%高（P＜0.05）；观察组并发症总发生率3.33%明显低于对照组的20.00%（P＜0.05）。结论 在治疗脑室出血过程中，采用内镜通道下手术治疗的效果较钻孔引流更显著，能够在一定程度上减轻患者的炎症反应，改善围术期指标，促进生活自理能力恢复，减少相关并发症的发生。

【关键词】 内镜通道下手术；钻孔引流；脑室出血

文章编号：1672-1721（2024）02-0037-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R651.1+1

脑室出血主要分为原发性出血和继发性出血2种，前者主要由高血压等导致脑室内部出血，后者主要为血管畸形等导致丘脑出血、破入脑室引起的出血，两者均可导致脑室系统积血，使患者出现颅内压增高、头晕、头痛等症状[1]。钻孔引流手术是治疗脑室出血患者常用的一种方案，将导管置入血肿腔，能够起到引流血肿的效果[2]。有学者提出[3]，钻孔引流仍存在一定的弊端，比如不可直视、血肿清除率低等。随着神经内镜技术的不断发展和延伸，在内镜辅助下进行手术逐渐被用于临床中。内镜通道下手术具有视野清晰、操作便捷、术后恢复快等特点，对脑室出血患者的治疗具有较大的帮助[4]。鉴于此，本研究比较分析内镜通道下手术与钻孔引流治疗脑室出血的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年12月在丰城市人民医院接受治疗的60例脑室出血患者作为研究对象，根据掷硬币法将患者随机分为对照组和观察组，各30例。对照组男性19例，女性11例；年龄25～68岁，平均年龄（46.59±4.37）岁；发病至手术治疗时间2～9 h，平均（5.68±1.02）h。观察组男性18例，女性12例；年龄24～69岁，平均年龄（46.75±4.22）岁；发病至手术治疗时间2～10 h，平均（5.82±1.07）h。2组年龄、性别等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：参照《中国脑出血诊治指南（2014）》[5]经头颅CT检查证实脑室出血，并且具备手术指征；患者及其家属均签署知情同意书；发病48 h内完成手术；入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）＜12分；临床资料完整。

排除标准：合并脑干出血者；伴重要脏器衰竭者；合并脑疝形成者；存在凝血功能障碍者；因自身因素中途退出或脱落随访者。

1.2 方法

对照组采用钻孔引流手术治疗。指导患者取仰卧位，在CT下选择血肿最大层面为穿刺平面，选择穿刺点后进行定位、标记；常规铺巾消毒，行头皮及皮下局部麻醉，电钻钻一骨孔，电凝并切开硬膜（切口长约3 cm），使用牵开器将切口牵开；电凝穿刺脑皮层，将带有通条的引流管向血肿腔方向进行穿刺，深达血肿中心后拔出通条，使用5 mL注射器缓慢抽吸血肿，抽出暗红色血液，注意抽吸量控制在出血量的30%左右；在引流管与骨孔周围填塞明胶海绵，确定无明显出血后，固定引流管，保持引流管刻度与骨孔的位置相对，缝合头皮，手术结束。

观察组采用内镜通道下手术治疗。协助患者保持仰卧位，且头部稍高于胸部，约后仰15°，全麻插管下手术，常规强力碘消毒，铺无菌巾；根据脑室系统出血最大的CT层面，平行于矢状面向血肿较大一侧旁开3.5 cm，于冠状缝前做约4 cm直切口，切开头皮各层；使用牵开器牵开切口，在距血肿中心最近的颅骨内板钻孔（直径1.0 cm），使用铣刀铣下约3 cm骨瓣，十字形切开硬膜，适当分离局部皮层脑组织；取骨窗中心为穿刺点，将穿刺套管沿着CT提示血肿方向进行穿刺，进入血肿后拔除导向棒内芯，沿导向棒置入外鞘，拔除导向棒，留置外套管，将外套管作为内镜通道，于内镜辅助下使用吸引管、碎吸器彻底清除脑内血肿，血肿腔壁覆盖止血纱，留置血肿腔外引流管，还纳固定骨瓣，分层缝合头皮，包扎，术毕。

1.3 观察指标

对比分析2组围术期指标、炎症因子水平变化情况、疗效、并发症发生情况、术后生活自理能力。（1）围术期指标。记录并对比2组术前血肿量、术后水肿持续时间、血肿清除率、引流管留置时间。血肿量=血肿最大层面最大横径×血肿最大层面上与血肿最大层面最大横径相垂直的直径×CT扫描血肿层面厚度×π/6。血肿清除率=（术前血肿量－术后血肿量）/术前血肿量×100%。（2）炎症因子。分别于术前、术后3 d抽取2组患者空腹外周静脉血3 mL，经过离心处理后放置于-20 ℃环境中待检测，以酶联免疫吸附法测定2组IL-6、TNF-α、CRP水平。（3）疗效判定。于出院前结合美国国立卫生院脑卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[6]与格拉斯哥预后评分（glasgow，GOS）综合评估。NIHSS评分减分率超过85%且GOS评分达到5级为基本痊愈，NIHSS评分减分率60%～85%且GOS评分达到5级为显著进步，NIHSS评分减分率40%～59%且GOS评分4级为进步，NIHSS评分减分率20%～39%且GOS评分3级为无变化，NIHSS评分减分率不足20%且GOS评分2级为恶化。治疗总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。（4）记录2组术后是否出现肺部感染、颅内感染等并发症。（5）生活自理能力。对2组患者随访3个月，采用Barthel指数（BI）评估其术后生活自理能力，主要包括行走、进食、穿衣、如厕等10个评估维度，各维度总分均100分，得分越高说明患者生活自理能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

2组术前血肿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组术后水肿持续时间、引流管留置时间更短，血肿清除率更高（P＜0.05），见表1。

2.2 2组炎症因子水平比较

2组术前IL-6、CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d较术前各项指标水平均有下降，且观察组较对照组显著更低（P＜0.05），见表2。

2.3 2组疗效比较

观察组与对照组相比，治疗总有效率显著更高（P＜0.05），见表3。

2.4 2组并发症发生情况比较

与对照组相比，观察组并发症总发生率显著较低（P＜0.05），见表4。

2.5 2组生活自理能力比较

术后随访3个月，观察组与对照组的BI评分分别为（71.26±4.38）分、（58.49±3.62）分，观察组显著更高（t值=12.309，P值＜0.001）。

3 讨论

脑室出血属于大范围脑出血中的一种，被认为是一个动态的过程，由初步的出血可发展至血肿形成并扩张，导致脑组织周围水肿扩大。血肿形成后会出现占位效应，对患者的脑组织造成不同程度的损伤，还会导致血肿周围组织缺血，引发继发性脑损伤。需尽早查明病因，积极采取相关治疗措施[7]。手术是脑室出血的主要治疗手段，通过手术可清除患者的脑部血肿及脑室出血后产生的有害物质，对患者恢复有一定的帮助，但临床对于手术方式的选择仍存在诸多争议。

随着微创理念的传播发展与神经内镜技术的广泛应用，内镜通道下手术可通过放置内镜，利用内镜的显微外科技术将血肿缓慢清除，使血肿体积在短时间内减小，达到控制疾病进展的目的[8]。本次研究结果显示，观察组引流管留置、术后水肿持续时间短于对照组，血肿清除率、术后BI评分高于对照组（P＜0.05），说明对脑室出血患者采用内镜通道下手术相比起钻孔引流术对血肿的清除更为彻底，更有助于促进患者术后身体康复，增强患者的生活自理能力。分析原因，钻孔引流术能够清除脑室内积血但无法处理原发出血病灶，手术过程中需要经过较多重要神经阻滞，相对来说创伤较大。行内镜通道下手术，在处理血肿时，操作始终在血肿腔中间进行，只需单独开一个小骨孔，可有效预防新鲜出血，减少对脑组织的挤压，并且出血量较少，可缩短止血时间，易于术后恢复[9]。通过内镜通道下手术清除血肿，不受血肿腔内位置与血肿质地的影响，术后不需要经过引流管多次注射尿激酶溶解引流血肿，可缩短患者的术后引流管留置时间，有助于患者尽早下床活动，回归正常生活[10]。

本次研究结果显示，观察组术后3 d的各项炎症因子水平均低于对照组（P＜0.05），在内镜下处理血肿，可充分发挥直视下操作的优点，入路重要神经及血管较少，对皮层的破坏较小，可减轻对患者大脑的损害，减轻其手术应激反应，对炎症反应的消退较为有利[11]。通过内镜通道下手术清除血肿后，可减小血肿对正常脑组织的压迫力，改善局部血液循环，抑制炎症因子分泌。本次研究中，与对照组相比，观察组的治疗总有效率较高，并发症总发生率较对照组低（P＜0.05），可见予以脑室出血患者内镜通道下手术治疗可提高疗效及治疗安全性。内镜通道下手术对血肿的清除较及时，可快速解除患者血肿压迫，术后继发性脑水肿较轻，对患者神经功能的恢复非常重要，可促进患者排痰功能的恢复，术后几乎不会发生肺部感染[12]。加上该术式术中运用的内镜具有0°、30°等不同视角，在手术过程中有利于全方位观察血肿和正常脑组织，避免发生钻孔引流术死角血肿清除不充分的情况，可以防止术后颅内再出血，进一步改善患者预后。

综上所述，相较于钻孔引流治疗，将内镜通道下手术作为脑室出血患者的治疗方案，能够获得更好的疗效，有助于患者炎症反应的消退，提高其血肿清除率，缩短恢复时间，降低并发症发生率，提高日常生活能力。

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（编辑：肖宇琦）

作者简介：曾 波，男，本科，副主任医师。