非复杂性急性阑尾炎手术缺陷及保守策略

王冬　王凌峰　樊宗济

【摘要】 急性阑尾炎是常见的急腹症，目前临床主要治疗方式为手术切除病变的阑尾。但对于非复杂性急性阑尾炎行手术治疗目前存在不足，如手术并发症、阴性切除、医疗资源的浪费等。随着抗生素、内镜及中药的发展，保守治疗在非复杂性急性阑尾炎治疗中得到广泛的应用，具有创伤小、复发率低、恢复快、并发症及费用少等优势，有利于患者恢复的同时节省一部分医保支出，可作为一线替代治疗。对非复杂性急性阑尾炎手术存在的不足及保守治疗的治疗前评估、方法、安全性及优势进行综述。

【关键词】 非复杂性急性阑尾炎；保守治疗；抗生素；内镜逆行性阑尾炎治疗术

文章编号：1672-1721（2024）02-0034-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R656.8

急性阑尾炎（acute appendicitis，AA）是常见急腹症，青年男性多见[1]。临床上为了更好地指导治疗，常把AA分为复杂性急性阑尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）和非复杂性急性阑尾炎（非CAA）。CAA主要是指阑尾存在粪石嵌顿、穿孔、坏疽、脓肿情况，非CAA为无这些情况的AA，主要是单纯性阑尾炎或早期化脓性阑尾炎，目前对于非CAA是否需要行急诊手术存在争议。由于患者机体差异，非CAA的临床表现有时不典型，存在一定的误诊率及手术阴性切除率，阑尾切除手术存在并发症，术后可对人体造成一定影响，还会浪费医疗资源[2]。非CAA的保守治疗具有创伤小、复发率低、恢复快、并发症及费用少等优势，已得到广泛的应用。本文对非CAA手术存在的不足及保守治疗的治疗前评估、方法、安全性及优势进行综述，以供临床医师参考。

1 非CAA手术治疗存在的不足

1.1 术后并发症

阑尾切除术无论是开腹还是腹腔镜手术，都存在并发症发生的可能。腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，除了增加穿刺与气腹以外，并发症也基本相同，主要包括切口感染、腹腔感染、小肠粘连梗阻、切口疝、残端炎，除了手术本身并发症外，还有可能出现肺炎、心脑血管意外、尿路感染等。有关患者阑尾术后死亡原因的研究表示，心肌梗死是非穿孔性AA患者术后死亡的主要原因，而穿孔性AA患者多死于手术后感染性并发症[3]。

1.2 阑尾阴性切除

过分强调手术治疗可能造成阑尾阴性切除，有关研究表示，阑尾阴性切除率为8%～15%。虽然CT广泛应用于AA患者术前检查，但阑尾阴性切除的概率并没有明显降低，特别是疑似AA和非CAA患者，而且阑尾阴性切除可能会增加患者术后病死率[4]。

1.3 不必要的医疗资源浪费

早在1997年的美国，阑尾炎患者住院治疗费用就已经达到30亿美元/年[5]。我国某三甲医院2016—2018年AA患者住院费用研究分析显示，影响AA患者住院费用的独立因素为是否手术、住院时间、年龄及是否伴有并发症/合并症，而是否手术影响程度最大[6]。非CAA手术治疗不仅存在阴性切除，也会因手术带来并发症发生风险，从而造成不必要的医疗资源浪费。

1.4 阑尾对人体的重要性

近年来相关研究表明，阑尾的存在对于机体免疫系统及维持肠道菌群平衡具有重要意义[7-8]。此外，阑尾特殊的“地理位置”能够提供肠道抗感染的机械屏障[5]。阑尾的黏膜固有层含有sIgA，而sIgA具有清除肠道病原微生物和调节肠道共生微生物组成的功能，对腹泻患者的康复具有至关重要的作用[9]。

1.5 阑尾切除术后相关性疾病

阑尾切除术后5年内可能会增加患者患胆结石的风险，20岁之前行阑尾切除术是发生急性心肌梗死的独立危险因素，女性患者在阑尾切除术后可能会增加乳腺癌、妇科恶性肿瘤、类风湿关节炎、红斑狼疮等疾病的发生风险。此外，阑尾切除术还与结直肠癌、炎症性肠病、艰难梭菌感染、糖尿病、慢性肾病的恶化及帕金森病等疾病发展有关[10-11]。

2 非CAA保守治疗策略

2.1 治疗前评估

术前辨别CAA和非CAA是给予保守治疗的前提条件，需要结合患者病史、体征、血常规及影像学检查结果综合评估，目前临床根据改良的Alvarado评分系统联合术前影像学检查能很好地评估疑似AA患者的手术时机，以降低延误诊治及阴性切除发生率[12-13]。在Macco团队的一份多中心研究报告中，结合678例病理诊断AA患者的术前病史、体征、血常规及彩超进行术前综合评估，以此区分CAA组和非CAA组，非CAA组患者占术后病理非CAA患者总数的50.7%，其中非CAA组中仅有6.2%患者术后病理提示CAA[14]。目前临床缺少术前CT结合患者多方面因素的多中心研究，但相信CT相对彩超独有的优势能更好地提高CAA与非CAA的鉴别能力[15]。

治疗前需排除易复发的相关因素，以降低非CAA保守治疗的复发率。2014年一项单中心回顾性研究显示（平均回访时间23个月），阑尾炎的复发率为10.2%，阑尾粪石是阑尾炎复发的独立危险因素[16]。除了粪石，李世宽等[17]的研究认为淋巴滤泡增生、阑尾细长、糖尿病可能也是阑尾炎复发的独立危险因素，淋巴滤泡增生和迂曲的阑尾会诱发其管腔堵塞，从而导致阑尾炎发生，而糖尿病患者免疫功能相对较差，在高糖环境下，中性粒细胞的吞噬和杀菌功能受影响，导致AA非手术治疗复发率较高，如果避免这些复发因素，可能会降低保守治疗后的复发风险，特别是短期内复发的风险。

此外，对于免疫有缺陷的非CAA患者适合保守治疗，如艾滋病及化疗导致粒细胞减少的非CAA患者。患有艾滋病的非CAA患者行手术治疗后并发症发生率高，对于CD4+T细胞无明显降低且考虑为非CAA者保守治疗疗效优于手术者[18]；对于因化疗导致粒细胞减少的非CAA患者，因术后感染风险大，且术后感染治疗效果差，建议延迟手术，采用非手术治疗[19]。但对于孕妇、儿童（＜18岁）、老年人（＞60岁）及临床表现有败血症、休克、腹膜炎的AA患者，不建议保守治疗[20-21]。

2.2 保守治疗方法

抗感染治疗：AA属于感染性外科疾病，大肠埃希菌、屎肠球菌、脆弱拟杆菌是主要的致病菌，也是AA患者术后切口和腹腔残余感染的主要致病菌。选用的抗生素应覆盖上述菌谱，对于选择抗感染治疗的患者通常使用二、三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物，或使用哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉维酸，如对以上药物过敏，可选用厄他培南。抗生素主要予以静脉滴注为主，静脉用药时间至少2 d，根据患者查体、体温、辅助检查结果，视情况可改为口服抗生素5～7 d，单用口服建议莫西沙星，联合口服药物建议阿莫西林-克拉维酸+甲硝唑，或左氧氟沙星+甲硝唑，而单纯静脉注射抗生素需5～10 d。对于保守治疗的患者，应每12～24 h评估1次病情，如果认为患者阑尾炎病情进展、怀疑穿孔或经抗感染治疗48 h症状无缓解，则需手术治疗。由于非CAA保守治疗成功后其复发率低，对于40岁以上保守治疗成功后未复发的患者，不建议择期行阑尾切除术，但需告知患者阑尾炎复发及阑尾肿瘤的可能[22-23]。

内镜治疗：内镜逆行性阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）始创于2012年，由刘冰熔团队完成，并取得了国内外专家学者的认可，其主要治疗原理是在内镜下对阑尾管腔进行抗生素冲洗、引流、支架扩张，以达到局部抗感染、缓解梗阻、降低阑尾腔压力的目的，避免阑尾缺血坏死。ERAT具有创伤小、恢复快、费用低的优势，同时也可以在门诊操作，患者无需住院，对于粪石嵌顿的早期阑尾炎有立竿见影的效果，对于阑尾周围脓肿及慢性阑尾炎也具有安全性及可行性[24]。

中医治疗：中医称AA为“肠痈”，早在东汉时期张仲景就已使用大黄牡丹汤来治疗AA，其原理是通过抑制肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β的分泌来控制阑尾炎症，并得到国内专家学者的认可[25]。

酪酸梭菌治疗：酪酸梭菌为人体胃肠道益生菌，可以提高酪酸表达水平及分泌型免疫球蛋白A浓度，促进双歧杆菌等肠道有益菌的生长，激活黏膜免疫机制，减少胺、氨等肠道毒素的产生，保护肠道黏膜，增加抗感染能力。此外，酪酸梭菌可通过提高酪酸表达水平释放酪酸菌素，可分解有害菌，抑制其生长与繁殖，从而促进肠道菌群平衡。由于酪酸梭菌具有高耐酸性，可口服进入肠道，抗生素联合酪酸梭菌可减轻患者肠道菌群失调及黏膜损伤，促进非CAA患者的恢复，减少抗生素对胃肠道生理功能的破坏[26]。

2.3 非CAA保守治疗的安全性和优势

安全性：非CAA患者经保守治疗失败后再行手术治疗并不会增加其术后并发症，适当的“延迟”阑尾切除术比急诊手术效果更好，原因为夜班或手术室长时间轮班结束后疲劳和睡眠不足会对外科医生的认知造成不利影响，从而导致患者阑尾切除术后并发症发生率增加[27-28]。王天野等[29]的相关研究认为，对于AA发病＞72 h一期手术预后良好患者，在胃肠道恢复时间、住院时间、手术时间及中转开腹率方面与AA发病≤72 h内手术的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且不会增加并发症的发生率，可以成为腹腔镜手术的适应证。吴国刚等[30]认为，对于腹腔镜操作技术熟练、具备一定开腹手术经验的高年资医师，即使AA发病时间＞72 h，也可以采用一期腹腔镜下手术治疗，而不必采用先保守治疗后二期手术治疗的方案。

优势：非CAA保守治疗复发率低，患者恢复快，并发症及费用少，有利于患者恢复的同时节省一部分医保支出。APPAC研究表示，72.7%的非CAA患者经抗感染治疗后症状得到缓解，仅有39.1%的非CAA患者在保守治疗后的5年内复发，最初接受保守治疗的AA患者的并发症与最初接受阑尾切除术患者相似，认为非CAA的保守治疗在一定程度上可以替代手术治疗，同时有研究表明阑尾保守治疗的患者恢复时间及生活质量都优于手术患者[31]。此外，在CODA试验的90 d随访中，研究人员观察到无粪石阑尾炎患者给予抗生素治疗后的阑尾穿孔发生率低于接受手术者，而阑尾有粪石的患者接受抗生素治疗后阑尾穿孔发生情况和接受手术者相似[32]。吴婕等[33]在2017年AA治疗情况分析中认为，保守治疗后1年AA复发率仅为5%～27%。WU J X等[34]认为，非CAA保守治疗后复发率只要低于50%，总体医疗支出是低于直接手术的。

3 小结与展望

AA是常见的外科疾病，有着病情复杂、发病率高等特点，临床对于AA更倾向于手术治疗，但是否真的需要手术或者“急诊”手术治疗是值得思考和重视的问题。阑尾在胃肠道及免疫方面具有重要的生理功能，非CAA的阑尾手术存在一定的风险，阴性切除率高，医疗资源浪费，术后可能诱发多种疾病。非CAA的保守治疗具有损伤小、复发率低、恢复快、并发症及费用少等优势，但在治疗前和治疗中需要多方面的评估以进行规范化的治疗，需与患者讲解利弊，根据实际情况选择合适的治疗方案。期待更多大数据多中心的相关研究来支撑和规范非CAA保守治疗。

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（编辑：徐亚丽）

作者简介：王 冬，男，硕士，主治医师。