早产儿视网膜病变

张健

编者按：

眼睛作为人类接受信息最重要的感觉器官，其重要性不言而喻。北京大学眼视光学院与本刊联合打造 “北大视光讲科普”专栏，期望向眼视光专业从业者分享眼科特检、眼镜验配、疑难病例解析及近视防控进展等方面的研究。更好地指导基层科学矫治，规范诊疗，落实防治结合，提高有效屈光不正矫正覆盖率，加强建设基层服务能力和科普能力，进一步构建优质高效的眼健康服务体系，努力为人民群众提供覆盖全生命期的眼健康服务。

周边视网膜是许多威胁视力的眼病发病部位，评估周边视网膜对疾病的筛查、诊断、监测、治疗具有重要意义。眼底照相机是记录眼底视网膜及脉络膜病变的重要工具，然而婴幼儿群体缺乏协调配合能力，往往不能用眼底照相机安静地完成拍摄。传统婴幼儿的眼底检查方法主要采用双目间接检眼镜，其检查结果只能通过手工画图记录，缺乏客观性，难以监测疾病的变化，同时存在学习周期长等缺点。

早产儿视网膜病变（retinopathy or prematurity，ROP）曾称为晶状体后纤维增生症（retrolental fibroplasia），是一种发生于低体重早产儿正在发育视网膜的异常病变，可能会发展为牵拉性视网膜脱离，有导致新生儿失明的潜在危险。患者多为妊娠32周以下，出生体重不足1500克，因吸入高浓度氧史的早产儿或发育迟缓的低体重儿。随着低体重新生儿成活率的提高，ROP正成为我国重要的儿童致盲性眼病。对有潜在发病危险的早产儿进行ROP筛查，有助于早期发现和治疗，预防晚期ROP的发生，同时有助于减少致盲眼的发生。2004年卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，积极推动了我国早产儿救治和ROP防治的工作进程。传统的筛查方法是使用双目间接检眼镜，要求检查者具备一定的检查经验，才能保证记录结果的准确性。伴随科技水平的不断提升，RetCam数字视网膜照相机（简称“RetCam”）可观察并准确记录婴幼儿视网膜图像，近年来在ROP筛查中得到了广泛应用。

1 病变分类

1984 年国际ROP会议制定的分类标准中把病变分为3区5期。

1.1分区

Ⅰ区：以视盘中央为中心，视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆，即为此区域。

Ⅱ区：以视盘中央为中心，视盘到鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆，除去Ⅰ区以外的环形区域即为此区域。

Ⅲ区：除去Ⅰ区和Ⅱ区以外的剩余月牙形区域。

早期病变越靠近后极部（Ⅰ区），进展的风险性越大。为了表达病变所在区域的范围，沿用传统眼底表示的方法，用上方、下方、鼻侧、颞侧，依顺时针方向（1～12点钟）所在的钟点位置来表示。

图1 分区图示

1.2 分期

1期：在周边部有血管区与无血管区之间出现大致与锯齿缘平行的灰白色分界线。分界线较多在颞侧出现，其细小、低平、界限清楚，呈灰白色或略微奶黄色，位于视网膜内。紧邻分界线后有异常分支状。虽然常有异常形态的小血管先于分界线出现，但诊断本期必须有明确的“分界线”。

图2 分界线期

2期：分界线隆起，变宽呈“嵴”样改变，视网膜内组织增生。分界线发展，变高、变宽，体积增加，增生组织仍在视网膜内，“嵴”呈白色到奶油色。在“嵴”后，视网膜血管高于视网膜平面进入“嵴”，小丛状的视网膜血管位于视网膜表面。它不是视网膜外的增生组织。隆起的“嵴”要注意与局部浆液性渗出性视网膜脱离相鉴别。

图3 “嵴”隆起

3期：“嵴”上发生视网膜血管扩张、增生，伴随纤维组织增生。2期时，“嵴”因视网膜内增生组织发展，继续增高、增宽，“嵴”上新生血管形成同伴纤维性增生组织，突破视网膜内界膜，突入到玻璃腔，变成绒毛状，粗糙且参差不齐。新生血管形成可来自于“嵴”的后缘处的峰突处的小血管丛；纤维性组织增生发展，丛状小血管互相吻合，呈不规则状，血管紧邻“嵴”的后缘，通常与“嵴”不相联结。互相吻合的血管呈腊肠状，平行于“嵴”的走行。进入“嵴”内的视网膜血管扩张、充血。“嵴”上或“嵴”周视网膜出血较常见。

图4 “嵴”+视网膜外纤维增殖膜（P+EFP）

4期：不完全性视网膜脱离，颞侧出现纤维性血管的组织增生，黄斑区血管被牵引，血管分支之间角度变小，走形变直。以后在增生部位发生牵拉性视网膜脱离，始于周边，逐渐向后极部发展。黄斑区视网膜无脱离为4a期，黄斑区视网膜脱离为4b期。

图5 部分视网膜脱离

5期：漏斗状视网膜脱离，病变晚期前房变浅，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。及时对阈值病变的ROP进行光凝治疗，可以有效阻止病变的进展。

图6 完全性视网膜脱离（根据视网膜脱离的漏斗形态可区分亚类）

2 广角数码儿童视网膜成像系统在其他儿童眼底病中的应用

2.1 视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤（Retinoblastomma，Rb）是一种起源于胚胎视网膜细胞的恶性肿瘤，是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，具有家族性和遗传性倾向。单眼发病者约为60%～82%，有家族遗传史及双眼患病的患者，较散发或单眼患病的患者发病早。肿瘤发生于视网膜神经上皮层，患者多见于3岁以下孩童，由于肿瘤发生于婴幼儿，早期不易发现，50%以上的患儿是因为肿瘤发展出现白瞳症而被家长发现。按其临床病程可分为眼内期、青光眼期、眼外期及全身转移期。检查可见视网膜上有圆形或稍圆形边界清楚的黄白色隆起肿块，多见于后极部偏下方；肿块的表面可有视网膜血管扩张或出血，或伴有浆液性视网膜脱离。肿瘤团块可散播于玻璃体及前房中，造成玻璃体混浊。晚期肿瘤向眼外生长，向视神经蔓延可侵及视交叉及颅内。

2.2 永存原始玻璃体增生症

永存原始玻璃体增生症（persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV）是原始玻璃体没有退化的结果，胚胎发育时期的原始玻璃体在晶状体后方增殖，形成一白色血管化纤维膜。本病多见于婴幼儿或儿童，单眼发病占90%。本病可分为前部型和后部型：前部型主要表现为白瞳症，晶状体后有白色血管化纤维膜，可伴有小眼球、浅前房，瞳孔散大后可看到被拉长的睫状突，晶状体后囊破裂会引起晶状体肿、浑浊，继发青光眼；后部型为视盘处原始玻璃体增殖的结果，玻璃体腔内花梗样组织从视盘发出，局部视网膜呈皱襞样隆起，形如镰刀，视网膜皱襞常被拉向颞下周边。

2.3 家族性渗出性玻璃体视网膜病变

家族性渗出性玻璃体视网膜病变（familial exudative vitreqretinopathy，FEVR）是胚胎期玻璃体和视网膜的异常发育，是一种常染色体显性遗传性眼病，主要表现为视网膜周边部血管发育异常、玻璃体混浊，更甚者出现新生血管或牵拉性视网膜脱离。发病过程与早产儿视网膜病变几乎相同，有早产儿视网膜病变样眼底表现。早期周边部视网膜无灌注区，有灌注区近周边部视网膜小、血管分支多且分布密集，可呈柳条状，有的突然中断，血管迁曲扩张，逐渐扩展到整个周边部，进而周边部无血管区与有血管区交接处出现新生血管。新生血管自视网膜向玻璃体及睫状体伸展，形成纤维血管膜，牵拉后极部视网膜血管，使视盘和黄斑向颞侧移位，形成视网膜皱襞，可与晶状体接触，视网膜内区下渗出液，视网膜被牵拉发生脱离。病变者发生在足月产婴儿，无吸氧史，有家族史，家族成员中眼底周边有血管车引或无灌注区。

2.4 先天性视网膜皱襞

先天性视网膜皱襞是视网膜原基形成后，所发生的分化发育异常。玻璃体发育异常时，当一部分视网膜和原始玻璃体发生粘连时即形成视网膜皱襞。可单眼或双眼发病，双眼者多对称。皱襞多位于颞侧或稍偏下的水平位，也可位于鼻侧。完全性视网膜皱襞，起自视盘者可部分遮盖视盘；直接起自视盘边缘或其临近的视网膜上，则向周边伸展到锯齿缘与晶状体赤道部；部分性视网膜皱襞，表现为一段起自视盘或临近的视网膜上，直达黄斑部的皱襞，皱襞上或其附近可有色素沉着，皱襞周边也可以为扫帚状、多束状放射形。沿着皱襞走向有一支或数支视网膜血管呈平行方向随皱襞走行起伏。有时可见残存玻璃体血管，黄斑外观大致正常，或被皱襞遮挡或被牵拉移位。

2.5 脉络膜缺损

脉络膜缺损是脉络膜及视网膜色素上皮层的缺损，常为眼球先天性组织缺损的一部分。典型者多发于双眼，位于视盘下方，也包括视盘在内。缺损区表现为无脉络膜，通过视网膜透见白色巩膜，边缘多整齐，有色素沉着，常伴有小眼球、虹膜异常、视神经异常、晶状体缺损以及黄斑部发育异常等；非典型者较多见，多为单眼发病，可位于眼底任何部位，黄斑区缺损最多见，中心视力受损。

图7 各类型症状图示