弱视的病因及验配处方

景东亮

视觉是一种发育性的感知功能。婴儿刚出生时，视觉功能较弱，通过适当的光线刺激，逐步发育成正常的视力。如果在视觉发育过程中，由于一些因素使视觉细胞无法获得充分刺激，导致视觉发育受到了影响，就可能发生弱视。目前，我国对弱视的定义为[1]：视觉发育期由于斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差两行以上。因年龄关系，视力表达有所差异，不同年龄正常视力参考值下限[1]：3～5岁为0.5，6岁为0.7（5m远国际标准视力表检查）。如果儿童视力低于同年龄下限，双眼视力相差不足两行且临床上没有发现形成弱视的相关因素，不宜诊断为弱视，可随访观察。弱视越早发现，越早治疗，效果越好，一般认为12岁以内治疗比较有效。

1 弱视的病因分类

弱视根据病因主要分为：形觉剥夺性弱视、斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视[1]。

1.1 形觉剥夺性弱视

形觉剥夺性弱视是由于婴幼儿期的白内障、角膜瘢痕、遮盖瞳孔区的上睑下垂等因素导致清晰视觉的形成障碍，使光线不能正常进入眼内，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会，干扰了视觉正常发育，从而产生弱视。这类弱视一般程度较深，单眼形觉剥夺比双眼形觉剥夺更为严重[1]。部分先天性白内障患儿采用白内障摘除联合人工晶体植入后，经过正确的屈光矫正和弱视治疗可以达到同龄儿童的正常视力。

例：男孩4岁，左眼先天性白内障，右眼裸眼视力为0.8。左眼经过白内障摘除联合人工晶体植入术后，裸眼视力为0.05。

经散瞳验光：

OD：+1.00DS=0.8

OS：+1.75DS/+1.00DC×70=0.3

处方：

（视远）：OD：PL

OS：+1.75DS/+1.00DC×70

（视近）：OD：PL

OS：+4.75DS/+1.00DC×70

给予患儿遮盖右眼加左眼精细训练，并经过几次屈光矫正和弱视治疗方案的调整，3年后，OS：+0.50DS/-1.00DC×160=0.8。这说明即使是最严重的一种弱视类型，也能通过弱视治疗早发现，早解除形觉剥夺的因素，提高患者的视力。

1.2 斜视性弱视

斜视性弱视多由恒定的单眼斜视所致，内斜视患者比外斜视患者常见[1]。一眼正位一眼斜视，两眼视轴不平行，同一物体的物像落在视网膜非对应点上，从而引起复视和混淆视[2]。为了减轻这种不适症状，大脑皮层会主动抑制斜视眼黄斑输入的视觉冲动，该眼黄斑功能长期被抑制，所以产生弱视[2]。通过对好眼的遮盖治疗可以使斜视性弱视获得比较好的效果。因遮盖好眼，会强迫大脑使用被抑制眼。斜视性弱视的治疗取决于年龄，弱视程度和治疗的依从性。

1.2.1 内斜视引起的弱视

例：女孩3岁，对眼来诊，经查内斜15度。

裸眼视力：OD：0.2，OS：0.6。

Titmus＞400”，I级同时视：+5°，II级融合范围：无

散瞳验光：OD：+4.75DS=0.2

OS：+2.50DS=0.6

处方：OD：+4.75DS，OS：+2.50DS

戴镜3个月后眼位正位，说明患儿是完全屈光性调节性内斜视，继续戴镜同时遮盖左眼，戴镜半年后复查，眼位仍为正位，Titmus 140”。I级同时视0°，II级融合范围为+12°～-6°，III级随机点立体视无。

散瞳验光：

OD：+4.25DS=0.5，OS：+2.00DS=0.7

戴足矫镜眼位正位，所以可以稍减度数给处方。

处方：OD：+3.75DS，OS：+1.50DS

随访2年后，双眼视力平衡，眼位正位，3级立体视存在。

1.2.2 外斜视引起的弱视

例：女孩4岁，裸眼视力OD：0.8，OS：0.1。

眼位轻度外斜，角膜及晶状体等屈光间质透明，眼前节检查无异常。

散瞳验光：

OD：+2.00DS/+0.50DC×170=0.8

OS：+3.00DS/+0.75DC×180=0.1

此例患儿左眼视力为0.1，但没有高度屈光不正、屈光参差和形觉剥夺的因素，应考虑除了斜视外左眼有注视性质异常的问题，检查注视性质左眼为视网膜旁中心注视。经过后像疗法治疗，改善旁中心注视为中心注视，然后再遮盖右眼，进行精细训练。

1.3 屈光不正性弱视

屈光不正性弱视多发生于未戴过矫正眼镜的高度屈光不正病例[2]，多见于远视+5.00DS以上、散光2.00DC以上、近视-6.00DS以上的患者[1]。高度远视由于看远看近都不清楚，不能在黄斑中心凹形成清晰的像，故形成弱视。散光眼是两条相互垂直的子午线屈光力不等，外界的物体不能在视网膜上形成焦点，而是焦线，在视网膜上不能形成清晰的像，故形成弱视。未矫正的高度近视由于远点较近，影响清晰物像形成，也有可能导致弱视。

例：男孩4岁，裸眼视力OD：0.1，OS：0.1，眼位正。

散瞳验光：OD：+9.50DS=0.1

OS：+9.00DS=0.1

处方：OD：+8.50DS，OS：+8.00DS

经过坚持戴镜和双眼精细训练后，最近一次散瞳验光：

OD：+7.00DS=0.6，OS：+6.75DS=0.6

例：男孩6岁，裸眼视力OD：0.2，OS：0.4，眼位正。

散瞳验光：

OD：+1.00DS/-3.00DC×175=0.3

OS：+0.50DS/-2.00DC×180=0.6

处方：OD：-2.75DC×175

OS：-1.75DC×180

经过双眼精细训练后，最终患儿的戴镜视力提高了。具体为OD：0.9，OS：0.9。

1.4 屈光参差性弱视

双眼屈光度相差较大，即使屈光不正得到矫正，双眼视网膜成像也大小不等，大脑中枢不能将清晰度不等或大小差异太大的两个物像融合为一个。视皮质只能抑制屈光不正较大那只眼的物像，久而久之度数较高的眼便发生弱视[2]。其中，远视屈光度相差+1.50D以上、散光相差1.00D以上容易发生弱视[3]。因为注视同一物体所使用的调节一样，远视度数较浅的一眼可获得清晰物像，另一远视度数较高眼从未获得过清晰物像，遂发生弱视。如果近视性屈光度相差大，度数较高眼也会发生弱视。

例：女孩5岁，裸眼视力OD：0.2，OS：0.7。

散瞳验光：

OD：+4.50DS/+1.00DC×90=0.2

OS：+1.00DS/+0.75DC×85=0.7

处方：

OD：+3.50DS/+1.00DC×90

OS：+0.75DC×85

2 鉴别诊断

例：男孩9岁，裸眼视力OD：0.6，OS：0.6，眼位正位。眼前节及眼底均无异常，注视性质为中心注视。

小瞳孔电脑验光：

OD：-2.00DS/-0.25DC×180

OS：-2.50DS/-0.25DC×175

复方托吡卡胺快速散瞳验光：

OD：-0.25DS/-0.25DC×180=0.6

OS：-0.50DS/-0.25DC×175=0.6

阿托品慢速散瞳验光：

OD：+0.25DS/+0.25DC×90=0.6

OS：+0.25DS/+0.25DC×85=0.6

显然验光、快速散瞳验光、慢速散瞳验光三种情况屈光度差别比较大。初步判断患儿有明显的调节功能异常。进行调节功能检查后：

调节幅度：OD：13.00D，OS：13.00D

调节反应：OD：-0.50D，OS：-0.50D

调节灵敏度：双眼及单眼均为0，都是正镜片模糊像消除困难。

因此诊断为调节过度，给予反转拍训练，用±1.00D的反转拍每天单眼及双眼各训练3分钟，一个月后改用±2.00D反转拍，治疗3个月后，调节灵敏度OD：11cpm，OS：11cpm，双眼为9cpm，调节功能恢复正常，裸眼视力也达到了1.0。虽然患儿视力差，但其并不符合弱视4种病因中的任何一种，即没有斜视，屈光不正度数较低，没有屈光参差与形觉剥夺的因素，因此，不能诊断为弱视。反转拍训练后，视力恢复到了1.0。

3 总结

上述4种弱视类型统称为发育性弱视，只要早发现，早治疗，斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视一般都可以治愈。形觉剥夺性弱视的治疗难度一般较大，治疗效果跟治疗的年龄、发生原因以及解除形觉剥夺的时间有关。作为视光师，一定要给患者一个准确的度数，并根据患者眼位、年龄、矫正视力等因素给出合适的配镜处方，做到早发现，早诊断，早治疗。o

参考文献

吕帆.斜弱视和双眼视处理技术[M].北京：高等教育出版社，2014.75-90.

刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2014.595-605.

赵堪兴，麦光焕，牛兰俊，等.弱视诊断专家共识[J].中华眼科杂志，2011（8）：47.

作者单位：北京大学第一医院