先天性白内障摘除联合植入人工晶状体术后验配RGP案例

汤娟

先天性白内障患者在摘除晶状体植入人工晶状体后，打开了光线进入眼内的通路，但植入的人工晶状体无法像人体自身晶状体一样精确地调节聚焦，因此，在面对不同的视觉需求时要结合患者的具体病情进行屈光矫正，从而达到提高视力的效果。本文通过案例分析，为从业者提供此类患者在配戴RGP进行屈光矫正时的一些经验。

1 患者情况

某女，2017年9月生，2021年12月到笔者所在医院就诊。

病史：2018年8月在外院确诊为双眼白内障，同月右眼行白内障摘除手术，术后右眼配戴RGP；2021年8月进行了左眼白内障摘除联合双眼人工晶体植入术，术后双眼均未进行屈光矫正。

家族史：父亲患有先天性白内障。

眼科检查：双眼正位，固视困难。右眼角膜清，前房深，虹膜5点位部分缺如，余纹理可，晶体缺如，IOL在位，散在色素，眼底欠配合，豹纹状改变，黄斑反光存在；左眼角膜清，前房深，虹膜纹理清，晶体缺如，IOL在位，眼底欠配合，黄斑反光存在。

屈光检查（见表1）：

表1 屈光检查 裸眼视力 主观验光 矫正视力 眼轴 角膜曲率半径（电脑验光）

建议方案：双眼配戴RGP，并配合视功能训练。

图1 角膜地形图检查结果

2 验配思路

先天性白内障摘除晶状体联合植入人工晶体的手术方式不影响角膜形态，从角膜地形图来看，患者双眼角膜散光偏大、形态正常，可按照常规方式验配RGP。鉴于患者年龄偏小，配适状态可以在安全的前提下略紧一点，以提高戴镜的稳定性，屈光度需保证戴镜后能够在视网膜上更好成像，提供更佳的视觉质量以改善弱视。

3 验配过程

由于患者曾配戴过Menicon Z镜片且效果满意，所以家长仍然选择了此款镜片。患者年龄偏小，配合欠佳，角膜地形图拍摄范围偏窄，因此采用电脑验光仪测量角膜曲率值，按照Menicon Z RGP选片方法（首选片=平均曲率半径＋α）进行选片（α取决于角膜散光），具体标准（见表2）。

表2 为Menicon Z选片时α值与角膜散光的对应表格

OD：首选片=7.56+0.15≈7.70

OS：首选片=7.43+0.15≈7.60

即第一次试戴参数为：

OD：7.70/+5.00/9.20

OS：7.60/+5.00/9.20

第一次配适评估：双眼中央泪液竖条状堆积，边翘偏窄，配适偏紧，故双眼各放松一档再试戴，即第二次双眼试戴参数为OD：7.80/+5.00/9.20，OS：7.70/+5.00/9.20。

第二次配适评估：双眼荧光染色3、9点位置略紧可接受，活动度偏大＼患者角膜直径偏小，考虑增加0.2mm的镜片直径。OD：检影后插片追加+0.50DS，视力0.4+，OS：检影后插片追加平光，视力0.6+。

家长反映患儿即将就读幼儿园，平时视物以看远为主，与笔者沟通后确定使用RGP看远，然后再验配框架眼镜看近。综上所述，双眼定片参数为：

OD：Menicon Z 7.80/+5.50/9.40

OS：Menicon Z 7.70/+5.00/9.40

取镜情况：双眼试戴RGP，配适状态右眼3、9点位置略紧，镜片直径偏大，活动度尚可（如图2），左眼与角膜平行接触，活动度尚可（如图3）。

图2 OD：Menicon Z 7.80/+5.50/9.40

图3 OS：Menicon Z 7.70/+5.00/9.40

配戴RGP后的视力为：

OD：0.25，片上追加-0.75DS=0.3

OS：0.4，片上追加-0.50DS=0.6

考虑患者刚开始戴镜，镜片度数还不太稳定，而且RGP矫正后是近视状态，看近处清楚，不影响患者视觉发育，笔者让患者回去正常配戴观察角膜健康情况，等1周复查时再看是否需要进行处方调整。

配戴1个月后的复查情况：

主诉：戴镜无不适，前一天早上戴镜，过夜未摘（家长不在家，没人帮忙摘镜），患者在外地不方便过来复查。

戴RGP远视力：

OD：0.25，片上追加-0.50DS=0.3（单，欠稳定）

OS：0.6（单），片上追加-0.25DS=0.6+2 （单）

戴RGP近视力：右眼不配合，左眼0.25。

Worth 4点：远近均3个

在沟通过程中，家长表示患者可以看清近处绘本和物体，而且不喜欢配戴框架眼镜，所以想过段时间再验配看近的框架眼镜。

眼科检查：摘镜后角膜清，其他均无异常。

复查情况显示RGP度数虽有调整空间，但对患者视力影响不大，可继续配戴原参数RGP。

医生建议：每天遮盖左眼2小时，右眼进行增视训练。另叮嘱患者不要过夜配戴RGP，并需要定期复查。

戴镜2个月后，患者右眼镜片破损，原参数处方交换，期间约1个月的时间只有左眼配戴RGP。

配戴7个月后的复查情况：

主诉：每天戴镜14个小时，戴镜无不适，抗拒遮盖左眼，基本未进行增视训练。

戴镜RGP远视力：OD：0.15（配合欠佳），片上检影-1.50DS，检影后插片视力无提高，OS：0.8（单），片上检影-0.25DS，检影后插片视力无提高。

配戴RGP近视力：双眼不配合。

Worth 4点：远近均3个

眼轴：OD：25.89mm，OS：23.43mm

眼科检查：配戴RGP双眼正位，摘镜后角膜清，其他检查无异常。

右眼度数变化较快，建议更换镜片，家长打算下次复查再更换。

医生建议：每天遮盖左眼2小时，右眼进行增视训练。右眼眼轴10个月增长0.6mm，增速较快，需注意用眼时长和强度，并定期复查。

配戴14个月后复查情况：

主诉：每日戴镜12个小时，无不适。

戴RGP远视力：

OD：0.1-，RGP片上检影：-2.00DS，检影后插片视力无提高。

OS：0.8，检影后插片追加-0.25DS=0.9。

摘RGP后：

裸眼远视力OD：0.1-，OS：0.4-

近视力OD：0.1-，OS：0.4-

检影后插片：

OD：+2.50DS/-1.50DC×150=0.1-

OS：+3.25DS/-1.50DC×180=0.9

眼轴：OD：26.20mm，OS：23.46mm

眼科检查：无异常

根据患者情况，医生和家长沟通后确定方案：右眼RGP换镜片，新镜片到后左眼暂不配戴RGP。右眼RGP看远，每晚戴近用框架眼镜+遮盖左眼+家庭训练2小时。右眼每晚点0.05%阿托品控制眼轴，戴新镜1个月后复查。

更换RGP检查：

右眼原镜配适情况：3、9点位置与角膜接触略紧可接受，直径偏大，活动度尚可，眨眼后镜片稳定于角膜中央。原镜片上检影：-2.25DS。因配戴原镜无不适，且检查眼部无异常，所以按原镜片参数修改度数定片。

订片参数：Menicon Z 7.80/+3.25/9.40

看近框架眼镜度数：OD：+3.00DS，

OS：PL

新镜配戴2个月复查情况：

主诉：RGP右眼每天配戴14个小时，每晚戴近用框架眼镜3个小时，遮盖左眼+训练，出现了畏光情况。

右眼配戴RGP远视力：0.2，片上检影PL；近视力：0.12-，追加+3.00DS=0.2

左眼裸眼远视力：0.5

插片验光：+3.25DS/-1.50DC×180=0.9

近视力：0.3

插片验光：+6.00DS/-1.50DC×180=0.9

眼轴：OD：26.20mm，OS：23.46mm

眼科检查：右眼瞳孔直径轻度增大，摘镜后角膜清。

医生建议：右眼继续配戴RGP，每日遮盖训练，每晚右眼滴0.05%阿托品，3个月后复查。

4 案例分析

a. 患者术后3个月右眼裸眼视力为0.12，左眼视力为0.2，配戴框架眼镜矫正后双眼视力为0.3，双眼患有中度远视和散光，导致眼睛调节功能异常，看远看近都不清楚，因此均需矫正。患者曾有RGP配戴经验，且戴镜视觉效果良好，所以笔者优先选择为其验配RGP进行矫正。由于患者看远需求较多，确定RGP为远用屈光度，看近时再辅助配戴远视框架眼镜。试戴时，RGP镜片上追加后，左眼视力提升到0.6，配戴RGP后左眼视力逐渐提升至0.9，可以看出RGP更有助于提升患者视力。

b. 同样配戴RGP，但右眼视力没有提升，反而有下降趋势，可能有以下几点原因：一是患者11月龄时右眼被确诊为白内障，可能影响了视觉系统的发育，双眼视觉发育的潜力不同；二是双眼配戴RGP后，视力差异增大，右眼存在抑制，且没有及时进行弱视治疗和双眼视功能训练；三是测出的视力可能比真实视力偏低，视力是患者主观反应的结果，而在历次检查右眼视力，遮盖左眼的过程中，患者表现比较抵触且不配合。根据患者的训练配合情况，为了提升右眼视力，更改治疗方案为日间仅右眼配戴RGP，减少双眼视力的差异，以促进右眼的使用，配戴2个月视力回升到0.2，且左眼视力稳定。

c. 双眼主觉验光和角膜曲率相差不大，但右眼眼轴较长，且相比左眼增长速度较快。眼轴数据为多次测量结果，重复性较好，且右眼眼底有豹纹状眼底改变，可以排除测量误差。双眼主觉验光屈光度相差不大，可能与植入晶体的度数有关。右眼眼轴较长且增长较快，可能与先天性白内障导致的形觉剥夺程度以及摘除晶状体的手术时间有关[1]。为控制右眼眼轴增长速度，防止长眼轴带来的眼底病变风险，医生建议可使用低浓度阿托品。患者从2021年12月到2022年8月眼轴增长0.60mm，从2022年8月到2023年3月右眼眼轴增长0.30mm，眼轴长度达26.20mm，使用阿托品3个月后眼轴没有增长，得到了有效控制，患者自觉有轻度畏光，无其他异常。

d. 正常RGP换片周期在1～1.5年，但是对于年龄较小的儿童，角膜曲率或者屈光度变化较快时需提前更换RGP。该患者5岁，角膜形态基本不变，左眼眼轴增速较慢，配戴1年度数基本未变，可以正常到期换镜，但是右眼眼轴增速较快，配戴7个月时片上光度不足，所以需要提前更换镜片。

5 案例总结

a. 先天性白内障是一种可致盲性眼病，需早发现早治疗。在摘除晶状体植入人工晶状体后，鉴于患者年龄较小，手术时考虑患者的生理性增长会预留一定的目标屈光，使其呈现远视状态[2]。随着患者的眼轴增长和眼部屈光介质的发育，如果残留度数影响视力发育或不能满足生活需求，应进行屈光矫正。

b. 目前婴幼儿植入的人工晶体多为单焦晶体，无调节作用，所以看近、看远需要分别进行屈光矫正；对于学龄前儿童，看近时间较多，可以优先选择矫正，保证近处清楚以促进视觉发育；对于小学生，看远、看近都有需求，可以用一副眼镜矫正成正视看远，再准备一副远视框架眼镜看近[3]；看远、看近切换频繁，且能自主使用的患者在排除相关禁忌症后可以尝试渐进多焦点眼镜，看近的度数可以通过患者习惯的用眼距离来确定，比如患者经常看的距离为33cm，则看近度数应在看远的基础上增加+3.00D。

c. RGP是硬性隐形眼镜，成型性好，能够矫正角膜规则以及不规则散光，从而更好、更快地提升患者视力；而且RGP透氧性较高，泪液循环较好，能保证婴幼儿安全配戴。对于存在屈光参差、散光偏大、对框架眼镜抵触的患者可以优先选择RGP[4]。

d. 先天性白内障导致形觉剥夺持续时间较长的患者容易出现弱视的情况，若存在弱视，在进行屈光矫正后需进行相关训练以促进双眼视功能的恢复[3]。

e. 患者的依从性是治疗方案有效性的基础保障，在治疗过程中需根据患者情况调整方案。

本案例的患者在双眼均配戴RGP后，视力出现两极发展，更改方案降低左眼视力后，右眼视力有回升趋势。如何提升右眼视力及促进双眼视功能的恢复值得从业者进一步思考，此外，关于右眼眼轴的快速增长，从短期看，低浓度阿托品起到了很好的控制作用，而对于长期的效果以及安全性有待进一步观察。

参考文献

毕玉滢，郑广瑛，王华君.不同年龄婴幼儿单眼先天性白内障摘出术后眼球发育变化[J].中华实验眼科杂志，2019，37（4）：276-281.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2019.04.008.

谭楠，郑广瑛.儿童双眼先天性白内障术后疗效5年随访观察[J].中华实验眼科杂志，2021，39（4）：305-312.DOI：10.3760/cma.j.cn115989-20200202-00047.

蔡洁，曾育铿，梁皓.先天性白内障术后视觉重建（续）[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2022，30（3）：后插14-后插16.DOI：10.3969/j.issn.1005-328X.2022.03.017.

吴鹏伟.先天性白内障术后硬性透气性接触镜与框架眼镜效果对比[D].河南：郑州大学，2019.

作者单位：北京未来医生