DIP医保支付方式改革调查研究

杨紫怡 董婧 陈子汐

摘要：随着人口老龄化和医疗费用不断上升，我国社会保障体系及医保制度的改革问题凸显。DIP医保支付方式改革作为其中的一种尝试，更多地被探索和实施。本文以河北省保定市为例，通过对医院、医保部门、医药公司、市民的问卷调查，了解不同主体对DIP支付方式改革的认识，探讨目前DIP医保支付方式改革存在的问题并提出建议，旨在优化DIP医保支付方式，以供参考。

关键词：DIP；社会保障；医保支付

DOI：10.12433/zgkjtz.20240118

随着医疗保障体系不断完善，基本医疗保险覆盖面越来越广。截至2021年底，基本医疗保险参保人数达13.64亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保人数的增加、人口老龄化问题使医疗保险基金支出明显加大，给医疗保障制度造成压力，同时“看病难、看病贵”问题也需要解决，因此构建一个既能有效缓解医疗保险基金收支压力、又能控制医疗费用上涨的医疗保险制度，已成为当前面临的课题。医疗保险支付方式是指导医疗资源合理配置、保证医保基金平稳运行的重要手段，不仅能对医疗服务机构起到约束性作用，而且有利于保障参保人的权益，提高就医水平。

一、DIP医保支付方式概述

自2019年起，我国启动了以“按病种付费”为主的医保支付方式改革，旨在推进医疗服务价格透明化、医保支付方式多元化、优化医疗资源配置，实现医改目标。

DIP（诊疗分离）是医保支付方式改革的一部分，指将医疗服务项目和药品使用费分开计价和支付，核心思想是“从量到质”，通过引导医生更加关注诊断准确性和治疗效果，优化医疗结构布局和服务流程，提高医疗质量，促进服务供给与需求的协调发展。这意味着，医保支付并不是简单地以单价为标准支付医疗费用，而是纳入医保策略、财政预算、鼓励医生开展创新和优化服务等方面。DIP支付方式改革的主要内容包括：

（一）建立以病种付费为主的支付方式

这种方式以医疗服务涉及的疾病种类为基础计量单位，对医疗机构进行具体结算。优点在于为医疗机构提供更具有市场导向性的动力，促进医疗服务的合理发展。同时，也可以有效防止“医术销售”，提高医疗服务的质量与效率。

（二）建立以机构/人员全年度总费用控制为主的支付方式

这种方式的重点在于控制机构或医生个人开展医疗服务产生的费用总量，鼓励医疗机构以及医生对医疗服务进行更加精细化的管理，在保证质量的前提下合理调整医疗服务。

（三）建立以定额预算为主的支付方式

这种方式以医疗机构领取一定数额的预算为基础，对医疗机构实施全年度的结算和监管，适用于具备一定规模的医疗机构，可以规范化管理医疗服务的流程、设备以及人员管理等。

（四）建立以绩效为主的付费方式

这种方式以医疗机构提供的医疗服务质量和效率为依据进行结算，先制定一些“指标”，用来对医疗服务进行评估和考核，可以有效激发医疗机构提供高质量医疗服务的积极性，也能防止医疗机构为了追求医疗服务的效率而忽略质量。

综上所述，通过对医保支付方式的改革和优化，可以有效控制医疗费用，提高医保基金的可持续性，促进医疗服务的进一步优化和发展。

二、DIP医保支付方式改革调查研究——以保定市为例

（一）问卷设计

为了了解保定市（包括雄安新区）DIP医保支付方式改革的实际情况，对医院、医保部门、医药公司以及市民進行了问卷形式的随机调研，发放问卷共450份。问卷回收435份，回收率为96.7%；有效问卷387份，有效率为86.0%。

问卷题为“河北省保定市DIP医保支付方式改革调查问卷”，针对医疗工作者、医保部门、医药公司、市民四个主体发放，主要包括受访者个人基本信息、受访者对DIP医保支付方式改革的认知、预期、态度以及建议。调研的最终目的是：通过问卷调查了解保定市（包括雄安新区）DIP医保支付方式改革的实际情况，并以此为基础，发现其中存在的问题，探索DIP医保支付方式改革发展的有效途径。

（二）问卷调查结果分析

根据调查问卷的结果，分别从医疗工作者、医保部门、医药公司、市民四个角度对调查结果进行分析：

1.医疗工作者

第一，医疗工作者在DIP医保支付改革后，医疗服务效率也有显著升高。约3/4的三级公立医院开展了日间手术，出院患者手术、四级手术、微创手术、其他手术占比分别为30.62%、19.23%、18.92%，31.23%，均较之前有明显增长。门诊患者平均预约诊疗率为60.52%。

第二，医疗工作者的薪资变化。随着DIP的推行，有21.9%医疗工作者的收入较上一年有所上升，48.9%的薪资与上一年相比基本持平，29.2%的认为收入降低。这说明，虽然DIP减少了工作量，但相对于传统绩效评价模式而言，绩效也相应减少，导致收入减少，需要进行绩效新模式的建立与改革，努力提升医院精细化管理水平，完善内部管理制度和配套措施。

第三，医疗工作者工作效率提高程度。医疗改革后，一定会给医院带来一些变化，检查过程是否合理，用药是否合规，在此过程中工作效率有何种改变，在调查中，51.65%的医疗工作者认为通过对DIP的推行可以提高工作效率，而剩余48.35%的则持反对意见。因此，需要进一步深化改革，提高医疗智能监控水平，保证检查的规范性，提高医疗工作者的工作效率。

2.医保部门

第一，医保工作人员在DIP医保支付改革后，面临着新的政策和新的制度，67%的人员认为工作压力在不同程度上有所增加，剩下33%人员认为变化不大或工作量有所减少。

第二，根据对于医保工作人员的相关问题调查研究，对于医保支付方式改革的满意度有所差异，其中，53%的被调查者选择了改革方式有待完善，26%的被调查者选择监督管理不到位。

第三，DIP医保支付改革后，会带来一些赔付政策上的变化，赔付比例是否合理，赔付过程是否顺利，工作效率有何种改变，在调查中，74%的人员认为比例更加合理的同时工作效率也有所提升，4%的人员认为比例还有所欠缺，在赔付比例的设定上与96%人群意愿相符，需要进一步研究规划、制定策略。

3.医药公司

第一，医药公司成立年限数。2022年，保定市共有87家医药公司，其中2022年建立的仅占1.15%；2017～2021年建立的占比23%；2013～2016年，建立的占比为29.87%，十年及以上建立的占比45.98%，可以看出，老牌企业占比较大，公司盈利模式稳定，发展成熟，具有品牌效应。随着社会经济的不断发展和医疗保障制度的不断完善，人们的健康意识正不断增强，医药公司也在不断创新产品，会有越来越多的新企业加入，未来医药市场将不断扩容。

第二，医药公司对DIP政策及管理制度的了解程度。对DIP非常了解的占11.24%，比较了解的占62.17%，一般了解的占23.57%，完全不了解的占3.02%，以此，应重视相关政策并积极响应，以应对越来越大的竞争压力，扩大市场规模。

第三，医药公司认为DIP政策的执行会影响产品价格。73.90%的医药公司认为DIP政策会影响产品价格，主要为大中型公司，26.10%的医药公司认为DIP政策的执行不会影响产品价格，以小型、零售公司为主。其中，在进行产品创新的定价过程中，反映新药的定价及销售策略地方差异化与工资自身的经济实力以及试点区域经济发展水平和医保额度等有关。因此，在创新产品的过程中，要关注自身经济实力水平以及地方医保政策的实行。

第四，DIP实行的过程中企业利润较上一年变化。16.30%的企业利润与上一年相比没有增加，未呈现增加趋势；35.67%的企业利润虽未增加，但有增加趋势；7.83%的企业利润有增加，没有继续增加的趋势；40.20%的企业利润较上一年增加，且有继续增加的趋势。DIP政策实行对医药公司的影响力不断扩大，医疗产品的价格更加透明合理，医药公司需要了解患者需求，并进行产品的调整与创新。

4.市民

第一，市民对基本医疗保险支付方式改革政策和情况了解程度。不了解医保支付方式改革的市民超过70%，只有9%的市民了解医保支付改革的相关情况，表明当前市民对医保支付方式的关注度较低。

第二，市民对基本医保报销政策的了解程度。59%的市民不够了解医保报销政策，只有30%的市民基本了解。

第三，市民对按人头付费、按病种付费、按服务项目付费等付费方式的了解程度。78.5%的市民对于医保付费方式完全不了解，11%的市民在医疗服务机构工作，对医保付费方式有少部分了解。

（三）DIP医保支付方式改革存在的问题

1.医务人员收入减少，医院成本压力增加

现阶段，医院采用的是以医疗人员的工作量为主要依据，提高医疗人员积极性为主要目标的传统绩效评价模式。而DIP付费模式下更注重量化疾病危重度和诊疗复杂度，促进疾病治疗的合理化，进而控制医疗费用，使用传统绩效评价模式会导致医疗人员多做项目的“增收驱动”，出现医院为医疗人员的绩效而支付的不利后果，会影响发展，增加成本压力，降低医务人员的收入，对此，需要建立绩效新模式。

2.产品审评要求提高，市场准入难度加大

DIP医保支付方式改革使得医疗资源的配置更加合理化，医疗服务的价格也更加透明，从而减少了医疗成本和患者负担。然而，这也意味着医药公司面临着更大的价格竞争压力。随着支付方式改革的推进，医保报销范围不断扩大，使得医疗机构和患者更加注重医药产品的质量和效果，因此，医药公司要更多地投入到产品创新和研发上，并采用符合法律法规的宣传方式。

三、政策与建议

（一）深化绩效分配改革，构建多维绩效体系

DIP支付方式改革背景下，不仅需要完善组织流程和业务流程，还需要提升相关人员的知识水平，加快信息化建设步伐。第一，探索DIP精益运营管理，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型，驱动“增量、提质、控费、降本”的精益运营管理。第二，项目与分值驱动并重，绩效考核由项目驱动，绩效随项目的增加而增长，向DIP分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，调整收入结构。第三，将医保支付方式管理纳入医院的绩效考核体系。将费用消耗指数、低风险死亡率、高风险治愈率等指标纳入绩效考核体系，结合医院和地区实际情况设定目标值和考核权重，充分调动医疗人员的工作积极性。

（二）构建医疗服务监管体系，健全配套制度措施

医疗服务质量下降，关键在于医保部门要围绕医疗服务构建全方面整合式的监管体系和全方位的监管配套制度。从短期来看，要重视合理的DIP支付标准、全疗程诊疗行为监管和医保基金支付绩效评价三方面的建设，通过不断优化DIP支付标准，探索建立覆盖全流程的监管规则和处置措施，并配合科学的绩效评价考核体系，缓解医疗服务质量降低的情况。从长期来看，要建立多角度全方面的监管体系，构建多部门协同执法监管体系，加强日常监管体系同时结合大数据等信息化监管手段，实现服务质量实时监控、质量问题及时解决的目的。

（三）注重“精准群体”，加强药品创新

在DIP医保支付政策的影响下，住院诊疗将趋于群体化、标准化。因此，挖掘“精准群体”的需求成为医药企业的重要任务之一，这有利于精准投放医药研发资源，还能借此机会增加对重点患者群体需求和相关疾病趋势的了解。医药企业基于产品特征、结合医院数据对符合产品特性的高潜力患者群体画像，挖掘其治疗需求并进行资源投入。同时，加强药品创新研发，以提高人们生活水平为目的，才有可能实现创新型药品巨大的市场价值，推动医药企业的持续发展。

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