海安地区冠心病PCI术后支架内再狭窄流行情况及风险预测模型构建
2024-04-29钱晶顾顺忠颜永进陆洋
钱晶 顾顺忠 颜永进 陆洋
摘要 目的：调查江苏省海安地区冠心病（CHD）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内再狭窄（ISR）流行情况，并构建风险预测模型。 方法：采用多阶段随机抽样法，选取2018年4月－2021年4月海安地区1 689例冠心病PCI治疗病人作为调查对象，术后随访1年，完成冠状动脉造影（CAG）或冠状动脉CT血管造影（CTA），统计海安地区冠心病PCI术后ISR发生率及病人临床特征，分析海安地区冠心病病人PCI术后ISR发生的影响因素，构建冠心病PCI术后ISR风险预测模型，分析该模型的预测价值。 结果：1 689例病人中，失访153例，其余1 536例病人中，117例术后1年确诊为ISR（7.62%），且年龄≥55岁冠心病病人PCI术后1年ISR发生率高于＜55岁者，多支病变者ISR发生率高于单支或双支病变病人，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归显示，糖尿病病史、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、病变血管数、植入支架数及最小支架直径是冠心病病人PCI术后发生ISR的独立危险因素。利用R软件及相关程序包，根据多因素回归及代码指令绘制列线图模型，该列线图模型C-index为0.871，绘制受试者工作特征（ROC）曲线发现，该列线图模型在预测冠心病 PCI术后ISR中的ROC曲线下面积（AUC）为0.843， 敏感度为81.3%，特异度为88.7%，绘制列线图模型的校准曲线，显示校准曲线为斜率接近1的直线。 结论：海安地区冠心病 PCI术后ISR发生率为7.62%， 基于本研究结果所构建的列线图模型在预测海安地区冠心病 PCI术后ISR中的价值良好。
关键词 冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；支架内再狭窄；风险预测模型；流行病；海安地区
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.027
作者单位 海安市人民医院（江苏海安 226602）
通讯作者 顾顺忠，E-mail：xiaoyuxdada@163.com
引用信息 钱晶，顾顺忠，颜永进，等.海安地区冠心病PCI术后支架内再狭窄流行情况及风险预测模型构建［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：542-547.
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是重建冠状动脉血运，改善冠心病病人预后的重要手段。随着手术及材料技术的不断改善，PCI治疗效果不断提高，但PCI术后支架内再狭窄（ISR）依旧是临床难以克服的难题，ISR是导致冠心病病人再次进行PCI治疗的常见原因［1-2］。这类病人临床主要特征是复发性心绞痛和心肌梗死等，作为PCI 术后疗效影响的重要因素，ISR临床方面并没有标准化的治疗方案手段［3］。当前随着诊疗技术不断创新与发展，抗血小板聚集治疗与支架类型也取得重大突破，ISR 的发生率逐渐降低，但是这一疾病的防治仍是临床关注的重点［4］。目前，关于影响ISR发生的相关因素尚不明确，可能与病人自身条件、介入操作、病变严重程度以及相关的临床指标相关［5-6］。为了解海安地区冠心病病人PCI术后ISR发生情况，本研究以海安地区1 689例行PCI治疗的冠心病病人作为调查对象，对术后1年ISR发生情况及临床特点进行总结，并对可能影响其ISR发生的相关因素进行调查，以期更好地筛查高危ISR病人，提早进行针对性干预，本研究还建立了风险预测模型，有效甄别ISR高危人群，进而降低ISR发生率，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2018年4月－2021年4月海安地区1 689例冠心病PCI治疗病人作为调查对象。术后随访1年，冠状动脉造影（CAG）或冠状动脉CT血管造影（CTA）显示支架位于冠状动脉内，管腔狭窄程度≥50%视为再狭窄。本研究经医院伦理委员会批准，调查对象知情且同意参与本研究。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：1）具有海安市户籍，或在海安市持续生活≥6个月者；2）经CAG确诊为冠心病；3）为首次行PCI治疗；4）术后随访1年，并行CAG检查支架是否发生狭窄。排除标准：随访资料不全；合并恶性肿瘤；既往冠状动脉旁路搭桥手术者。
1.3 方法
1.3.1 抽样方法
以既往临床报道的冠心病PCI术后ISR发生率为参考［7］，以现状调查公式 n＝{μ2α×π/σ２}进行计算，其中允许标准误差δ＝ρ-π ，Ⅰ类错误概率α取0.05，调查所需最小样本量为1 407例，采用多阶段随机抽样法，考虑到随访丢失问题，抽样时增加20%样本，本研究共抽取海安地区1 689例行冠心病PCI病人作为研究对象。
1.3.2 资料收集
收集病人PCI术前基线资料，如年龄、性别、基础疾病、脑梗死病史、饮酒史、吸烟史及血生化指标、手术相关指标。术后服药依从性差定义为：术后1年内阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷3种药物中的任意一种药物停用时间≥3 d。
1.4 统计学处理
数据输入统计学软件SPSS 19.0中进行分析，定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，行t检验；将单因素分析差异有统计学意义的变量进行多因素 Logistic回归分析，确定独立危险因素，计算比值比（OR）值以及95%置信区间（CI），将独立因素引入R软件，采用rms程序包建立列线图预测模型，采用Boot strap法重复抽样1 000次，采用Harrell′s C statistic计算一致性指数（C-index），评估列线图模型的区分度，C-index≥0.70说明预测模型区分度可接受，绘制受试者工作特征曲线（ROC），分析列线图模型在预测冠心病 PCI术后ISR中的价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 冠心病 PCI术后ISR发生率及不同特征病人ISR患病情况
1 689例病人中，失访153例，其余1 536例病人中，117例术后1年行CAG检查提示存在ISR，ISR发生率为7.62%。统计发现，年龄≥55岁冠心病病人PCI术后1年ISR发生率高于＜55岁者，多支病变病人ISR发生率高于单支或双支病人，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、受教育程度、医疗付费方式病人间PCI术后1年ISR发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
2.2 冠心病 PCI术后ISR与非ISR病人临床特征及生化指标比较
将117例ISR病人纳入ISR组，为避免样本差异过大，采用随机表法从1 419例非ISR病人中抽取150例作为非ISR组。比较发现，两组病人糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、三酰甘油（TG）以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组性别、年龄、高血压等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。
2.3 冠心病 PCI术后ISR与非ISR病人手术相关指标比较
两组病变血管数、植入支架数、最小支架直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05），支架串联、单枚支架最长长度、术后服药依从性差等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。
2.4 冠心病 PCI术后发生ISR的多因素回归分析
将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型，结果提示，糖尿病病史、LDL-C、病变血管数、植入支架数及最小支架直径是冠心病病人PCI术后发生ISR的独立危险因素。详见表4。
2.5 构建冠心病 PCI术后ISR预测模型
利用R软件及相关程序包，根据多因素回归及代码指令绘制列线图模型，其中LDL-C值根据《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》中心脑血管疾病患者LDL-C控制目标为＜1.8 mmol/L为临界值，最小支架直径以为ISR组病人和非ISR组病人的平均值2.35mm作为临界值。详见图1及表5。
2.6 列线图模型验证
该列线图模型利用R软件计算出C-index为0.871，说明其预测能力良好，绘制ROC曲线，结果提示该列线图模型在预测冠心病 PCI术后ISR中的价值较高，其ROC曲线下面积（AUC）为0.843，敏感度为81.3%，特异度为88.7%。详见图2。绘制列线图模型的校准曲线，显示校准曲线斜率接近1。详见图3。
3 讨 论
我国心血管患病人数已超过3亿例［8］。冠心病具有较高的患病率及死亡率，是影响我国居民健康及生命质量的主要元凶之一，PCI穿刺部位损伤小，术后易于止血且并发症少，是目前治疗冠心病的重要手段，但PCI术后ISR依旧是当前难以克服的难题。美国的一项调查发现，在510万例行PCI治疗的病人中，ISR病人占10.6%［9］。本研究发现，海安地区1 536例冠心病病人PCI术后1年ISR发生率为7.62%。本研究发现，年龄≥55岁冠心病病人PCI术后1年ISR发生率为9.19%，高于＜55岁病人的4.85%，多支病变者ISR发生率为15.35%，高于单支病变的7.03%及双支病变的5.57%，提示ISR多发生于年龄大、合并多支病变病人。
目前，影响ISR发生的因素尚不明确。各研究所报道的PCI术后ISR相关危险因素尚不统一。杜博等［10-12］研究报道结果均存在差异，可能是各研究的随访时间不一致，所纳入的对象年龄、基础信息不同等因素所致。本研究发现，糖尿病病史、LDL-C、病变血管数、植入支架数及最小支架直径是影响冠心病病人PCI术后发生ISR的独立危险因素。其中糖尿病被多项研究证实为ISR的危险因素，可能与胰岛素可诱导动脉壁内细胞生长、损伤血管内皮细胞、糖尿病机体炎症促进细胞增殖及迁移、存在胰岛素抵抗者体内胰岛素功能下降有关，导致依赖于胰岛素的脂蛋白脂酶活性降低，水解TG的能力降低，LDL-C、TG、TC合成增加，导致脂质代谢异常，脂质更易沉积于血管壁，加速ISR相关［13-14］。且本研究证实LDL-C水平过高也是导致ISR的危险因素。介入因素一直是影响ISR的重要原因，其中病变血管数越多、植入支架数越多，术中操作侵入性伤害越大，术中血管壁损伤越严重，继而释放大量炎性因子，导致ISR［15］。此外，小直径支架植入过程中，血管内皮被破坏，内膜增生导致管腔面积丢失明显，而大直径支架则不存在以上问题［16-17］。
风险预测模型主要构成为变量名称、刻度线段以及赋分值3个部分，各个变量均存在对应的赋分线段和具有的对应得分值，直观简洁，其广泛应用于心血管各种疾病风险评估中［18-19］。这一模型不需要传统数学模型那样的复杂运算，只需要通过简单的辅助线以及数学求和方式就可以得到各种疾病的风险评分。吕新才等［20］研究发现，列线图风险预测模型能够准确甄别非糖尿病急性心肌梗死病人发生应激性高血糖，进而评估病人的预后。本研究基于危险因素分析结果所构建的列线图预测模型可直观反映各因素的影响力，其中糖尿病病史对病人发生ISR的OR值最大，其列线图所占的得分权重也最高，提示糖尿病病史是这一模型中导致病人发生ISR最大的风险。这可能是因为糖尿病病人的体内长期血糖浓度过高对置入的支架血管修复产生影响；同时多数糖尿病病人本身存在一定的胰岛素抵抗，这在一定程度上造成支架内血管内膜的脂质沉积，诱发新的动脉粥样硬化，让血栓重新形成，加速ISR发生［4，21］。此外，本模型亦发现植入支架数、病变血管数、最小支架直径及LDL-C水平对病人发生ISR的OR值依次减小，其原因可能是植入支架数、病变血管数、最小支架直径这些因素会因为置入支架导致血管内膜出现损伤，让血管内出现各种炎症反应，诱发形成支架内血栓，导致ISR发生［22］；而LDL-C水平上升，会进一步推动炎症细胞聚集，损伤动脉内皮，从而增加ISR出现的风险［23］。本研究绘制ROC曲线证实，该列线图模型在预测海安地区冠心病病人PCI术后ISR中的价值较高，AUC为0.843，敏感度为81.3%，特异度为88.7%。且该模型校准曲线斜率接近1，提示预测能力良好，可以用于临床预测冠心病 PCI术后ISR的发生。贾蕾蕾等［24］研究亦发现糖尿病、支架直径≤3 mm、高尿酸等是高血压合并冠心病 PCI术后出现ISR的独立危险因素，据此构建的风险预测模型可准确评估和量化高血压合并冠心病 PCI 术后发生ISR的风险。
综上所述，海安地区冠心病 PCI术后ISR发生率为7.62%，基于分析结果所构建的列线图模型在预测海安地区冠心病 PCI术后ISR中的价值良好。
参考文献：
［1］ 诸骏仁，高润霖，赵水平，等.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）［J］.中国循环杂志，2016，31（10）：937-953.
［2］ SINGH A D，SINGAL A K，MIAN A，et al.Recurrent drug-eluting stent in-stent restenosis：a state-of-the-art review of pathophysiology，diagnosis，and management［J］.Cardiovasc Revasc Med，2020，21（9）：1157-1163.
［3］ 马伟利，刘奇峰，宝凤梅，等.NLR和MHR及二者联合在诊断冠心病病人行经皮冠状动脉介入术后发生支架内再狭窄中的应用价值［J］.广西医学，2021，43（8）：913-916.
［4］ 方勇，芦伟，闫宇.冠心病患者行冠状动脉介入术后采用二甲双胍治疗降低心血管事件及冠状动脉支架内再狭窄发生率的影响［J］.河北医学，2023，29（4）：612-616.
［5］ LI S，LUO C，CHEN H.Risk factors of in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus after percutaneous coronary intervention：a protocol for systematic review and meta-analysis［J］.Medicine（Baltimore），2021，100（15）：484-491.
［6］ YU X，LU J，LI J，et al.Serum triglyceride lipase concentrations are independent risk factors for coronary artery disease and in-stent restenosis［J］.J Atheroscler Thromb，2019，26（9）：762-774.
［7］ THAYSSEN P，JENSEN L O，LASSEN J F，et al.Western denmark heart registry.The risk and prognostic impact of definite stent thrombosis or in-stent restenosis after coronary stent implantation［J］.Euro Intervention，2012，8（5）：591-598.
［8］ 《心肺血管病杂志》编辑部.中国心血管健康与疾病报告2019［J］.心肺血管病杂志，2020，39（9）：1145-1156.
［9］ MOUSSA I D，MOHANANEY D，SAUCEDO J，et al.Trends and outcomes of restenosis after coronary stent implantation in the United States［J］.J Am Coll Cardiol，2020，76（13）：1521-1531.
［10］ 杜博，赵学忠.冠心病患者支架内再狭窄的危险因素［J］.中国老年学杂志，2015，35（10）： 2708-2710.
［11］ 熊家瑞，黎明江，黄亚敏，等.冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的临床特点及危险因素分析［J］.疑难病杂志，2019，18（8）：760-764.
［12］ 左祖文，陆超灵，谭剑炼.老年冠心病患者PCI术后发生支架内再狭窄的相关影响因素分析［J］.医学临床研究，2018，35（3）：449-452.
［13］ SHIGEMATSU S，TAKAHASHI N，HARA M，et al.Increased incidence of coronary in-stent restenosis in type 2 diabetic patients is related to elevated serum malondialdehyde-modified low-density lipoprotein［J］.Circ J，2007，71（11）：1697-702.
［14］ Chai D，Yang X，Wang A，et al.Usefulness of platelet distribution width and fibrinogen in predicting in-stent restenosis with stable angina and type 2 patients with diabetes mellitus［J］.Front Cardiovasc Med，2022，21（9）：804-811.
［15］ 任晓园，王慧峰，郝佳，等.PCI术后发生支架内再狭窄的危险因素及预防措施研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（11）：1834-1836.
［16］ 王路瑶，张露苗，李俊楠，等.冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄发生危险因素的Meta分析［J］.护理研究，2021，35（10）：1711-1719.
［17］ 周迎生，苏申慧，汤雅迪，等.经皮冠状动脉介入治疗术后发生支架内再狭窄的CHD患者心血管危险因素分析［J］.中华老年医学杂志，2020，39（4）：386-390.
［18］ 曹教育，张理想，周晓娟，等.冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后院内心力衰竭风险预测模型的建立与验证［J］.陆军军医大学学报，2022，44（12）：1272-1279.
［19］ 孟萌，关玉珠，郭利敏，等.心血管外科术后患者ICU后综合征风险预测模型的构建及验证［J］.中华护理杂志，2022，57（12）：1486-1494.
［20］ 吕新才，卢家忠.非糖尿病急性心肌梗死患者发生应激性高血糖的风险列线图模型建立［J］.安徽医学，2021，42（10）：1109-1114.
［21］ 段赟，李栋栋，刘聪，等.冠心病合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的危险因素分析［J］.心肺血管病杂志，2023，42（4）：309-313.
［22］ 谈昀，马兰香，张树苗，等.急性心肌梗死PCI术后支架内再狭窄患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C变化及临床意义［J］.海南医学，2022，33（14）：1799-1802.
［23］ 吴皓宇，曹怿玮，祁杰，等.冠心病合并轻中度慢性肾脏病患者PCI后支架内再狭窄的相关因素分析［J］.中国循证心血管医学杂志，2022，14（1）：62-65.
［24］ 贾蕾蕾，张标.预测高血压合并冠心病PCI术后支架内再狭窄nomogram模型的建立与验证［J］.中国动脉硬化杂志，2023，31（2）：148-156.
（收稿日期：2022-08-10）
（本文编辑 王雅洁）
