加味逍遥散干预冠心病稳定型心绞痛合并焦虑状态的临床观察
2024-04-29陶红清林轶蓉张进徐燕华钊颖周婷
陶红清 林轶蓉 张进 徐燕 华钊颖 周婷
摘要 目的：观察加味逍遥散干预冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀型）合并焦虑状态的临床疗效及对炎性因子的影响。方法：选取2021年6月—2022年9月在靖江市中医院就诊的气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛合并焦虑状态病人82例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。两组均给予冠心病稳定型心绞痛常规治疗和氟哌噻吨美利曲辛片口服，观察组在此基础上联合中药汤剂服用，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察比较两组治疗前后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、西雅图心绞痛量表（SAQ）评分、中医证候积分、血清炎性因子水平。结果：治疗2个疗程后观察组HAMA评分改善较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），两组心绞痛稳定状态及心绞痛发作情况均较治疗前改善，观察组优于对照组（P＜0.05）；观察组中医证候积分降低较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组总有效率为85.37%，高于对照组的36.59%（P＜0.01）。两组治疗后超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗后观察组优于对照组（P＜0.05）。结论：加味逍遥散与西药联合治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀型）合并焦虑状态，能有效改善病人临床症状及HAMA量表评分，疗效优于单纯西药治疗。
关键词 冠心病；心绞痛；气滞血瘀；焦虑；加味逍遥散；炎性因子
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.018
基金项目 2021年泰州市科技支撑计划（社会发展）项目（No.SSF20210078）
作者单位 靖江市中医院（江苏泰州 214500）
通讯作者 张进，E-mail：702145174@qq.com
引用信息 陶红清，林轶蓉，张进，等.加味逍遥散干预冠心病稳定型心绞痛合并焦虑状态的临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：498-501.
冠心病合并焦虑、抑郁等负性心理情绪，被称为“双心”疾病，发病率在全世界范围内呈增长趋势［1］。国内的一项流行病学研究结果显示，我国冠心病病人焦虑发病率可达71.68%，而健康人群中仅为4.09%［2］。随着指南性用药的普及和各地胸痛中心的建立，越来越多的冠心病病人生存期延长，但随之“双心”异常的患病人数也在逐年递增。冠心病合并焦虑的药物治疗，通常采用心血管疾病药物联合抗焦虑药物口服［3］，但有研究发现，抗焦虑药物存在临床耐受、撤药困难以及心肌缺血、心律失常等心脏毒副作用［4］。中医治疗时强调整体观念，对情志疾患和心系疾患共病同时治疗，毒副作用较少，具有显著优势［5］。本研究以“双心同调”理论为指导，在加味逍遥散干预基础上辨证加减治疗冠心病合并焦虑病人，综合评价其临床疗效及对炎性因子的影响，旨在为病人提供更广泛的治疗思路，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年6月—2022年9月在靖江市中医院就诊的气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛合并焦虑状态病人82例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。观察组中男16例，女25例；年龄（62.83±9.69）岁；合并高血压17例，糖尿病6例；病程（6.16±4.28）年。对照组中男18例，女23例；年龄（63.93±9.11）岁；合并高血压16例，糖尿病9例；病程（5.79±3.85）年。两组病人治疗前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准
1）西医诊断：冠心病稳定型心绞痛诊断标准参考《稳定性冠心病诊断和治疗指南》［6］中的诊断标准制定；焦虑状态评定根据《焦虑障碍中西医基础与临床》［7］及汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）进行评分，总分＞14分即可诊断为焦虑状态。2）中医诊断和辨证标准：中医诊断参考《中医内科学》［8］中胸痹、郁证相关诊断标准，以胸闷、胸痛伴情绪变化为主症；中医证型参照《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》［9］进行气滞血瘀型中医证候评分：同时满足气滞、血瘀证候要素，并且单一证候要素总分≥8分。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：1）性别不限，年龄45～80岁；2）符合西医冠心病稳定型心绞痛的诊断标准，符合中医胸痹、郁证的诊断，证型属气滞血瘀型；3）HAMA量表评分14～28分；4）近4周内未使用其他抗焦虑的药物；5）病人知情同意并签署知情同意书。排除标准：1）急性冠脉综合征，或伴严重心律失常、心功能不全病人；2）伴中重度肝肾功能不全病人；3）存在重度焦虑、认知障碍或其他原因不能配合完成研究者；4）近期有重大手术及恶性肿瘤病人；5）妊娠期、哺乳期的女性；6）长期酗酒、有药物依赖者；7）过敏体质或对药物成分过敏者。
1.4 治疗方法
入组病人均根据《冠心病合理用药指南》（第2版）［10］推荐标准，制定冠心病稳定型心绞痛常规治疗方案，包括抗血小板聚集药物、调脂药物、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。对照组给予冠心病稳定型心绞痛的常规西药联合服用维持量氟哌噻吨美利曲辛片（H.Lundbeck A/S，批号H20171104，规格：每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg）口服，每日1片，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察组在对照组治疗方案的基础上加服中药汤剂加味逍遥散，组方：北柴胡15 g，全当归12 g，杭白芍12 g，炒白术12 g，云茯苓12 g，甘葛根12 g，紫丹参12 g，酒川芎9 g，江枳壳9 g，煨生姜12 g，炙甘草6 g。每日1剂，由靖江市中医院药剂科统一煎制，煎煮2次共取汁400 mL，每次200 mL，每日2次，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。
1.5 观察指标与疗效判定标准
1）HAMA量表评分：对两组病人治疗前后进行评分，比较分值变化情况。2）心绞痛情况：通过西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Rating Scale，SAQ）各项评分进行分析评价。3）中医证候疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》［11］评估用药疗效，治疗前后中医证候积分降低60%以上判断为临床显效；中医证候积分降低30%～59%判断为临床有效；症状、体征没有明显改善，甚至加重，或积分降低30%以下判断为无效。4）血清炎性因子水平：记录两组治疗前后的血清超敏C反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）水平。
1.6 统计学处理
采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计学处理。定量资料以均数±标准差（x-±s）表示，并进行正态性检验和方差齐性检验，如符合正态分布采用t检验，如不符合正态分布采用非参数检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，比较采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组HAMA评分比较
治疗前，两组HAMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个疗程后，两组HAMA评分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组HAMA评分改善较对照组明显（P＜0.05）。详见表1。
2.2 两组SAQ各项积分比较
治疗前，两组SAQ各项积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2个疗程后，两组病人心绞痛稳定状态（AS）评分、心绞痛发作情况（AF）评分均较治疗前有改善（P＜0.05），且观察组治疗后优于对照组（P＜0.05）；躯体活动受限程度（PL）评分较治疗前未见明显变化；治疗满意度（TS）评分、疾病认知程度（DS）评分均较治疗前提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。
2.3 两组中医证候积分比较
治疗前，两组中医证候积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），且治疗后观察组下降幅度较对照组明显（P＜0.05）。详见表3。
2.4 两组临床疗效比较
观察组治疗后总有效率为85.37%，高于对照组的36.59%（P＜0.01）。详见表4。
2.5 两组血清炎性因子水平比较
治疗前，两组hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA2均较治疗前降低，且观察组水平低于对照组（均P＜0.05）。详见表5。
3 讨 论
《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国现有心血管疾病人数达3.30亿人，其中冠心病病人约1 100万例，且处于持续上升阶段［12］。冠心病伴发焦虑等心理疾患，可促发或加重心律失常、心力衰竭、急性冠脉事件等，影响疾病治疗效果和康复进程［13］。冠心病合并焦虑的共病机制尚未完全阐明，目前主流学说有神经内分泌学说、炎症反应学说和血小板活性学说［14-16］，此外，还包括遗传、行为（吸烟、缺少运动）、社会心理因素等。已有研究证实，焦虑会刺激炎性细胞释放肿瘤坏死因子、白细胞介素（interleukin，IL）等多个炎性因子，对血管内皮及血管内皮细胞结构和功能造成破坏，加速动脉粥样硬化和其他心血管疾病的形成［17］。在控制炎性细胞因子后，焦虑症状能得到改善，与心血管事件之间的关联也会降低［18］。
中医学认为，心主血脉、主神明，对人的精神意识思维活动和全身血液流通都有掌控作用。肝主疏泄、主藏血，七情过激可致肝主疏泄异常，气机不畅，血脉运行受阻；肝失调达，藏血失用则心无所主，神无所依；肝与心为母子之脏，二者可相互传变、相互影响，所以焦虑等情志异常与冠心病密不可分［19］。血脉畅通，周流全身，营养五脏六腑和四肢九窍，则精力充沛、神志清晰、思维敏捷；若气血不和，心脉闭阻，血行涩滞，则脏腑脑窍失于血养，心脑同病，神明紊乱。故《丹溪心法》中云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。气滞和血瘀是冠心病合并焦虑的主要病因病机［20-21］，治疗时“君主之心”与“神明之心”同调，以疏肝解郁、理气活血、养心安神为治疗大法。
加味逍遥散是在中医经典名方“逍遥散”的基础上加丹参、川芎、葛根、枳壳而来。逍遥散中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，与柴胡配伍补肝体而助肝用；白术、茯苓健运中焦，使运化有权，气血有源。现代药理研究表明，逍遥散能够调节中枢神经、内分泌、免疫、机体激素水平及血液微循环，降低IL-1、IL-6、环氧酶-2、前列腺素E2等炎性细胞因子水平，有较好的镇静和抗焦虑作用［22］。组方中丹参归心、心包、肝经，活血祛瘀、养血安神，其有效成分能降低心脏耗氧量，对抗血小板聚集和抑制血栓形成，通过多个靶点和途径发挥抗动脉粥样硬化的作用［23］。川芎被誉为“血中气药”，既能行气解郁，又能行气活血，与丹参配伍相辅相成，加强疏通心脉的功效［24］。葛根解肌生津，载药入脾胃而散于周身，与柴胡、枳壳配伍斡旋中焦枢机。诸药合用，心肝脾同调，气血神兼顾。
本研究结果显示，随着HAMA评分的降低，AS评分、AF评分以及中医证候积分均得到改善。治疗后两组病人血清hs-CRP、TNF-α水平均有降低，与反映冠状动脉粥样斑块稳定性的可靠炎症标志物Lp-PLA2水平呈正相关，这提示焦虑状态与冠状动脉病变的严重程度存在一定的关联性。对比两组治疗前后的HAMA评分、SAQ评分、中医证候积分，加味逍遥散能同时改善HAMA评分及SAQ评分，改善临床症状，这与童立国［25］采用逍遥散加减治疗双心疾病的研究结果相近。
综上所述，对于气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛合并焦虑状态病人，在常规西药治疗的基础上联合中药汤剂加味逍遥散治疗，能有效改善临床症状及HAMA量表评分，降低此类病人血清hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA2水平，其疗效优于单纯西药治疗。长期的综合干预能否进一步降低心绞痛病人主要心血管不良事件风险，还需进一步延长随访时间、设置多中心试验进行研究论证。
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（收稿日期：2022-10-31）
（本文编辑 王雅洁）
