探讨腹腔镜一期疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的安全性和疗效

代剑波 余浪 郝亚琴 常大利 李乾国 王彬 田小平

【摘要】 目的 探讨腹腔镜一期疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的安全性和疗效。方法 回顾性分析重庆市南岸区人民医院2017年1月—2021年3月收治的60例腹股沟嵌顿疝患者情况，按手术方式的不同分为观察组和对照组。观察组共30例，行腹腔镜一期疝修补术，采用腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）;对照组共30例，行开放手术。对比2组患者的手术时间、术中出血、住院时间、切口不良事件、复发率、疼痛评分、住院总费用等有关指标。结果 2组患者均未出现肺部感染、泌尿道感染、肠管损伤、腹股沟区慢性疼痛等并发症;观察组住院时间、手术时间、术中出血、疼痛评分、复发率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组费用多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜一期疝修补术处理腹股沟嵌顿疝，具有创伤小、恢复快、手术时间短、术后疼痛轻、并发症少、复发率低等优点，值得推广。

【关键词】 腹股沟嵌顿疝;腹腔镜疝修补术;腹腔镜经腹腹膜前疝修补术

文章编号：1672-1721（2024）05-0067-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R656.2+1

腹股沟嵌顿疝是常见的外科急腹症之一，是指疝内容物在疝环处受压，不能自行还纳或手法还纳，可伴有临床症状（比如肠梗阻、腹痛、恶心等表现），但疝内容物尚未发生血运障碍[1]。若嵌顿时间较长，可导致脏器血运障碍，形成绞窄性坏死，严重时可能危及生命。腹股沟嵌顿疝一经诊断，需急诊手术。随着腹腔镜技术发展，腹腔镜技术在基层医院广泛应用。腹腔镜疝修补术逐渐成熟，具有探查腹腔便捷、判断内脏缺血程度直观、创伤小、恢复快、手术时间短、术后疼痛轻、并发症少等优势，引起了越来越多疝外科医师的关注。本研究回顾性分析重庆市南岸区人民医院60例腹股沟嵌顿疝患者手术差别，探讨腹腔镜一期疝修补术的安全性和疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2021年3月重庆市南岸区人民医院收治的60例腹股沟嵌顿疝患者，观察组30例行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP），对照组30例行开放手术。观察组男性20例，女性10例;年龄27～86岁，平均年龄（64.00±11.78）岁。对照组男性22例，女性8例;年龄20～90岁，平均年龄（60.67±17.44）岁。

2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：单侧嵌顿性腹股沟疝;年龄>18～≤90岁;依从性好;患者及其家属均知情同意。

排除标准：单侧嵌顿性腹股沟疝合并对侧隐匿性疝同期手术;合并严重心肺疾病、精神病、血小板明显减少、肿瘤等疾病;无法耐受全身麻醉手术或腰椎无法穿刺置管麻醉手术;未婚男性、年龄18周岁以下;腹腔多次手术、前列腺剜除术、合并腹腔广泛粘连及或炎症;绞窄性疝。

1.2 方法

观察组采用气管插管全身麻醉，按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》标准的TAPP手术操作步骤[2]行TAPP。于脐上缘切开长约1.05 cm皮肤切口，采用开放法建立二氧化碳气腹，置入1.05 cm一次性使用穿器，设定腹内压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放入光像系统。于两侧腹直肌旁平脐各做0.5 cm切口，置入0.55 cm一次性使用穿器。置入腹腔镜操作器械，镜下探查，还纳疝内容物，评估内容物血供情况后行TAPP手术，电钩分离出腹膜前间隙，外侧至髂前上嵴水平，内至耻骨联合水平，下至耻骨梳韧带水平，采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆盖腹股沟耻骨肌孔，康派特医用胶固定好3D-MAX 补片。用3-0可收缝线连续缝合关闭腹膜[3]。对照组采用腰硬联合麻醉，根据患者情况采用开放手术[4]。

1.3 观察指标

观察指标包括住院时间、手术时间、术中出血、疼痛评分、复发率、切口不良事件、术后并发症发生情况等。采用视觉模拟评分（visual analogus scale，VAS）法于术后评估患者住院期间的疼痛情况，按10分制计分。无疼痛为0分;患者能忍受，有轻微的疼痛为≤3分;尚能忍受，影响睡眠，需给予临床处置为4～6分;患者有强烈的疼痛感，疼痛剧烈或难忍为7～10分[5]。术后并发症包括肺部感染、泌尿道感染、肠管损伤、深静脉血栓等。所有患者术后随访16个月以上。

1.4 統计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件进行分析，服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验;不服从正态分布的计量资料采用中位数M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后并发症发生情况

2组患者术后均无肺部感染、泌尿道感染、肠管损伤、腹股沟区慢性疼痛等并发症发生。

2.2 2组手术指标对比

观察组手术时间、术中出血、住院时间、切口不良事件、复发率、疼痛评分较对照组明显偏低;观察组住院费用较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

腹股沟嵌顿疝常带给外科医师困扰。首先是嵌顿疝内容物如何处理以及是否应该剖腹探查。剖腹探查寻找嵌顿的内容物可能会增加手术创伤带来的风险和切口不良事件，常见的切口不良事件有切口感染、无菌性积液、切口裂开、肠瘘、血清肿等。其次为是否置入补片，若发生补片感染，会为患者和医生带来极大的压力。

腹腔镜下的嵌顿性腹股沟疝修补术并不是标准的治疗方法[6]，能否给予腔镜疝一期补片修补术亦逐渐引起外科医师的重视。WATSON S D等[7]于1993年首次报道描述了腹腔镜嵌顿疝修补和肠切除术，腹腔镜手术治疗嵌顿疝开始引起了外科医师的关注。LIU J等[8]报道，对于嵌顿性或绞窄性腹股沟疝患者的开放腹膜前补片修复可以安全进行，肠切除患者不禁止补片修复，为腹腔镜行腹膜前一期修补奠定了理论基础。PAYIZIWULA J等[9]报道，腹腔镜疝非补片修补术治疗腹股沟嵌顿疝，复发率、死亡率并未增加，但患者恢复更快，创伤更小。LIU J等[10]研究报道，TAPP对于急性嵌顿/绞窄性腹股沟疝患者是安全可行的，但需要由经验丰富的外科医生进行腹腔镜操作。随着腹腔镜技术的不断普及以及在疝外科的应用，腹腔镜治疗腹股沟疝的比率逐渐增加。腹腔镜在评估肠道生存能力方面的优越性、判断是否合并隐匿性疝的直观性和降低感染率方面的优势，促使外科医师不断尝试应用TAPP治疗腹股沟嵌顿疝。LEE S R等[11]已尝试使用TAPP治疗腹股沟嵌顿疝。DE ALMEIDA MEDEIROS K A等[12]报道了完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝，为一期修补术提供了一定的理论支持，也为一期补片置入提供了技术积累。但部分治疗结果尚未得到验证，且缺乏前瞻性的研究。本研究团队自2017年开始通过TAPP治疗腹股沟嵌顿疝，现就适应证、如何判断疝内容物的活性、切口不良事件等相关指标分析讨论如下。

观察组行TAPP，共30例，其中疝内容物为网膜17例，脂肪瘤4例，小肠5例，乙状结肠2例，盲肠1例，膀胱1例。随着气管插管全麻、肌松药使用后，15例患者疝内容物自行还纳腹腔;8例通过分离钳牵拉疝内容物后还纳腹腔;2例通过分离钳腹腔内牵拉疝内容物、助手腹壁外按压协助疝内容物还纳腹腔;4例为股疝，疝内容物为脂肪瘤;1例疝内容物无法还纳，通过打开内环口缩窄环，扩大内环口后使疝内容物还纳腹腔;所有疝内容物还纳腹腔后，经腹腔镜仔细观察无血运障碍，顺利行TAPP。对照组行开放手术，共30例，其中疝内容物为网膜16例，脂肪瘤5例，小肠4例，乙状结肠3例，盲肠1例，膀胱1例。因开放手术无肌松药辅助使用，未建立气腹引起腹腔扩张，疝内容物很难自行还纳腹腔。随着腰硬联合麻醉起效、疼痛感减轻、腹压降低后，疝内容物自行还纳5例，4例网膜、1例小肠。由于术中无腹腔镜探查腹腔，疝内容物的自行还纳引起操作医师担忧，需考虑是否扩大切口进一步探查腹腔明确疝内容物是否有血供障碍。一旦延长切口，手术时间的延长、创面扩大、切口周围渗出增加，外科医生在选择补片修补时尤为慎重，以避免术区感染的发生，这可能导致手术后复发率增加。从更好地進行腹腔探查、判断疝内容物活性方面来讲，TAPP具有高清、全面、高效等优点，是开放手术无法企及的。

观察组手术时间较对照组时间明显缩短，差异有统计学意义。腹腔镜可以方便、快速、安全扫查腹腔，迅速判断疝内容物以及有无副损伤后进行修补;开放手术因创面较大、层次较多、探查疝内容物烦琐等，导致手术时间延长。观察组术中出血少于对照组，主要因为腹腔镜手术时在腹腔镜监视下止血彻底、层次分明;开放手术创面较大，没有腹腔镜的监视及对血管的放大作用。观察组住院时间、切口不良事件明显少于对照组，切口不良事件主要为切口感染、无菌性积液、切口裂开、肠瘘、血清肿等。腹腔镜手术避免了术者的手套等直接与术区接触，切口不良事件中仅有2例有症状的血清肿。对照组切口不良事件主要表现为切口感染、无菌性积液、切口裂开等，切口不良事件的增加导致了住院时间的延长。观察组疼痛评分低于对照组，进一步体现了TAPP术的优势。观察组无复发病例，而对照组有6例复发，差异有统计学意义。复发与切口不良事件的发生、补片的慎重选择可能有一定关系。观察组的总费用高于对照组，差异有统计学意义。观察组多出的费用是气管插管全麻后呼吸机的使用、3D-MAX补片以及固定补片所使用的医用胶的费用，但因为创伤小、恢复快、出血少、疼痛轻复发率低等优点，多出的费用是有意义的。2组患者在肺部感染、泌尿道感染、肠管损伤、膀胱损伤、腹股沟区慢性疼痛等方面比较，差异无统计学意义。

综上所述，腹腔镜经腹膜前一期疝修补术处理腹股沟嵌顿疝，具有创伤小、恢复快、手术时间短、术后疼痛轻、并发症少、复发率低等优点，值得推广，但仍需通过大量前瞻性、大样本进行研究。

参考文献

[1] Herniasurge group.International guidelines for groin hernia management[J].Hernia，2018，22（1）：1-165.

[2] 唐健雄，郑民华，陈杰，等.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（6）：401-406.

[3] FURTADO M，CLAUS C M P，CAVAZZOLA L T，et al.Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair （tapp） based on a new anatomical concept：inverted y and five triangles[J].Arq Bras Cir Dig，2019，32（1）：e1426.

[4] TOWFIGH S.Inguinal hernia：four open approaches[J].Surg Clin North Am，2018，98（3）：623-636.

[5] 代剑波，余浪，常大利，等.腹腔镜下同期手术在对侧隐匿性腹股沟疝患者中的应用价值分析[J].医药前沿，2022，12（20）：22-24.

[6] MANCINI R，PATTARO G，SPAZIANI E.Laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal（TAPP） surgery for incarcerated inguinal hernia repair[J].Hernia，2019，23（2）：261-266.

[7] WATSON S D，SAYE W，HOLLIER P A.Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection[J].Surg Laparosc Endosc，1993，3（2）：106-108.

[8] LIU J，CHEN J，SHEN Y.The results of open preperitoneal prosthetic mesh repair for acutely incarcerated or strangulated inguinal hernia：a retrospective study of 146 cases[J].Surg Endosc，2020，34（1）：47-52.

[9] PAYIZIWULA J，ZHAO P J，AIERKEN A，et al.Laparoscopy versus open incarcerated inguinal hernia repair in octogenarians：single-center experience with world review[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2019，29（2）：138-140.

[10] LIU J，SHEN Y，NIE Y，et al.If laparoscopic technique can be used for treatment of acutely incarcerated/strangulated inguinal hernia？[J].World J Emerg Surg，2021，16（1）：5.

[11] LEE S R.Feasibility of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty for incarcerated inguinal hernia[J].JSLS，2021，25（3）：e2021.

[12] DE ALMEIDA MEDEIROS K A，CARVALHO B J，PIPEK L Z，et al.Treating incarcerated inguinal hernias with TEP is a viable option for experienced surgeons[J].Sci Rep，2020，10（1）：20858.

（編辑：许 琪）

作者简介：代剑波，男，硕士，主治医师。