硬膜外腔预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液对剖宫产术中麻醉平面及置管并发症的影响

曾安娜 胡艳 余运明 李伟彬 叶强

【摘要】 目的 观察硬膜外腔预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液对剖宫产术中麻醉平面及置管并发症的影响。方法 选择2020年1—12月于东莞市清溪医院行剖宫产术的200例产妇，以随机数字表法平均分为A、B组，每组100例。2组产妇均行腰麻-硬膜外联合麻醉。A组预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液5 mL后置入硬膜外导管，B组直接置入导管。记录2组T0（入室时）、T1（麻醉后5 min）、T2（麻醉后10 min）、T3（麻醉后30 min）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）数值，T1、T2、T4（术毕时）麻醉平面，置管是否顺畅、置管时异感、误入血管等情况，术中麻黄碱、阿托品使用量，以及术中呼吸困难发生情况。结果 在T0—T3时，2组MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在T1、T2、T4时，2组患者麻醉平面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组置管时异感及误入血管发生率低于B组（P<0.05）;2组术中麻黄碱、阿托品使用量及呼吸困难发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  硬膜外腔预注质量分數为0.9%的氯化钠注射液，可降低剖宫产术硬膜外腔置管导致的血管及神经损伤的发生率，且不升高麻醉平面。

【关键词】 剖宫产;硬膜外导管;麻醉平面;并发症

文章编号：1672-1721（2024）05-0042-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R614

腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉（combined spinalepiduralanesthesia，CSEA）具有起效快、肌松满意、可持续用药的优点，已成为最常采用的麻醉方法之一。妊娠晚期椎管内静脉丛呈怒张状态，在置入硬膜外导管时容易误入血管，造成血管或神经损伤[1]。基于此，有研究者采用硬膜外腔预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液减少置管并发症，取得较满意效果。

硬膜外腔注入质量分数为0.9%的氯化钠注射液有容量效应，可以升高腰麻平面[2]。目前观察硬膜外腔预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液对置管并发症影响的研究较多，但对麻醉平面影响的相关报道较少。本研究拟观察硬膜外腔预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液对剖宫产术中麻醉平面及置管并发症的影响，为临床提供经验借鉴，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1—12月间于东莞市清溪医院行剖宫产术的200例产妇，按入院时间顺序编号，采用随机数字表法将产妇分为A、B组，每组100例。2组均行腰麻-硬膜外联合麻醉。A组年龄21～34岁，平均年龄（26.8±2.1）岁;身高152～168 cm，平均身高（159.8±5.1）cm;体质量55～70 kg，平均体质量（59.8±8.1）kg;腰围89～102 cm，平均腰围（92.6±2.4）cm;宫高42～46 cm，平均宫高（43.8±1.1）cm。B组年龄21～35岁，平均年龄（27.6±2.2）岁;身高152～169 cm，平均身高（159.6±5.2）cm;体质量56～71 kg，平均体质量（59.6±9.1）kg;腰围88～102 cm，平均腰围（91.8±2.7）cm;宫高42～45 cm，平均宫高（43.9±0.9）cm。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院医学伦理委员会批准通过。

纳入标准：美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级—Ⅱ级;患者及家属签署知情同意书。

排除标准：脊柱畸形;凝血功能异常;穿刺点周围皮肤破溃感染;休克及子痫抽搐;双胎妊娠;穿刺过程中脑脊液回流不畅。

1.2 麻醉方法

2组产妇进入手术室后常规开放静脉通路，低流量吸氧，采用迈瑞PM9000监护仪监测血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（oxygen saturation，SPO2）。产妇采取左侧卧位，手术床呈水平位，常规消毒后使用驼人牌一次性使用腰-硬联合麻醉穿刺套件Ⅰ型，在L3—L4间隙进行穿刺。当穿刺针到达硬膜外腔时，采用针内针技术置入25G腰穿针，见脑脊液后注入局麻药，均为质量分数为0.5%的布比卡因10 mg，向头侧注药，速度控制在20 s左右。A组预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液5 mL后置入硬膜外导管，B组直接置入导管。所有操作均由同一组完成培训且经验丰富的医师执行，副主任以上级别医师负责麻醉操作，主治以上级别医师负责麻醉管理和数据采集。采用针刺法测试麻醉平面。当血压下降达基础血压的20%时，给予麻黄碱或者去氧肾上腺素。心率低于50次/min时，给予阿托品。术中出现呼吸困难时，行面罩辅助呼吸。

1.3 观察项目

记录T0、T1、T2、T3时间点的MAP、HR，T1、T2、T4麻醉平面，置管是否顺畅、置管时异感、误入血管等情况，术中麻黄碱及阿托品使用量，以及术中呼吸困难的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析处理数据，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各时间点MAP、HR比较

在T0—T3时，2组MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2组各时间点麻醉平面比较

在T1、T2、T4时，2组麻醉平面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 2组并发症比较

A组置管时异感及误入血管发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 2组血管活性药使用量及呼吸困难发生情况比较

2组术中麻黄碱、阿托品使用量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。2组术中各发生呼吸困难1例（1.00%），2组术中呼吸困难发生情况比较，差异无统计学意义（P=1.000）。

3 讨论

剖宫产常是急诊手术，需要将胎儿从产妇腹部取出，故要求麻醉起效迅速并能提供足够的腹壁肌松。腰麻-硬膜外联合阻滞能够很好地满足此类手术的要求。腰麻-硬膜外联合阻滞放置有硬膜外导管，可以弥补蛛网膜下腔阻滞时可能出现的麻醉效果不完善及阻滞时间过短等问题，具有提供术后镇痛等优点[3]，受到患者和外科医生的青睐[4]。目前，腰麻-硬膜外联合阻滞成为剖宫产手术中最常用的一种麻醉方法。

硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。硬膜外腔是一个环绕硬脊膜囊的潜在腔隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，有丰富的血管丛，管壁菲薄。在妊娠末期，由于子宫的压迫作用，下腔静脉压比正常时高10～15 cmH2O[3，5]（1 cmH2O=0.098 kPa）。下腔静脉受压使得脊椎静脉丛内的血液回流受阻，静脉内压力增高而呈怒张状态。进行硬膜外腔穿刺置管时增加了出血甚至置管误入血管的可能，而有出血时可能会导致硬膜外血肿甚至发生截瘫。置管误入血管时则会出现麻药中毒的危险，给整个麻醉管理带来风险。如何减少此类患者麻醉并发症成为临床亟待解决的问题。

研究表明，在行硬膜外麻醉时，注入10 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液后再置管，可减少置管相关并发症，使误入血管发生率降低10%左右[5]。究其原因为，质量分数为0.9%的氯化钠注射液注入后使硬膜外腔扩张，将静脉及其他解剖结构压缩推离，形成一个潜在空间。该方法置管容易且降低了导管置入血管发生率。本研究结果显示，A组置管时异感及误入血管发生率低于B组，与以往研究结论一致[7]。本研究采用5 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液注射，也可以达到同样满意的效果，再次证明硬膜外腔预注质量分数为0.9%的氯化钠注射液可降低硬膜外麻醉置管时出血发生率[8]。质量分数为0.9%的氯化钠注射液注入后张力挤压形成潜在空隙，加上润滑作用，降低了导管置入血管发生率。还有研究表明[9]，在行腰麻-硬膜外联合麻醉时，硬膜外腔注射10 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液可以使注射节段附近的蛛网膜下腔直径减少25%，从而使麻醉平面上升2个节段，低血压发生率增高，增加升压药物的使用。麻醉平面与麻醉效果及患者生命体征关系密切，调节合适的麻醉平面至关重要。麻醉平面的高低调节是蛛网膜下腔阻滞的重要环节，关系到麻醉的成败及患者的生命安危。蛛网膜下腔阻滞麻醉时，交感神经被阻滞后，血管扩张，血管容积迅速扩大，有效血容量相对不足。交感神经被阻滞可引起一系列生理功能紊乱，其程度与阻滞平面关系密切，平面愈高，紊乱愈明显。当阻滞平面超过L4时，会出现血流动力学紊乱，严重者导致呼吸抑制和（或）心跳骤停。麻醉平面过低，麻醉效果欠佳，影响手术正常进行。目前已知影响麻醉平面调节的因素众多，包括身高、体质量、腹内压、体位、穿刺点、注药速度、脑脊液因素、局麻药因素等，其中患者位和局麻药的比例是调节麻醉平面的主要因素[10]。以往有研究表明，硬膜外腔注射10 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液可减少置管时血管损伤的相关并发症，但会对麻醉平面造成影响，使得麻醉平面变宽、交感神经被广泛阻滞，从而导致术中低血压频发以及血管活性药使用量增加[11]。本研究结果显示，在T0—T3时2组MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明硬膜外腔预注5 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液对血流动力学影响不明显，具有安全性。在T1、T2、T4时，2组麻醉平面比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明硬膜外腔预注5 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液对麻醉平面影响不明显。本研究中，2组麻醉平面及血流动力学比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示CSEA时硬膜外腔预注少量质量分数为0.9%的氯化钠注射液用于剖宫产术是安全、可靠的。文献报道[10]，CSEA时使用较小剂量局麻药，控制麻醉平面，既可以达到满意的麻醉效果，又提高了安全性，可用于剖宫产及高危患者手术。本研究结果表明，硬膜外腔预注5 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液不影响麻醉平面，血流动力学稳定，较以往研究中使用10 mL注射更安全[12]。平卧时L3为脊柱最高点，如果经L2—L3间隙穿刺注药，药液将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高;如果经L3—L4或者L4—L5间隙穿刺注药，药液会向骶段移动，使麻醉平面偏低。本研究采用的是L3—L4间隙穿刺置管，麻醉药物的移动分布与其他穿刺点有区别。该方法对其他穿刺点麻醉平面是否存在影响，还需更多临床研究进行观察。

综上所述，剖宫产手术中采用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉时硬膜外腔预注5 mL質量分数为0.9%的氯化钠注射液，可显著减小硬膜外导管置入损伤血管及置入血管的可能性，对麻醉平面及血流动力学无明显影响，值得在临床工作中推广应用。

致谢：感谢南方医科大学第三附属医院麻醉科陈力副教授的悉心指导。

参考文献

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（编辑：许 琪）

作者简介：曾安娜，女，本科，主治医师。