西医院校中医腹诊教学的探讨

王竹 李睿萍 刘艳

【摘要】 中医腹诊是极具特色的中医诊疗方法，对疾病病位的辨别、鉴别疾病性质、选方用药具有重要意义，相较于脉诊能更好理解及掌握，也是近几年的研究热点。但目前西医院校中的中医腹诊教学存在较多问题，限制了这门学科的教授，对学生更好地掌握、运用中医诊疗有较大的影响。通过对腹诊教学内容改革的探索，提出教学改革的方法，以期为西医院校学生学习及掌握中医腹诊提供教学思路，达到“授之以渔”和培养人才的目的。

【关键词】 中医腹诊;腹诊教学;西医院校

文章編号：1672-1721（2024）05-0020-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R-4;G642

中医腹诊是中医诊断的重要组成部分，狭义的腹诊一般是指胸腹部的触诊及按诊，在中医中属于切诊的范畴，而在上述过程中综合运用望、闻、问、切四诊在胸腹部进行的诊查则属于腹诊的广义范畴。目前西医院校的中医课程中，中医诊断部分重点讲解的内容在望、闻、问、切四诊，忽视了对腹诊的教学。中医腹诊是非常具有中医特色的诊疗方法，也是目前研究的热点。对于临床而言，通过腹诊可以辨别病位，辨明病性，确定治疗原则，帮助指导用药。同时通过腹诊的学习，综合运用望、闻、问、切四诊，可以起到复习总结、活学活用的作用，故应在西医院校的中医学习中大力推广。本研究欲探讨西医院校中腹诊学习的现状、教学推广及改进，以期为开展中医腹诊教学提供帮助。

1 腹诊起源

腹诊是中医诊断学的重要组成部分，关于腹诊的最早记载当属于殷墟出土的甲骨文。此后，在《黄帝内经》及《难经》中逐渐形成了腹诊的指导思想及具体的腹诊分区，为中医腹诊提供了重要的理论依据。《素问·脉要精微论》详细阐述了腹诊的分部：“以鸠尾为中心，鸠尾的具体位置在剑突下凹陷处，鸠尾上至天突下为上附上，其左候心、膻中，右候肺、胸中，鸠尾下至脐上为中附上，其左候肝、膈，右候脾、胃。又以脐为中心，脐上即心下至脐之域，候腹。脐下即气海丹田之地，候肾。[1]”这样就把腹诊的位置具体化、详细化，有利于综合运用望、闻、问、切进行腹诊，判断疾病病位、病性、病因。同时可以鉴别不同疾病，比如《内经·脉要精微论篇》已有“知内者，按而纪之”。《素问·腹中论》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名曰伏梁……大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死。”《灵枢·水胀篇》曰：“肠覃何如……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著……如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下。”到了汉代，张仲景第1次将腹证与方药结合，在其论著《伤寒杂病论》中，依据《黄帝内经》《难经》中腹诊的理论基础进行了腹诊诊病，并根据腹诊来指导遣方用药，真正做到了腹诊的辨证施治，也为后世医家提供了腹诊的诊疗规范[2]。16世纪，中医学传入了日本，腹诊得到了长足发展。日本汉方大家吉益东洞提出“腹者，生之本，故百病根于此焉，是以诊病必候其腹也”，充分说明了腹诊在诊疗中的地位。此后，日式腹诊技术在多年的临床运用中又进行了不断的修正、总结，逐渐形成了具有本国特色的一种诊疗方法，在临床实际运用中其重要性胜于脉诊[3]。由此可见，中医腹诊有着悠久的历史，是中医学中重要的分支。

2 腹诊内容

腹诊的理论学依据是藏象理论[4]。有诸内必行诸外，《灵枢·胀论》明确指出，深居于胸腹腔内的人体脏腑，在排列顺序上是有一定规律的，每一个脏腑的机能或者病理变化会在胸腹的投射反应区域反映出来。不同内脏与胸腹外应区域有着密切的相关性，形成了胸腹诊法的理论依据之一，据此可以根据不同部位出现的异常现象推断相关内脏发生了相应的病理改变。

腹诊的基本内容包括胸腹诊、虚里诊、脐诊和腹部穴位诊4个方面，对每个部位的检查皆需综合运用望、闻、问、切四诊。按部位分类，胸腹诊是腹诊的主要内容，包括对胸腹部的形态、温度、紧张度、色泽进行检查，也包括对胀满、疼痛、痞硬、急结等症象的诊察，收集的信息是比较全面的。虚里，位于左乳下心尖搏动处，是宗气汇聚之处﹐为十二经脉气所宗。虚里诊是指对虚里的位置、色泽、搏动、至数和音量等方面的诊察。脐诊是对脐的形态以及脐周动气的诊察。对腹部特定穴位诊是对募穴的诊察，是经络学说在腹诊中的应用，因为募穴乃脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴，所以腹部穴位诊主要以募穴为主，以判断相应经脉的脏腑病理变化。

中医腹诊的具体方法是对每个部位进行望诊、闻诊、问诊、切诊。望诊是对胸腹部的形态、色泽、心尖搏动、腹部形态、脐部异常改变、腹部动悸等情况进行观察，目的是了解人体胸腹体表的正常和异常状态、脏腑经络及相关的气血津液生理功能和病理变化，为临床辨证提供客观依据。闻诊诊察内容包括脏腑自然发出的声音，如呼吸咳喘、呕吐呃逆、嗳气、太息等，叩诊或按压胸腹时所出现的音响，如鼓音、实音、浊音等，必要时也可借助听诊器，以判断内在脏腑组织的胀气、水饮、瘀血、肿块、积聚等不同病变。问诊包括询问病因、病史、病位、感知和症状等，具体为腹部是否有寒热、疼痛、胀满等异常，并主动掌握疾病的发展、治疗经过、现症和其他与疾病有关的情况来诊断疾病。切诊在腹诊中较其他3种诊法诊断意义尤为突出，是指医者用手抚按、切压胸腹不同部位以了解腹证的一种腹诊方法。对于中医腹诊来说，重要的是有效结合腹部的望诊、闻诊、问诊、切诊进行分析判断，辩证确定治疗方案。很多医家只重视切诊，这样会遗漏很多重要的信息，对于患者疾病的辨证施治具有消极的影响。

中医腹诊中儿科腹诊也是非常有特色的。由于儿童不能准确描述病情，且就诊过程中会有哭闹、多动、睡觉等不合作行为，医师无法准确捕捉到患儿的舌苔、脉象情况，便会造成获取病历信息来源不通畅，不能准确地辨证施治。在此基础上，中医腹诊能够更迅速、更直接、更客观、更真实地反映患儿的脏腑经络、气血津液等病理变化，对儿科临床实践具有更重要的应用价值和实用意义[5]。

3 中医腹诊与西医腹诊的区别

西医腹诊与中医腹诊有很多内容是不同的。腹诊体位，与西医中的腹部检查不同，中医腹诊要求患者平躺，为呈现出最为自然的腹壁紧张度，需要双腿保持自然伸直。但当需要探查疼痛和包块的范围、边缘以及有无粘连时，与西医的腹部查体相同，也需患者屈膝[6]。腹诊的操作手法一般依触按腹部轻重不同分为轻手循抚、中手寻扪和重手推按三法，具体方法涉及触、按、扪、推、探、弹、击等诸法，目的不是为了直接触知腹部内脏或组织的病理解剖变化，而是查知气、血、水、湿在人体分布的情况，确定病因、寒热虚实，这与现代医学中的腹诊内容有所不同，是建立在解剖学和中医脏腑经络学说基础之上的。

西医腹诊内容包括腹部的视、触、扣、听。西医腹部视诊主要有腹部的外形、呼吸动度、腹部皮肤、腹部静脉等，腹部触诊内容包括腹壁紧张度，腹部压痛、包块、波动感等，此外还有叩诊和听诊的内容。中医的腹诊内容包括但不限于西医的腹诊内容。中医腹诊在阴阳五行学说的影响下对脏腑进行阴阳划分，肝、心、脾、肺、肾五藏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳。腹部的望、闻、问、切，诊察病位在气、在血、在脏、在腑，辨病性之寒热虚实、鉴别诊断、指导遣方用药等具有重要的临床意义。从部位而言，目前遵循的是现代医家王琦[7]的腹诊十一分区法，即胸区（前胸部，剑突水平以上区域）、心区（心前区）、心下（剑突以下，两肋弓最低点连线的三角形区域）、左右胁部（侧胸部，胁弓以上区域）、左右胁下（肋弓以下侧腹部）、脐部（脐周围，又分脐上下左右中）、小腹（下腹部）、左右少腹（脐以下，小腹两旁区域），此分法更符合临床。手法操作上，中医腹诊主要手法是覆手按压法和三指深按法。腹诊诊察顺序，各医家都不尽相同，但是围绕患者主诉重点诊察相关部位确是共识。中医腹诊内容包括观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、诊压痛、探癥块、探痰饮、察经络、审气血等方法所获得主观、客观的体征，如胸胁是否苦满，心下是否痞硬、是否悸动，腹皮是否拘急，少腹是否急结，等等。腹证既有病者的自我感觉，又有医者检查所得的客观体征，是一个信息的综合体，为指导临床辨证论治的主要依据。

此外，中医腹诊中还有一些特定的中医腹诊内容，如正中芯。正中芯是由漢方医腹诊“伤寒派”发展而来，指腹壁皮下沿正中线从剑突下至肚脐上或肚脐至耻骨联合部，出现的如铅笔芯状的条状物，其形状、长短不定，触按时可有疼痛。一般多认为正中芯是虚证表现，根据正中芯出现部位的不同，选方用药亦不同，如正中芯出现在脐上者多为人参汤、四君子汤证，出现在脐下多为肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤证等。

由此可见，中医腹诊内容中包含了西医腹诊的内容，但腹诊范围、审查内容、判断标准和意义与西医腹诊仍有不同。中医腹诊对指导临床用药非常重要，包括对病变部位气滞、血瘀、痰饮、宿食、燥屎等病因病机的分辨，鉴别疾病性质等。在检查过程中，更加重视与患者的沟通及患者自我感受的描述，这也是腹诊问诊内容的体现。现代医学的腹诊则侧重于腹部触诊法，通过触诊来了解腹腔内脏器形态功能的变化，重视腹部症状、体征，并探究它与现代解剖学、生理学、病理学的联系。

4 西医院校中中医腹诊教学的现状

目前医疗工作节奏快，尤其依赖实验、影像等辅助检查，很多学生不重视对病人的体格检查，更不要说中医的脉诊和腹诊。很多院校也对中医诊断中的腹诊内容重视程度不够，在中医教学中，切诊只讲脉诊，忽视腹诊教学。科四诊的学时安排较短，在短时间内要完成望、闻、问、切诊四诊的教学内容确实紧张，且中医诊断学内容比较庞杂，信息量大，需要记忆的知识点较多，要求实践与理论相结合，这就造成了学生在学习期间由于分散的知识点较多出现专注性下降的情况，甚至有了厌学的心态，这对于四诊的学习是非常不利的。四诊需要大量的、反复的实操并结合理论知识进行学习，而西医院校中临床实践课程安排并不多，对于腹诊的内容大多数学生都予以忽略或者无暇顾及，严重影响了这部分内容的教学质量。教学方法较为陈旧，一些西医院校中医诊断教学使用的望诊、舌诊图片年代比较久远，也没有先进的脉诊教学仪器和中医腹诊教学仪器，教学缺乏直观的印象，很多知识点的传授还采取教师讲解、学生被动记忆的方式，教学效果大打折扣。中医教学中应该借鉴很多西医的教学理念、方法，比如利用新型电子设备制作可视性、可触性的教学图片、教学工具，增加学生的兴趣及参与度。腹诊仪器是很好的教具，目前市场上已经推出，但是鉴于西医院校中中医课程的相对不重要性，教师自身也认为中医学是西医院校中的一门辅助课程，对学科建设的思想投入不足，教学资金相对缺乏，给改进中医诊断教学特别是中医腹诊课程教授增加了难度。另外，西医院校学生对中医教学不重视，甚至有些抵触情绪，让中医诊断学教学包括腹诊教学难上加难。再有，在中医学考试中，由于教学内容短、内容多，考题中腹诊相关内容基本没有，不会引起学生的重视。总之，目前西医院校中医课程中腹诊这部分内容的学习，从教师到学生都没有给予过多的关注。

5 西医院校中中医腹诊教学探讨

中医腹诊是非常有特色的中医学内容，学好腹诊对于判断疾病的性质、辨别病位、指导用药都有很大帮助，应予以重视。基于目前西医院校中中医课程内容的设置，提出几项腹诊内容教学的探讨意见。（1）增加腹诊教学内容的课时。以西安交通大学医学部为例，目前四诊课程在教学中占到了4课时，可以增加到6个课时，加入腹诊教学的内容。同时教学不能割裂，要讲明腹诊与中医四诊其他内容的关系，遵循四诊的望、闻、问、切的诊疗顺序及方法。此外，重视增加实践课程的见习时间，要求在病房中增加对典型病人的腹诊示范教学，提前找寻典型病人，这样教学会更有效。（2）加强教师对腹诊教学的重视及相关内容的培训，要让学生重视及对中医腹诊内容感兴趣。教研室要加强对教师的相关培训，集体备课，摸索示范教学的标准化模版，部分教师本身对于腹诊内容研究不多，需要教研室开展相关培训，强调腹诊内容是非常具有中医特色的诊疗方案，对指导临床意义重大。此项培训不但针对四诊教学相关的教师，同样针对辨证、方剂等教学相关的教师，把腹诊相关内容贯穿于教学活动中，比如望诊虚里，虚里位于左乳三寸下，藏于心脏，主要观察虚里的位置、虚里所在周围的皮肤色泽、虚里的搏动强度等。如果患者虚里位置改变，可能提示心脏或胸腹部有病变;如果虚里所在周围的皮肤光明润泽，皮肤的营养状态较好，这是健康的表现，如果皮肤晦暗枯槁，搏动异常，或见肌肤甲错，均为异常。心气虚患者，除有心悸、乏力、倦怠等表现外，如果腹诊查体时会出现虚里处压痛，可以判定该患者同时伴有瘀血的可能，这样可以活学活用，融会贯通。（3）增加考试比例，积极开展学生见习比赛。对于大多数学生来说，考试更能引起对学习的重视及相关内容的记忆，通过增加腹诊的考试出题比例，提高学生们对这部分内容的重视。同时应积极组织开展腹诊见习相关活动，可以通过开展见习比赛让学生动手、动脑加强记忆，引发学生学习兴趣，为学生将来运用中医理论进行诊疗建立标准流程。

综上所述，中医腹诊是一种非常有特色的中医诊疗方法，对疾病的诊断及用药具有指导意义。腹诊运用“司外揣内，以表知里”的思维方法进行更为全面的察病辨证，对于确定病位、鉴别疾病性质具有重要意义，同时也可以进一步弥补舌诊和脉诊之不足[8]，更易于临床医师掌握以及运用。西医院校应该重视中医腹诊教学，让学生更好地学习及应用，这对于推动中医药发展具有积极的意义。

参考文献

[1] 郑蒙，俞晓飞.中医腹诊的临床运用[J].河南中医，2021，41（1）：31-35.

[2] 张文瑜.中医腹诊法临床应用举隅[J].浙江中西医结合杂志，2018，28（9）：792-794.

[3] 赵晓晖，马维骐.日本汉方腹诊发展概况[J].国医论坛，2018，33（5）：14-16.

[4] 张登本.中医腹诊法原理及理论依据[J].中医药通报，2018，17（6）：1-4，6.

[5] 郑莱莱，段娟.小儿腹诊的现代临床应用[J].中国医药导报，2021，18（30）：132-135.

[6] 刘宁，王宁元，赵进喜，等.明辨方证，腹诊先行;经方应用，当识腹证[J].环球中医药，2018，11（11）：1697-1699.

[7] 王琦.中国腹诊[M].北京：学苑出版社，1994：87-99.

[8] 张美伦，黄国雄，张奉学.浅谈中医腹诊在肝病的I临床应用[C]//世界中医药学会联合会.世界中联第五届肝病国际学术大会论文集.深圳：世界中医药学会联合会肝病专业委员会，2013.

（编辑：郭晓添）

作者简介：王  竹，女，博士，副主任医师。