PCT、hs-CRP、D-D在评估血流感染严重程度及预后不良中的应用价值

邹小红,凌利芬,刘小晴,叶开接,陈 盈,吴 超

中山大学附属第八医院检验科,广东深圳 518033

血流感染是因各种病原微生物侵入血液引起的全身性疾病。病原微生物在血液中一过性、间歇性或持续性存在,会对机体器官造成损害,严重者可引起多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、休克,甚至死亡。近年来,随着相关研究的不断深入,对血流感染的诊断及治疗有了很大进步,然而血流感染性病原微生物对常用抗菌药物的耐药性一直呈增强趋势[1-2],脓毒血症及脓毒性休克等重症血流感染患者的临床病死率仍维持在较高的水平[3],且血流感染的治疗仍面临着严峻的考验。菌血症、脓毒血症、脓毒性休克是严重程度不同的血流感染,通常在菌血症基础上出现原发性或迁徙性化脓性病灶时,为脓毒血症,脓毒血症进一步可恶化为脓毒性休克。因此,准确评估血流感染的早期诊断及对病情严重程度,可为临床医师及时合理用药和评估疾病疗效和预后提供重要的依据和临床指导[4],对预防疾病进一步恶化,降低血流感染的病死率有重要的意义。一直以来,血培养是诊断血流感染的重要手段,但存在培养周期长、检出率较低、标本采集时机与方式影响培养结果等诸多不足[5],并且单一的血培养结果也难以反映血流感染的严重程度、疗效及预后。目前,降钙素原(PCT)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)是诊断血流感染的常见指标[6]。近年来,有不少文献报道了PCT、hs-CRP在血流感染中的诊断价值[7-8]。D-二聚体(D-D)是纤维蛋白降解产物,主要用于深静脉血栓、肺栓塞、DIC等疾病诊断中,也可用于各类感染性疾病诊断中[9]。然而,关于PCT、hs-CRP和D-D在评估血流感染严重程度和预后不良的应用价值的研究较少见。因此,本研究通过分析本院收治的血流感染患者的临床资料,探讨了PCT、hs-CRP及D-D评估血流感染严重程度及预后不良的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月至2021年9月本院收治的254例血流感染患者作为研究对象。根据临床资料将其分为菌血症组(81例)、脓毒血症组(109例)、脓毒性休克组(64例)。再根据预后情况将其分为存活组(207例)和死亡组(47例)。纳入标准:(1)血培养结果为阳性,且符合文献[10]中血流感染的诊断标准;(2)临床资料完整。排除标准:(1)新生儿;(2)妊娠期妇女;(3)污染导致血培养结果为阳性的患者。菌血症组男43例,女38例;平均年龄为(63.14±18.78)岁。脓毒血症组男49例,女60例;平均年龄为(67.47±16.00)岁。脓毒性休克组男36例,女28例,平均年龄为(68.00±15.20)岁。存活组男100例,女107例;平均年龄为(64.93±17.22)岁。死亡组男28例,女19例;平均年龄为(71.89±13.69)岁。菌血症组、脓毒血症组、脓毒性休克组的性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。生存组、死亡组的性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准(2019-012-02)。

1.2方法 采用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)真空采血管采集所有患者静脉血2 mL用于hs-CRP检测,真空干燥管采集静脉血4 mL用于PCT检测,0.109 mol/L的枸橼酸钠抗凝管采集静脉血2 mL用于D-D检测,所有采血结束后均须充分颠倒混匀,并在2 h内送检。采用普门PA-990 特定蛋白分析仪检测hs-CRP水平,采用罗氏coast e411分析仪检测PCT水平,采用法国stago 凝血分析仪检测D-D水平,采用法国梅里埃公司VITEK-2 compact全自动微生物鉴定仪鉴定病原微生物。所有仪器均使用原装配套试剂、校准品及质控品。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析处理。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验,多组间两两比较采用Nemenyi检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验;绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析PCT、hs-CRP及D-D对血流感染患者预后不良的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1菌血症组、脓毒血症组、脓毒性休克组的PCT、hs-CRP及D-D水平比较 脓毒性休克组的PCT、hs-CRP及D-D水平均高于脓毒血症组和菌血症组,且脓毒血症组均高于菌血症组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 菌血症组、脓毒血症组、脓毒性休克组的PCT、hs-CRP及D-D水平比较[M(P25,P75)]

2.2存活组与死亡组PCT、hs-CRP及D-D水平比较 与存活组比较,死亡组中PCT、hs-CRP及D-D水平均明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 存活组与死亡组PCT、hs-CRP及D-D水平比较[M(P25,P75)]

2.3PCT、hs-CRP及D-D单独、2项及3项指标联合对血流感染预后不良的预测价值 ROC曲线分析结果显示,PCT、hs-CRP及D-D单独预测血流感染预后不良的曲线下面积(AUC)分别为0.739、0.769、0.858。PCT联合hs-CRP、hs-CRP联合D-D、PCT联合D-D预测血流感染预后不良的AUC分别为0.787、0.870、0.856。3项指标联合预测血流感染预后不良的AUC为0.870。 见表3、图1。

图1 PCT、hs-CRP、D-D单独、2项及3项指标联合预测血流感染预后的ROC曲线

表3 PCT、hs-CRP及D-D单独、2项及3项指标联合对血流感染预后不良的预测价值

3 讨 论

血流感染是机体屏障功能受到破坏或化疗、免疫抑制剂的使用、营养不良、人类免疫缺陷病毒感染等因素引起机体免疫力下降时,细菌、真菌等病原微生物侵入血液引起的全身感染性疾病[11]。若细菌短暂地进入血液,而无明显的全身感染中毒症状,但在血液中可以检测出细菌者称为菌血症;脓毒血症是化脓性病菌侵入血液系统后,在血液中大量繁殖并扩散到机体的其他组织或器官,产生新的化脓性病灶,并且病原微生物与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用造成机体器官功能损害的临床综合征;脓毒性休克是脓毒血症引起的休克,主要表现为全身组织的血液灌注不足和全身细胞的氧代谢障碍,引起低血压、机体缺氧、缺血、全身酸碱平衡失调等[12]。血流感染是临床常见的感染性疾病,具有较高的发病率和病死率,其预后与患者本身的基础疾病、引起感染的病原微生物、原发病灶,以及是否正确、及时治疗等因素有关。病情较轻的菌血症患者,如果没有及时合理用药,容易发展成脓毒血症甚至脓毒性休克,增加了死亡风险。所以,应明确血流感染患者的病情进展,及时、有效地进行抗菌治疗是影响血流感染患者预后的关键。

PCT是用于鉴别诊断细菌感染的1项常用指标[13]。PCT是由甲状腺C细胞分泌的一种非常稳定的蛋白质,机体正常代谢时,其水平在健康个体中非常低。当机体发生血流感染时,细菌和内外毒素刺激巨噬细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板等产生集落刺激因子、肿瘤坏死因子、白细胞介素、血管活性物质等多种物质,从而诱导PCT水平升高,引起发热、内毒素血症及休克等临床表现[14-15]。近年来,PCT越来越受到重视,成为诊断早期感染的1项重要指标[16-17]。冯丹丹等[18]研究表明,48 h内PCT水平的降低率预测血流感染患者预后不良的灵敏度为72.0%,特异度为83.0%,AUC为0.870。本研究结果显示,PCT单独预测血流感染患者预后不良的灵敏度为89.4%,特异度为51.2%。说明连续监测PCT水平变化情况相比于只检测某一时刻的PCT水平能更准确地预测血流感染患者的预后。hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤时,由肝脏合成的急性反应蛋白。本研究结果显示,hs-CRP单独预测血流感染预后不良的灵敏度为89.4%,特异度为53.1%。分析原因为hs-CRP在组织损伤和各种急、慢性感染时激活补体,释放炎症介质,引起机体发热、免疫反应增强等。因此,hs-CRP水平在炎症发作的数小时后开始升高,48～72 h后会达到高峰,是诊断炎症反应较灵敏的指标[19],常用于评估颅脑损伤、冠心病、动脉粥样硬化等心血管疾病的发病风险[20],对预测血流感染的预后不良也有较高的灵敏度。另外,因为hs-CRP水平可受众多感染、损伤性疾病的影响,无法准确评估血流感染患者的预后不良情况,所以特异度较低。曹世雄等[21]研究表明,PCT和hs-CRP水平与老年脓毒血症患者的病情严重程度呈正相关,可用于评估脓毒血症病情严重程度。D-D是交联性纤维蛋白在纤溶酶作用下的降解产物,可以反映机体的凝血功能。常被用于诊断和观测继发性纤维蛋白溶解功能亢进、DIC、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗、心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等[22]。在细菌内毒素、血管活性物质、细胞因子、趋化因子、血浆酶系统产物等相互作用下,刺激组织因子表达,激活纤溶系统,使机体内出现纤溶系统亢进,纤维蛋白降解产物增加,导致血流感染患者凝血功能紊乱,甚至全身各系统、器官的广泛损伤。钟林翠等[23]的研究表明,脓毒血症患者凝血功能紊乱主要表现为D-D和纤维蛋白降解产物水平升高,文献[24]也报道脓毒血症患者D-D水平显著升高,与其病情严重程度相关,可作为预测其预后不良的指标。

综上所述,PCT、hs-CRP及D-D检测方便、快速、费用合理,与血流感染的严重程度具有较强的相关性,PCT、hs-CRP及D-D可作为预测血流感染患者预后不良的生物标志物,3项指标联合预测血流感染患者预后不良具有较高的价值。