在充分水化基础上碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸对减少造影剂肾病的作用

雷玲艳，邝日禹，李依阳，覃凯，耿思远，苏晓琳

广西壮族自治区民族医院/广西医科大学附属民族医院心内科，广西南宁 530001

造影剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy,CIN）是医源性急性肾损伤的第三大主要病因[1]，临床中冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Interventions, PCI）相关的CIN发生率最高[2]。造影剂可以引起肾脏发生脂质过氧化，导致肾髓质的血流量降低和肾小球管损伤[3-5]。碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate, SB）溶液可以提高肾组织局部的pH值，减轻过氧化物和氧自由基对肾脏的损伤[6]。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine, NAC）能够扩张血管的作用增加肾脏灌注以促进造影剂排出[7]。目前通过抗酸、抗氧化达到预防CIN的报道较少。本研究随机选取2020年8月—2022年7月在广西壮族自治区民族医院心内科住院拟择期行PCI治疗的120例冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Disease,CHD）（以下简称冠心病）合并慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）患者为研究对象，旨在探讨在充分水化基础上SB联合NAC对CIN的预防作用应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择本院心内科住院拟择期行PCI治疗的120例CHD合并CKD患者为研究对象。使用随机数表法将患者分为常规治疗组（NS组）、碳酸氢钠（SB组）、乙酰半胱氨酸组（NAC组）、碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸组（SB+NAC组），每组30例。所有入选病例的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（桂民医伦审通字[2019]8号），所有患者签署知情同意书。

表1 4组患者基本临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①非糖尿病；②患者18～75岁；③肾功能轻度受损[估算肾小球过滤率（Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）30～90 mL/（min·1.73 m2）]；④有PCI适应证。

排除标准：①造影剂过敏者；②血流动力学不稳定，恶性心律失常者；③入组前7 d应用造影剂者；④严重肾功能不全[eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）]或CKD透析治疗者；⑤心功能Ⅳ级或合并其他严重疾病者；⑥肾移植或先天性单侧肾者；⑦使用影响肾功能药物者（如静脉应用利尿剂等）。

1.3 方法

行PCI术时所用造影剂均为碘海醇（国药准字H10970326；规格：50 mL∶15 g）。各组患者实行以下操作：①NS组：常规冠心病药物治疗基础上充分水化，予以0.9%氯化钠注射液（Normal Saline, NS）（国药准字H19983148；规格：500 mL∶4.5 g），1 mL/（kg·h），PCI术前6 h持续至术后24 h；②SB组：在NS组基础上，术前6 h开始持续水化5 h，术前1 h持续静滴SB溶液（国药准字H20183434；规格：10 mL∶0.5 g）至手术结束，3 mL/（kg·h），术后继续持续水化24 h；③NAC组：在NS组基础上于术前48 h和术后48 h口服N-乙酰半胱氨酸泡腾片（国药准字H20057334；规格0.6 g），2次/d；④SB+NAC组：SB组基础上同NAC组处理。

1.4 观察指标

术前及PCI术后48 h留取静脉血及动脉血标本，测定血清指标：血肌酐（Serum Creatinine, SCr）、胱抑素C（Cystatin C, Cys-C）。采用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate,Ccr），采用MDRD公式计算估算eGFR[8]。

使用对比剂后48 h内出现的急性肾损伤，即血清肌酐值对比基线期水平升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）或达到基线期水平的1.5倍以上，并排除其他原因所致急性肾功能损伤，可确诊为CIN[9]。

1.5 统计方法

数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料（SCr、Cys-C、eGFR、Ccr）以（）表示，CIN发病率为计数资料，采用例数（n）和率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者SCr、Cys-C、eGFR、Ccr比较

术后，不同组间SCr、Cys-C、eGFR、Ccr比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 4组患者术前术后各观察指标比较()

表2 4组患者术前术后各观察指标比较()

注：SCr：血肌酐，Cys-C：胱抑素C，Ccr：肌酐清除率，eGFR：肾小球过滤率；与NS组比较，aP＜0.05，与SB组比较，bP＜0.05，与NAC组比较，cP＜0.05。

P值0.235 0.158 0.863 0.443＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001指标术前eGFR（min·1.73 m2）术前Ccr（mL/min）术前SCr（μmol/L）术前Cys-C（mg/L）术后eGFR（min·1.73 m2）术后Ccr（mL/min）术后SCr（μmol/L）术后Cys-C（mg/L）NS组（n=30）46.18±8.34 45.72±9.32 125.97±6.53 1.61±0.45 44.42±10.75 44.19±11.43 125.30±7.43 1.79±0.54 SB组（n=30）48.10±7.54 47.32±7.25 125.00±9.13 1.42±0.58（54.50±9.28）a（50.49±7.08）a（113.10±6.18）a（1.20±0.18）a NAC组（n=30）50.05±6.83 49.96±6.38 125.50±8.48 1.43±0.59（55.01±8.50）a（53.90±8.36）a（111.57±6.22）a（1.23±0.33）a SB+NAC组（n=30）47.15±7.43 46.30±7.67 125.13±8.40c 1.50±0.33（62.10±10.00）abc（58.81±7.31）ab（101.77±10.22）abc（1.32±0.26）a F值1.439 1.766 0.247 0.900 16.950 14.875 47.260 18.100

2.2 4组患者CIN发病率情况比较

NS组、SB组、NAC组、SB+NAC组患者发生CIN例数分别为7例、5例、3例、0，4组患者CIN发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.152，P=0.043）。

3 讨论

目前，CIN的发病机制尚不明确。水化有补充血容量,稀释造影剂浓度，加速造影剂排泄，降低造影剂对肾组织毒性等作用，采用SB水化可以碱化尿液，减少氧自由基生成，降低造影剂对肾脏的损伤[10]。但最佳的水化的种类、数量、途径和应用时间等方面仍无统一意见。NAC为还原型谷胱甘肽的前体，是含巯基的抗氧化剂，不仅能干扰氧自由基形成,而且抑制血管紧张肽转化酶活性及诱导血管内皮一氧化氮酶表达、促进一氧化氮释放起到扩张肾血管、改善肾脏血流的保护作用。NAC是一种抗氧化剂和ROS清除剂，可以清除ROS，减少谷胱甘肽的消耗和增加血管舒张的影响，主要通过NO来发挥作用。研究表明，NAC可以增加肾脏灌注以促进造影剂排出[7]。杨婷等[11]的Meta分析表明，在水化基础上口服一定剂量的NAC患者CIN的发生率明显降低。张玉莲等[12]研究发现，NS联合SB治疗，患者CIN发生率为3.85%显著低于常规治疗的21%（P＜0.05），与本研究中SB组CIN发生率低于NS组的结果一致（P＜0.05）。王娜等[13]研究发现0.9%氯化钠溶液联合NAC组出现造影剂肾病7例，而SB联合NAC发生造影剂肾病1例，与本研究中SB+NAC组对CIN的预防效果最优的结果一致。

目前水化基础上碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸治疗造影剂肾病的相关研究较少，高逸冰[14]研究发现，NS基础上NAC联合阿托伐他汀应用于PCI患者术后72 h SCr水平低于常规治疗组，Ccr水平高于常规治疗组（P＜0.05）。孟晓燕等[15]采用NAC联合碳酸氢钠水化或联合0.9%氯化钠注射液水化在预防非糖尿病患者行冠脉或周围血管介入操作后造影剂肾病，结果显示，患者SCr于出院时基本回落至基线水平。本研究结果中，在无严重肾损伤患者术前临床资料、观察指标等无明显差异情况下，NS组患者术后eGFR、Ccr均值显著低于其余3组，SCr、Cys-C均值显著高于其余3组（P均＜0.05）。SB组、NAC组、SB+NAC组的eGFR、Ccr较术前均有显著提升，SCr、Cys-C浓度较术前显著降低。SB+NAC组术后eGFR显著高于其余3组，Ccr显著高于SB组，SCr显著低于其余3组，术后CIN的发生率较其余3组明显降低（P均＜0.05），对于患者的病死率、需透析患者发生率、住院日等有临床意义的终点事件方面的影响，仍待进一步观察。口服NAC具有低毒性、低成本的特点，建议口服标准剂量的NAC联合水化基础上碳酸氢钠来预防CIN的发生。

综上所述，水化基础上碳酸氢钠联合N-乙酰半胱氨酸联合应用对于CHD合并慢性肾功能不全患者行PCI减少术后CIN发生有一定效果。