无阿片保留自主呼吸麻醉在手汗症日间手术中的应用

刘民强 洪凤珠 郭珊珊 何俊永 杨晓瑞 施琴朗 何仁亮 吴强

深圳市第三人民医院 1麻醉科，2肺科门诊，3胸外科 （广东深圳 518112）

手汗症是一种常见的功能性局部异常多汗症状，与精神紧张、自主神经系统功能失调有关［1］。胸腔镜下胸交感神经链切除是治疗该疾病的重要手段，部分医院现已将该手术作为日间手术开展［2］。但围术期麻醉相关药物残留问题是限制此类患者快速出院的重要因素。在加速康复外科（ERAS）理念的推进下，无阿片麻醉在微创外科中逐渐推广，但在胸科手术中的应用报道较少［3-4］。鉴于胸腔镜下治疗手汗症具有创伤小、术后恢复快等优点［2］，在该类手术中通过采用椎旁阻滞，理论上可完全摒弃阿片类药物的使用，避免手术后麻醉性镇痛药及肌松药残留，继续联合采用保留自主呼吸策略则可进一步促进患者术后快速康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料择期行全麻手术患者108 例，随机分为对照组（C 组）和观察组（O 组）。入选标准：诊断为手汗症，拟行胸腔镜下单/双侧胸交感神经链选择性切除术。排除标准：合并重要器官系统功能不全；有慢性疼痛史；对阿片类药物、非甾体类药物、酒精、局麻药过敏者；合并精神疾病或认知功能障碍。纳入病例如出现严重手术并发症、临时更改手术方式或麻醉方式者亦被排除。本研究经医院伦理委员会批准（批号：2022-025-02），患者签署知情同意书。

本研究一共招募了108 例患者，纳入分组后有13 例不接受分配干预，接受干预后C 组有1 例术后出现气胸，行胸膜闭式引流，O 组有1 例术中发现严重胸膜粘连，临时更改手术方式，未发生手术中断或更改麻醉方式病例。最终共对93 例患者的资料进行了统计学分析，其中C 组45 例，O 组48 例。两组患者一般情况的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

组别例数性别（例）男19 21 0.022 0.882女年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）手术时间（min）C组O组F/χ2值P值45 48 26 27 25.4 ± 4.5 25.3 ± 5.5 1.514 0.983 164.4 ± 7.1 163.6 ± 7.6 0.496 0.601 56.2 ± 12.1 56.7 ± 12.1 0.155 0.850 24.9 ± 13.0 23.6 ± 10.4 0.636 0.589手术方式（例）单侧26 22 1.330 0.249双侧19 26

1.2 研究方法术前常规禁食，入室后连续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、脑电双频指数（BIS）及疼痛指数（PI），开放上肢静脉，面罩吸氧3 L/min。C 组全麻诱导采用丙泊酚3～6 μg/mL靶控输注+舒芬太尼0.4 μg/kg +顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 静脉注射，BIS ≤ 60、PI ≤ 50 时进行喉罩插管。麻醉维持采用丙泊酚3 ～ 6 μg/mL靶控输注+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）静脉泵注，术中行机械通气，尽量控制BIS 于40 ～ 60，维持PI 于30 ～ 50。行胸腔内手术操作时暂停呼吸，经螺纹管吸气端供氧2 L/min，呼气端脱离麻醉机，帮助术侧肺萎陷，发生SpO2＜ 90%时恢复机械通气，手术切口关闭前充分膨肺。O 组麻醉前15 min 静脉泵注右美托咪定（Dex）1 μg/kg，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，患者转俯卧位，在超声引导下行术侧T4棘突水平椎旁神经阻滞（0.33%罗哌卡因+1∶200 000 肾上腺素，5 mL/每侧），神经阻滞及Dex 输注结束，患者呼吸循环功能稳定时静脉输注丙泊酚3 ～ 6 μg/mL，麻醉维持采用丙泊酚靶控输注。术中患者保留自主呼吸，发生体动反应时予加深麻醉，发生重度低氧血症时暂停手术操作，改行机械通气，其余同C 组。

1.3 监测指标

1.3.1 主要研究指标两组患者麻醉前（T1）、切皮即刻（T2）、术毕（T3）、出手术室（T4）的BIS 和PI值；术后苏醒即刻（P1）、出手术室（P2）、术后2 h（P3）、术后6 h（P4）、术后24 h（P5）安静状态下的视觉模拟评分（VAS）。

1.3.2 次要研究指标T1- T4时点血气指标包括氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、碱剩余（BE）、碳酸氢根（HCO3-）、血糖（BG）和乳酸（Lac）水平；围术期低血压、高血压、心动过速、心动过缓、低氧血症、恶心呕吐及苏醒期躁动等并发症的发生情况、丙泊酚用量、术后拔管时间、定向力恢复时间、留院时间、麻醉满意度（满意/不满意）。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示，组间两两比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内及组间不同时点各参数的比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期镇静镇痛指数的变化两组患者麻醉后BIS、PI 值均有不同程度下降，离室时渐接近麻醉前水平。与T1相比，两组T2- T4时点BIS、PI的差异有统计学意义（P＜ 0.01），但组间相同时间点上述指标的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组围术期镇静镇痛指数的比较Tab.2 Comparison of perioperative sedation and analgesia index between the two groups ±s

表2 两组围术期镇静镇痛指数的比较Tab.2 Comparison of perioperative sedation and analgesia index between the two groups ±s

注：与T1比较，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01

项目BIS组别C组O组T1 T2 T3 T4F值695.706 398.210 P值0.000 0.000 F值P值PI C组O组457.164 155.547 0.000 0.000 F值P值95.5 ± 3.0 95.2 ± 4.7 7.055 0.707 76.4 ± 7.6 79.4 ± 9.6 6.374 0.094 45.8 ± 7.0##47.1 ± 9.2##4.606 0.451 34.9 ± 9.0##37.2 ± 12.4##7.868 0.311 55.4 ± 8.9##58.0 ± 9.2##0.429 0.159 36.7 ± 7.9##38.6 ± 14.1##6.822 0.407 90.0 ± 6.9##89.1 ± 4.7##3.337 0.471 54.6 ± 11.1##58.5 ± 15.1##3.709 0.157

2.2 术后VAS 评分与P1相比，C 组P2- P5时点，O 组P2- P4时点VAS 评分均有轻度增高（P＜0.01）；与C 组比较，O 组P1、P4时点VAS 评分较高（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组术后VAS 评分的比较Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groupsM（P75，P25）， ±s

表3 两组术后VAS 评分的比较Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groupsM（P75，P25）， ±s

注：与P1比较，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01；与C组相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

组别C组O组F/Z值P值P1 P2 P3 P4 P5 0（0，0）1（0，1）**-3.439 0.001 1（0， 1）##1（0， 2）##-1.926 0.054 1.4 ± 0.6##1.7 ± 0.7##0.273 0.066 1.4 ± 0.5##1.8 ± 0.7##*0.682 0.010 1（1， 1）##1（0， 2）-1.023 0.306 F值51.889 41.545 P值0.000 0.000

2.3 围术期血气指标的变化两组麻醉后pH 值呈现先升高、后下降，PCO2表现为先下降、后升高，PO2呈现明显升高，BE、HCO3-、BG、Lac 有轻度升高。与T1相比，其中C 组T2- T4时点pH 值、PCO2、PO2的波动，T3、T4时点BE、HCO3-的变化，T3时点BG 和T4时点Lac 的升高差异有统计学意义（P＜ 0.05）；O 组T2- T4时点PO2的波动，T3、T4时点pH 值、PCO2、HCO3-的变化，T2时点BG 的上升差异有统计学意义（P＜ 0.05）。与C 组相比，O 组T2时点pH 值较低，BG、PCO2较高，组间比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），其他时点组间上述指标的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组围术期血气指标的比较Tab.4 Comparison of perioperative blood gas indexes between the two groups ±s

表4 两组围术期血气指标的比较Tab.4 Comparison of perioperative blood gas indexes between the two groups ±s

注：与T1比较，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01；与C组相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

项目pH值组别C组O组T1 T2 T3 T4F值25.020 17.521 P值0.000 0.000 F值P值PCO2 （mmHg）C组O组29.249 18.330 0.000 0.000 F值P值PO2 （mmHg）C组O组106.467 120.674 0.000 0.000 F值P值BE［M（P75，P25）］C组O组4.673 2.606 0.007 0.063 F值/Z值P值HCO3- （mmol/L）C组O组10.315 8.916 0.000 0.000 F值P值BG （mmol/L）C组O组3.011 3.997 0.041 0.013 F值P值Lac （mmol/L）C组O组3.728 2.489 0.018 0.072 F值P值7.37 ± 0.03 7.36 ± 0.02 1.216 0.066 41.3 ± 3.2 42.6 ± 3.9 1.318 0.085 46.7 ± 10.2 48.0 ± 11.3 0.645 0.546 0（-1， 1）0（-1， 1）-0.361 0.718 24.4 ± 1.4 24.9 ± 1.5 0.851 0.089 5.1 ± 0.7 5.3 ± 0.8 0.051 0.151 1.1 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.153 0.659 7.39 ± 0.03##7.37 ± 0.03**0.029 0.000 38.9 ± 3.4##42.6 ± 4.4**3.340 0.000 266.6 ± 85.0##257.5 ± 82.9##0.847 0.603 0（-1， 1）0（-1， 1）-1.547 0.122 24.4 ± 2.1 24.8 ± 1.8 0.178 0.334 5.2 ± 0.8 5.5 ± 0.8#*0.159 0.044 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.842 0.414 7.33 ± 0.05##7.33 ± 0.03##0.732 0.770 48.7 ± 8.4##49.1 ± 7.3##0.432 0.791 199.7 ± 81.2##196.6 ± 81.1##0.589 0.854 1（0， 3）##1（-1， 2）-1.423 0.155 26.5 ± 2.4##26.7 ± 2.3##0.053 0.623 5.5 ± 1.2#5.4 ± 0.9 0.305 0.827 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.246 0.204 7.34 ± 0.03##7.34 ± 0.02##3.800 0.593 44.4 ± 4.8##45.5 ± 4.8##0.362 0.241 116.1 ± 57.2##113.1 ± 42.4##1.863 0.778 1（0， 2）#1（-1， 1）-1.881 0.060 25.7 ± 1.8##26.1 ± 1.7##0.006 0.307 5.4 ± 1.1 5.5 ± 0.8 0.052 0.659 1.4 ± 0.6#1.2 ± 0.4 0.994 0.058

2.4 围术期不良反应两组患者围术期均未发生低氧血症，无术中呛咳、体动反应病例，无术后恶心、呕吐、瘙痒、认知功能障碍或苏醒延迟病例。与C 组相比，O 组高血压、心动过速的发生率较高（P＜ 0.05），但组间低血压、心动过缓及总不良反应发生率的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组围术期不良反应的比较Tab.5 Comparison of perioperative adverse reactions between the two groups 例（%）

2.5 患者满意度、丙泊酚用量及术后恢复时间两组患者满意度（均为100%满意）、丙泊酚用量、术后拔管时间、定向力恢复时间和术后留院时间的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表6。

表6 两组丙泊酚用量及术后恢复时间的比较Tab.6 Comparison of propofol dosage and postoperative recovery time between the two groups ±s

表6 两组丙泊酚用量及术后恢复时间的比较Tab.6 Comparison of propofol dosage and postoperative recovery time between the two groups ±s

组别C组O组F值P值丙泊酚用量（mg）299.8 ± 85.1 300.7 ± 80.6 0.463 0.961拔管时间（min）7.0 ± 5.7 6.6 ± 4.0 2.264 0.700定向力恢复时间（min）13.3 ± 6.6 13.5 ± 5.8 0.756 0.832留院时间（min）4.9 ± 1.3 5.4 ± 1.3 0.706 0.082

3 讨论

全麻下实施经胸腔镜胸交感神经链切除期间需对术侧胸腔实施肺萎陷技术，目前多在双腔支气管/支气管封堵器插管下进行［5-7］。然而，上述操作复杂、机械刺激强，对麻醉药需求量大，且其潜在并发症如气道损伤、术后咽痛等发生率较高［8］。为减少麻醉操作所致并发症，并降低麻醉药物相关不良反应发生率，近年来，无阿片、保留自主呼吸、神经阻滞等技术逐渐在外科手术中推广并取得良好效果［9-11］。

实施无阿片麻醉期间，疼痛是麻醉医师需重点关注的问题。本研究O 组患者在手术前行胸椎旁阻滞，有效阻断了手术区域伤害性刺激反应，术中疼痛指数维持于合适水平，加上椎旁用药量较少，对膈神经及心脏交感神经的影响有限，故术中未发生显著呼吸抑制，心动过缓及低血压的发生率组间比较亦无明显差异。证实胸椎旁神经阻滞具有镇痛效果确切，对呼吸运动影响小等优点［12-13］。此外，为进一步提高患者术中镇痛效果及对喉罩的耐受性，O 组围术期复合氟比洛芬酯及Dex 进行多模式镇痛，结果患者均顺利完成手术，未发生手术中断或更改麻醉方式病例。由于舒芬太尼的消除半衰期长达13 h［14］，全麻苏醒期镇静药作用突然消失，术后6 h 罗哌卡因的神经阻滞作用完全消退［15］，故O 组患者上述时间点VAS评分相对增高，但本研究手术切口小、时间短，对于术后轻度疼痛患者均可良好耐受，加上两组均无不满意病例，因此，在手汗症日间手术中采用无阿片麻醉安全有效。

本项目涉及术中单肺通气，经过预试验调整后，两组患者均采用喉罩插管，以解除上呼吸道梗阻。O 组部分患者自主呼吸期间出现潮气量不足，术中合并短暂二氧化碳升高，故高血压、心动过速的发生率较高。然而，通过螺纹管吸气端供氧，术毕前通过手控呼吸行过度通气，围术期氧供及二氧化碳排出均有保障，故患者出手术室时血气分析提示氧分压及二氧化碳分压处于至正常水平。此外，两组患者术后恢复时间相似，进一步表明在手汗症日间手术中实施保留自主呼吸麻醉策略安全可行。

综上所述，在手汗症日间手术中联合无阿片及保留自主呼吸麻醉策略安全可行，不影响患者术后恢复时间及患者满意度，但围术期循环系统并发症发生率及术后早期疼痛评分相对较高，该技术在临床应用未体现明显优势。

【Author contributions】LIU Minqiang and HONG Fengzhu designed this study. LIU Minqiang， HONG Fengzhu， and GUO Shanshan were mainly responsible for the implementation of clinical anesthesia and wrote this article. YANG Xiaorui and HE Junyong reviewed some literature and completed perioperative monitoring. SHI Qinlang conducted statistical analysis. HE Renliang and WU Qiang revised this manuscript. WU Qiang assumed direct responsibility for the manuscript. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.