危重症患者连续性肾脏替代治疗交付剂量达标的影响因素分析

雷兴平,周建芳,田荣荣,陆晓艳

浙江中医药大学附属杭州市中医院,浙江杭州 310007

重症感染合并急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是危重症患者的常见疾病之一,其中8%～12%的患者因严重AKI而接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)[1]。近年来,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的应用越来越广泛,随着CRRT技术的进步和重症肾脏医学的发展,其安全性和有效性得到了一定的提高,但患者的治疗效果仍不理想,存在较高的死亡率[2-3]。研究[4]表明,CRRT中高质量的护理是影响患者预后的重要因素之一,合理的CRRT处方和交付剂量是衡量临床疗效的基本标准[5]。CRRT剂量是指单位时间内所能清除掉溶质的血液量,定义为体外循环效率,通常用单位时间内单位体重的废液流量来表示[6]。交付剂量达标指临床实际达成的剂量至少大于处方剂量的80%[7]。相关研究[8]显示,交付剂量与生存率之间存在相关性。但目前临床仍存在交付剂量不达标情况,基于此,本研究探索影响CRRT交付剂量达标的因素,以期为提高CRRT效果与质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析浙江中医药大学附属杭州市中医院2021年1月1日至2023年1月31日收治的行CRRT的危重症患者的临床资料。纳入标准:接受任何模式CRRT的患者,且治疗时间不少于8 h;单次或24 h CRRT治疗,医嘱开具处方剂量。排除标准:临床资料不完整;CRRT中患者死亡或自动出院提前结束治疗者。本研究共纳入466例患者,根据CRRT交付剂量是否达到预设处方剂量,分为交付剂量达标组和交付剂量未达标组。本研究经医院科研伦理委员会审批通过,审批号:2023KLL066。

1.2 资料收集

采用自行设计的调查表收集两组患者的一般资料、CRRT处方剂量与实际交付剂量、治疗模式、抗凝方式、血流速度、置换方式、血压等;检验指标包括C反应蛋白、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、D-二聚体、血小板计数等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者资料比较

本研究共纳入466例患者,其中男300例、女166例,年龄24～100岁。交付剂量达标411例(88.2%),不达标55例(11.8%)。经比较两组患者年龄、C反应蛋白、凝血功能(活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间)、血管通路、治疗前平均动脉压差异无统计学意义(P均>0.05);性别、血小板计数、D-二聚体、治疗模式、置换方式、抗凝方式、血流速度、CRRT剂量、治疗6 h平均动脉压等差异有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 交付剂量达标组和未达标组患者资料比较

2.2 影响CRRT交付剂量的因素分析

以表1中差异有统计学意义的变量为自变量,连续变量原值输入,其余变量赋值见表2,以交付剂量是否达标作为因变量(是=0,否=1),纳入多因素logistic回归分析。结果显示,高D-二聚体(OR=1.349,95%CI:1.046～1.740,P=0.021),无肝素抗凝(OR=81.275,95%CI:9.365～705.338,P<0.001),低血流速度(OR=0.612,95%CI:0.486～0.771,P<0.001),治疗6 h平均动脉压水平低(OR=0.705,95%CI:0.599～0.830,P<0.001)是CRRT交付剂量不达标的独立影响因素,见表3。

表2 自变量赋值表

表3 CRRT交付剂量的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 CRRT交付剂量达标情况分析

CRRT已被广泛应用于危重症患者的救治,是重要的生命支持手段之一,可降低患者病死率[9]。但CRRT交付剂量达标情况及影响因素仍缺乏临床数据。CRRT剂量是治疗质量控制的重要指标,改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)推荐CRRT基于废液流量的治疗剂量至少为20～25 mL/(kg·h)[10]。但临床工作中,实际交付剂量和处方剂量往往存在较大的差异[11]。

3.2 CRRT交付剂量不达标的影响因素分析

3.2.1低血流速度是交付剂量不达标的危险因素

本研究中,低血流速度是交付剂量不达标的危险因素之一,差异有统计学意义(P<0.001)。其主要原因可能与限制血流速度的血管通路问题有关。CRRT过程中,由于患者体位、导管贴壁、导管内血栓形成、导管受压扭曲等导致机器频繁流量报警,不得不降低血流速度或终止治疗,从而使CRRT交付剂量不足。陈玉倩等[12]报道血流速度越低,CRRT非计划下机的风险越高。此外,低血流速度时高比例的滤器前置换液流量可导致交付剂量不足。Clark等[13]研究发现,在血流量<150 mL/min、置换方式为前稀释时,为达到25 mL/(kg·h)或更高的治疗剂量所需的高置换液流量将导致交付剂量大幅降低。

3.2.2高D-二聚体及无肝素抗凝可导致交付剂量不达标

高D-二聚体是导致体外循环凝血的原因之一,D-二聚体是由纤溶酶介导的交联纤维蛋白经活化和水解后形成的可溶性降解产物。在肝肾疾病、恶性肿瘤、重症感染、弥散性血管内凝血及创伤等疾病其基线水平明显升高,是血栓形成的主要指标之一[14]。本研究结果显示,高D-二聚体及无肝素抗凝是交付剂量不达标的危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。有研究[15]显示,滤器凝血是导致治疗停机和剂量不足的另一个主要原因,这与CRRT抗凝方式有关。临床上对于有出血和出血高风险的患者,常采用无抗凝剂治疗,从而增加了体外循环凝血风险。体外循环凝血也与CRRT过程中抗凝监测和报警管理不到位有关。本研究交付剂量未达标组无肝素抗凝患者比例明显高于达标组(P<0.001)。因此,临床上应充分评估患者出血、凝血情况,采取合理的抗凝方式,护士应规范使用抗凝剂,治疗过程中实时监测滤器凝血情况,及时、准确、有效处理报警,减少因抗凝剂使用、报警处理不当造成的非计划性凝血。

3.2.3治疗6 h平均动脉压水平低是交付剂量不达标的危险因素

本研究结果显示,治疗6 h平均动脉压水平低是交付剂量不达标的危险因素,差异有统计学意义(P<0.001)。这表明低血压是导致交付剂量不达标的影响因素。研究[16]发现,CRRT过程低血压与超滤量过多、过快有关,超滤量若超过毛细血管再充盈速度,血管内血容量减少,同时水分向组织间隙和细胞内转移,导致有效循环容量进一步减少,则容易发生低血压。此外,低血压还与重症患者血流动力学不稳定、建立体外循环等原因相关。为实现每日液体平衡,达到交付剂量目标,治疗中需定期评估,动态调整液体平衡,采用渐进式等超滤模式[17]。