肌骨超声进修医师的教学实践探索

张勇 骆杰 张奕 姜岚 马超豪 龚志琰 蒲大容

近年来肌骨超声发展迅速，已成为临床多学科必备的影像学评估工具。肌骨超声集解剖、病理、临床及超声为一体，掌握难度较大，因此面对专业性较强的肌骨进修医师应有针对性的教学方式才能达到教学目的。肌骨超声具有自身的特殊性：由于人体肌肉骨骼和关节的解剖结构复杂，因此肌骨超声对解剖知识的要求较高；肌骨超声患者多涉及功能障碍，需要超声医生熟悉相关临床症状及体格检查；除标准切面外，肌骨超声还需连续动态扫查及双侧对比扫查；除静止体位下扫查外，还需要肌肉和关节在运动中进行扫查；肌骨超声还涉及介入超声，如神经阻滞和肌腱病治疗[1-2]。因此，对进修医师进行系统性、规范化的培训就显得格外重要。结合上述特点、以往教学经验及作者体会，本文将进修医师肌骨超声培训主要分为四个阶段：

1 相关理论知识学习——理论讲解为主

肌骨超声培训中过于侧重实践操作而忽视相关理论知识的学习，不仅延长了培训周期，还可能导致超声与临床实际应用的脱节。因此，必须重视肌骨相关理论知识的学习，这包括解剖学、肌骨声像图以及临床相关知识，以增强培训效果并促进超声技术的临床应用。

解剖学是一门主要研究正常人体各器官、系统的形态和结构特征的基础性学科，在医学学习中占据非常重要的地位。超声检查因其切面多变性的特点，对系统解剖学、局部解剖学和断层解剖学的知识需求尤为迫切。然而，多数进修医生在培训过程中发现自己在校学习期间所学的肌骨解剖知识已经遗忘，这使得解剖知识的掌握成为肌骨超声学习中的最大的难点[3]。在传统的超声医学教学方式中，指导教师往往忽略相关解剖学知识，学生直接进入二维超声图像的学习，在学生没有建立相应的人体解剖空间立体概念前，这势必加大了教师的讲解难度以及学习者的学习难度，教学效果往往不尽人意。因此，在进修医师进入科室之初，就应该着重强调解剖知识的重要性，特别是针对六大关节、四肢肌肉及周围神经的解剖结构进行深入学习和理解[4]。同时，与在校生不同，现在进修医师所需要学习的解剖学应该是超声应用解剖学，它强调了解剖与临床、解剖与功能之间的关系，这就要求带教老师必须具备一定的临床知识、解剖知识和超声知识，并将三者有机结合，利用现代化的教学手段，如幻灯片、解剖模型、解剖视频、三维解剖软件等形象直观的讲解，引导学生将以往平面的二维解剖知识还原为立体的三维解剖结构，为进一步学习声像图奠定基础。

声像图的识别是肌骨超声的基础，虽然肌骨超声涉及的结构较多，但均有标准的采图断面和扫查步骤，教师可结合《中国肌骨超声检查指南》进行讲解[5]；引导进修医师认识骨骼、关节、肌肉和神经的正常声像图特点。不同于其他脏器的是，肌骨超声同一结构在不同部位可能表现不一样，比如正中神经，腕管内的正中神经为椭圆形，前臂肌层间为圆形，而在旋前圆肌浅头和深头间变扁，在理论讲授时注意提及正中神经的这一特点，避免与神经卡压相混淆。此外，声像图的识别比较枯燥晦涩，可以利用肌腱的滑动，肌肉的收缩等动图视频帮助进修医师理解。各向异性伪像是肌骨超声检查最常见和重要的伪像，应当在理论讲授中强调其出现的原因，如何识别和避免[6]。除正常声像图外，异常声像图也是培训的重点。异常声像图的讲解要全面和细化，并与相关的病理生理知识相结合，真正做到知其然知其所以然。

临床相关知识储备是正确诊断的基础，肌骨超声涉及的临床疾病广泛，比如炎性疾病、代谢性疾病、损伤性疾病等，而每一种疾病都有可能累及骨骼、关节、肌肉或神经，进修医师的学习时间有限，不可能对每一种疾病系统地再学习，因此如何引导进修医师高效掌握临床相关知识成为关注的热点。唐远姣等[6]提出各疾病具有相通性和不同点，在理论知识培训中，应当与肌骨超声相结合，加以联系和区别。比如肩袖损伤、冻结肩、钙化性肌腱炎，其共同点为临床表现相似，均为肩部疼痛和活动受限，但由于受累部位和发病机制不同，其声像图有不同表现。而类风湿性关节炎、痛风性关节炎等炎症性关节病具有相同的声像图特点，包括骨骼侵蚀，关节腔积液，滑膜增厚等，但又各具临床和超声特点。在理论知识讲授时，可以将疾病的这些共同点和特点加以归纳总结，抓住各疾病的特点进行分析，有利于进修医师对相关知识的掌握。除此之外，与临床科室沟通交流不失为学习的好方法，可有计划的邀请相关临床科室的医生进行授课。其一可以深入学习临床相关知识，了解关于疾病诊断和治疗的新进展，其二能发现临床对肌骨超声的新需求，为进修医师回单位后的工作开展打下基础。

2 规范化操作学习——操作练习为主

肌骨超声检查具有切面灵活多变，动态扫查的特点，需实时观察运动状态下关节、肌肉、肌腱的运动情况，因此对于初学者来说另一难点就是快速、准确、清晰的扫查出正常超声图像。部分进修医师虽然已经掌握了解剖知识并能识别正常超声图像，但操作扫查时却无法清晰显示正常声像图。因超声检查时患者的体位和检查者手中的探头具有可变性，扫查时如果两者发生变化，切面显示的结构就会随之发生改变，从而使切面不规范和图像不清晰。比如显示腕管内肌腱，初学者往往使探头与检查床垂直，由于各向异性伪像肌腱显示为模糊的低回声，此时带教老师应及时纠正：稍微侧动探头使其与肌腱走行垂直则能消除伪像从而清晰的显示肌腱。因此，此阶段的重点是培训进修医师肌骨超声规范化操作技能，达到能熟练操作超声仪器，清晰显示正常肌骨声像图。

规范化操作教学主要分为2 个环节：带教老师演示和进修医师练习。带教老师需根据《中国肌骨超声检查指南》系统全面地进行规范化操作演示，同时注意以下几点：（1）强调肌骨超声检查中患者体位，尤其是对关节及其周围肌腱韧带进行扫查时，应当采取恰当的体位，使隐藏在骨骼深面的结构暴露出来或使肌腱韧带处于张力状态，以获得完整清晰的声像图。（2）正确摆放探头位置有利于结构的显示。肌肉骨骼比较表浅，骨骼的凸起往往是肌腱韧带的附着点且能在体表扪及，可以利用这一特点引导摆放探头，再根据解剖走向调整探头位置。（3）运动状态下检查是肌骨超声的另一特点，尤其是评估肌腱滑动和弹响。为了获得清晰的图像，关节运动速度要适宜，探头要相对固定不受关节运动的影响。运动状态下扫查对医师的要求较高，需要反复练习。（4）由于大多肌肉、神经的体积无正常参考值，因此强调双侧对比检查的重要性[5]。（5）由于肌腱和神经的二维图像相似，可采用连续追踪法对其进行鉴别，若延续为肌肉或止于骨骼的为肌腱。（6）四肢肌肉排列紧密，如何对其进行区分是教学的难点。可将肌肉按解剖特点进行分组，再以进修医师熟悉的结构为标志进行讲解，比如以大家熟知的胫后动脉和腓动脉为中心，识别其周围的肌肉。（7）由于各向异性伪像影响图像的显示，教师带教过程中要强调扫查的力度和角度以消除该伪像从而获得高质量的超声图像。

通过观摩了解了扫查的基本步骤和技巧后，进修医师需要实践操作，可以在自己身体上练习或相互之间练习[7]，练习时严格按照《中国肌骨超声检查指南》进行规范化扫查，做到系统、全面，在反复的练习中形成自己的操作体系。教师应提醒进修医师练习时如何引导被检者进行体位摆放，根据不同的检查部位选择不同的探头及条件。在进修医师练习过程中教师亦应参与，做到放手不放眼，发现进修医师扫查过程中出现的问题并及时进行纠正，真正做到手把手教学。此外，在进修医师有一定的操作基础后，可以组成“专业学习共同体”进一步练习[8-10]。每次练习设定一个目标，由一名进修医师进行操作和讲解，其他进修医师观摩并指出其操作过程中存在的问题，最后由老师总结。专业学习共同体能充分调动进修医师学习的主动性，在反复练习中沟通交流，达到共同进步的目的[8，11]。

3 临床常见疾病学习——病例学习为主

病例学习有助于临床思维的培养，是临床实践的基础。传统的教学方法主要是进修医师在诊室内观摩，所学病例具有偶然性，受就诊患者的限制。为了克服这一缺点，达到教学的系统性和全面性，可建立病例教学库。影像存储及传输系统（picture archiving and communication system，PACS）是一种综合性图像管理系统，重庆医科大学附属第一医院PACS系统中存储了大量的肌骨病例，且与医院信息系统相连，具备完善的信息化基础，因此可利用PACS 系统建立病例教学库[12-13]。病例库可按照系统或疾病分类建立，每个病例包括病史、临床表现、其他影像学检查、实验室检查和病理结果等。在教学实施阶段可融入多元化的教学手段[14-16]，例如结合病例教学库和思维分享法（think-pair-share），教师可以在病例库中选取1 个典型病例，设计多个问题。首先让进修医师独立思考，然后分小组讨论，最后所有人一起分享讨论的结果，并对其他小组的讨论结果进行评价，最后由教师给出正确答案并总结。需要注意的是，教学实施中尽量模拟临床场景，逐步展现病例。这种教学方法不仅能让进修医师见到各种典型的病例，浏览到大量的超声图像，还能促使其在讨论交流中不断修正完善自己的观点，加深对疾病的认识，在层层递进和思维碰撞中培养临床思维[17-19]。课后进修医师再通过阅读相关专著，使碎片化的知识整体化、系统化，为第四阶段的学习打下基础。

4 临床观摩及患者检查——临床实践为主

进修医师应临床观摩教师如何与患者沟通、询问相关病史和体格检查、如何规范化检查患者、如何分析图像和诊断疾病，以及如何书写报告。该阶段重点是指导进修医师对患者进行超声检查并做出正确诊断。进修医师在临床观摩一段时间后（如2 个月），可先对患者进行检查，教师观察其超声检查操作是否规范，如发现错误及时指出和纠正，检查完成后再由教师对患者进行复查；鼓励进修医师结合患者临床表现，分析声像图，对患者进行诊断，进一步培养临床思维能力。当进修医师的诊断结果错误时，教师应进行讨论、分析、找出错误原因。超声引导下介入治疗已广泛应用于肌骨超声，具有可视化和精准化的特点，是肌骨进修培训的必修课。对于超声引导下肌骨介入操作，可先用动物标本进行练习，训练手、眼、心之间的配合，感受穿刺要领，在实际操作过程中首先强调注意无菌原则，再者是安全原则，必须清晰确定针尖位置后方可进针，以免刺伤血管和神经[20]。对于临床工作中遇到的特殊病例，让进修医生进行随访，归纳总结不同病变的影像学特点。

超声报告是记录所检部位情况及超声医师与临床医师沟通的重要媒介，因此该阶段的教学还要包括肌骨超声报告的书写。在授课过程中可按关节、肌肉肌腱、神经分别进行讲解，除一般的形态学描述外，肌骨超声必要时还应包括运动状态下的描述，比如肌腱的滑动情况，关节的运动情况等。肌骨超声解剖复杂，涉及的专业术语较多，因此强调报告的统一化和规范化[5]。可对报告书写进行量化，要求完成一定量的典型病例和复杂病例的书写，通过反复的练习达到独立完成规范报告书写的目的。

在进修生的带教过程中，除了注重专业技能的培养，同样需要强调思政教育的重要性，特别是在临床实践中。对于骨折、肌肉韧带损伤及其他以疼痛为主要临床症状的患者，检查时在能清晰显示病变的前提下动作要轻柔，尽量减少患者痛苦和粗暴操作可能带来的二次伤害。肌骨介入操作对于缓解患者症状有时有立竿见影的效果，可借此予以思政教育增强其从业的自豪感和自信心[21]。值得注意的是，肌骨介入治疗必须在带教老师指导下完成，以免操作不当增加患者痛苦。

上述4 个阶段既相互独立，又相互融合，它们的划分以系统性教学内容为指导，遵循学习过程的循序渐进原则。尤其是第一、二、三阶段，在学习不同关节或部位时，会重复经历这三个阶段。然而，第四阶段的学习则贯穿于整个临床进修过程中，它是最为关键的一个阶段。这个阶段是前三阶段学习内容的临床实践环节，旨在检验和提升所学的知识。此外，除常规考核外，本单位进修医师在进修结束时均需选择一个题目进行汇报，要求自己采集图像，查阅资料，制作完整的幻灯片，这不仅可以检验进修医师的学习效果，还能一定程度上锻炼其科研和教学能力，获益颇大。

综上所述，肌骨超声教学应该根据不同阶段的学习重点进行系统性、规范化的教学，兼顾基础知识、技能操作和临床思维培养，从而更好地提升进修医师的继续教育质量。