心血管手术麻醉住培教学的实践与思考

王薇 黄志勇 方能新 陈友伟 许学兵 曾冰 高琪 李立环

随着临床医学的飞速发展和外科领域的不断扩大，全国范围内麻醉医生短缺，麻醉人才属于紧缺型人才，因此麻醉专业人才的培养愈发重要[1-2]。心血管手术的麻醉既要求深厚的理论基础，又强调丰富的实践经验与广泛的应用能力，在麻醉学领域中占有特殊位置，具有极大的挑战性，围术期风险高[3-4]。心血管麻醉理论、术中麻醉流程、循环管理、血管活性药物的使用和重要器官功能保护等方面对于住培医生来说都是必须熟悉的内容，因此，优化心血管麻醉带教流程十分必要[5]。中国医学科学院阜外医院深圳医院从2018 年开始成为香港大学深圳医院住院医师规范化培训（以下简称住培）教学协同基地。根据教学大纲的要求，心胸血管麻醉学习时间共为3 个月。主基地安排住培医生在住培的第二年完成心血管麻醉亚专业的学习，学习时间为2 个月。主基地与协同基地互补不足，携手合作，第一批毕业生在2020年获得全国住培基地业务考试第一名，这一成绩也证实了协同教学的可行性和有效性。文章将近年来心血管麻醉住培教学经验，从教学模式、食道超声培训、微信平台教学、心血管麻醉专科医师规范化培训（以下简称专培）展望等几个方面进行总结。

1 双基教学与互动式术间床旁教学相结合的教学模式

“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。而“双基”理论是一种教育思想或教学理论，可以看做是以“基本知识和基本技能”教学为本的教学理论体系，其核心思想是重视基础知识和基本技能的教学[6]。住培是医学毕业后教育的重要组成部分，是提升医术水平的重要途径。由于住培医生教育背景（本科毕业、研究生毕业、研究生在读等）、教育地点的不同（香港大学医学院、内地医学院校），虽有一定的临床麻醉工作经历，但对心血管手术的麻醉认识较少。因此，双基教学对住培医生学习心血管麻醉有很好的适应性，通过双基教学提高基础知识及基本技能水平是提升住培医生心血管手术麻醉水平的首要任务，从而稳步提高理论水平和临床实践能力。

理论知识的缺乏是制约心血管麻醉住培医生进步的根本问题，2 个月的学习时间相对紧张。住培医生报道后，由教学秘书集中组织学习1～2 d，着重学习科室的规章制度、院感要求、岗位职责、熟悉病例系统及麻醉系统的电脑操作流程，熟悉手术室环境。打印出麻醉流程、血管活性药配置、小讲课课表等交于住培医生，使其尽快熟悉工作，进入学习状态。带教老师结合心血管麻醉教学目标与学生的实际情况制定针对性的教学计划，一方面重视引导住培医生正确认识心血管麻醉用药、血管活性药、麻醉流程、各类心血管手术的麻醉管理、心肺复苏等基础知识，另一方面还要确保充分调动他们对心血管麻醉学习的积极性，使住培教学具有较高的规范性、有效性。同时要为住培医生提供学习条件，每周安排小讲课1 次，2 个月时间共有8 次心血管麻醉相关的系统课程，安排有经验的带教老师进行系统的讲解，隔周安排1 次疑难病例讨论和教学查房。教学秘书定期检查住培医生的学习记录情况。

正确的麻醉管理需要理论知识的指导，而理论知识也需要在实践中得到证实。术间床旁教学强调理论联系实践，互动式教学则以学生为中心，培养学生主动学习和提出问题分析问题的能力[6]。高效、实用及个体化的床旁教学，是医学教育中必不可缺的部分，是麻醉科住培临床教学的内在要求[7]。我国住培工作已经全面开展，并趋于标准化，床旁教学工作的重要性得以凸显[8]。互动式床旁教学将患者、疾病及住培医生结合起来，使住培医生积极主动参与临床操作、临床问题的分析与解决，从而有利于培养其临床思维。阜外深圳医院心脏手术种类齐全，每一位住培医生在带教老师的带教下，平均每天至少完成2～3 台心脏手术的麻醉工作。在术间的教学工作中，重点培养他们熟悉各类心血管手术的麻醉流程，并且在确保医疗安全的前提下指导住培医生参与临床操作，如动脉穿刺、深静脉穿刺、漂浮导管的放置及食道超声操作等。以及在肝素化、复温、复跳、鱼精蛋白中和等关键时间点的麻醉管理和麻醉药物的处理等。只要临床带教老师时刻注意教学技巧，不断总结自身教学经验和学习他人的先进经验，就能使互动式床旁教学事半功倍，做到医疗、教学工作双丰收[9]。

住培医生出科前的文献汇报也是很好的理论结合实践的学习方式，以临床病例为前提，以麻醉管理为重点，以教师的指导为辅助，充分发挥住培医生自己查阅文献，培养科学思维的主观能动性和解决临床问题的意识。

2 PBL 结合workshop 的教学方法与思路

以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）是医学教育较为推崇的教育模式[10]，是目前各大医学院校教学医院改革的重点。PBL 将学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，可促进学生养成解决问题、自主学习和终身学习的能力[11]。但PBL 教学中学生对临床实践中大量的操作技术、患者体征等内容缺乏切身体验，对于实践性较强的麻醉学科，单独使用PBL 教学效果欠佳[12]。工作坊（workshop）有利于培养独立思考及解决实际问题的能力，提高主动学习的积极性，帮助住培医生更好树立团队协作的意识以及快速提高综合素质。PBL 教学结合workshop 进行住培教学，深化了教学内容，巩固了教学效果，激发了住培医生的学习兴趣，为住培教学提供了新的方法与思路。

带教老师首先根据教学大纲选择临床麻醉病例，设计PBL 的教学问题，然后将住培医生分成工作组，住培医生在组内以workshop 的形式进行分析和讨论。例如，针对非体外循环下搭桥手术和体外循环下搭桥手术，由2 个workshop 进行讨论和拟定麻醉方案，分别选择合适的麻醉计划、血管活性药准备、麻醉维持方法、肝素和鱼精蛋白用量等方面做好预案。PBL 教学结合workshop的教学模式下，理论联系实际的精彩病例，作为麻醉住培医生的实时决策、正确处理临床问题后的效果评价、错误信息强化等均能让住培医生在心血管麻醉住培期间印象深刻[13]。主基地（香港大学深圳医院）也是采用此种教学方法，例如困难气道workshop、超声引导穿刺workshop 等，协同基地继续沿用住培医生熟悉的教学模式，得到了基地和住培医生的一致认同，也进一步激发了住培医生的学习热情。该教学方法也同时适用于麻醉学本科生、硕士研究生、博士研究生、心血管麻醉专科医生培训以及进修医生的临床教学。

3 食道超声传统技能培训结合网络虚拟TEE 模拟器训练系统

近年来，超声技术在围术期诊疗应用广泛，是麻醉科医师提高自身业务能力的重要“利器”[14]。食道超声（transesophageal echocardiography，TEE）是心血管麻醉中重要的监测方式之一，对术中各个阶段心功能管理都有较好的指导作用。开展TEE 教学使麻醉专业住培医生掌握该项技能具有重要意义。住培医生通过TEE 理论知识的学习和操作技能的培训，对于熟练掌握TEE 技术至关重要。由经过专业TEE 培训的教师来承担TEE 的教学工作，教学经验丰富，教学过程由理论授课、临床操作、网络虚拟TEE 模拟器的学习、技能考核四部分组成。放置TEE 探头属于半侵入式操作，住培医生在术前访视时应了解患者有无相关的禁忌证[15]，避免对患者造成不必要的损伤。带教老师可进行示范性操作并详细说明操作技巧，比如：气管导管固定位置、探头前端润滑、抬起患者下颌、探头位置和角度等，放置过程中最重要的就是感受阻力大小，防止暴力操作。若放置困难，可在可视喉镜引导下进行放置[16]。带教老师指导住培医生如何有侧重点的进行术中TEE 监测、并详细讲解这些监测内容的临床意义。但是，由于TEE 是一种存在潜在风险的检查方法，学员亲自操作和反复练习的机会并不多，尤其是对于心血管麻醉学习只有两个月的住培医生来说，获取清晰的心脏标准切面和做出正确的诊断较为困难。网络虚拟训练系统通过线上学习便解决了这一问题，带教老师在理论授课的同时指导住培医生进行线上学习。《卡普兰心脏麻醉学》第七版中推荐了在线的模拟教学资源http://pie.med.utoronto.ca/tee/（多伦多总医院麻醉和疼痛管理虚拟经食道超声心动图网站）[17]，该网站有丰富的TEE 网络教学资源，是目前最全面、并且免费的在线心脏超声学习资源，主要内容为交互式三维心脏图表和TEE 20 个标准切面视图，同时搭配网页的TEE 手册和考试笔记学习，可以起到更好的学习效果。此方法可有效辅助TEE 学习，网页自由浏览学习，且有中文界面，住培医生普遍满意度高。“TEE 理论授课+临床操作+模拟器教学+技能考核”是TEE 教学的变更[18]。真实TEE 超声模拟训练系统使用仿真模拟人代替真实患者，给学习者提供一个无风险、可反复训练的技能操作平台，其更规范化、标准化，可增加住培医生的学习兴趣，让住培医生在反复练习中加速成长，能够更加准确的识别和获取TEE 切面，获得与传统课堂不同的收获[19-20]。但该真实模拟训练系统的缺点是比较昂贵，较难获取，并非所有的教学中心都有条件购买[21]。网络虚拟模拟器配合真实超声模拟系统教学将是以后TEE 教学中的发展方向[22]。

4 灵活使用微信平台辅助教学

近年来，微信等各种电子平台越来越多地应用于教学[23]，这些教学新手段将教师和学生的距离拉近。主基地和协同基地建立了微信教学沟通群、教学秘书群，便于更好地开展住培教学工作。由教学秘书组织同期的住培医生建立微信群，在微信群中发放教学课件、教学视频及相关事宜提醒。住培医生通过反复观看教学视频，找出问题、分析问题、查阅文献并总结经验。微信讲课时间地点的灵活性，学习课件可以共享，课堂活跃度高[24]。

区别于传统的教师评价学生，师生互评是现代教学模式下提高教学质量的重要环节，起到推动和改进的积极作用[25]。微信互评可以让带教老师和住培医生做出更客观的评价。对于学生而言，他们有机会帮助教师设计教学过程，通过对教师的反馈，提高自身对课程机构、课堂教学的思考和学习积极性[26]。对教师而言，通过学生反馈可以激励其提高教学水平、调整讲授方式，以达到学生的期望。一方面使教师更清楚地了解其教学中的优势和薄弱环节，从而更有针对性地改进教学；另一方面帮助教师了解其教学理念和实际效果之间的差距，也同样达到提高教学的目的[27]。教学主任每月组织一次的教师交流会，根据互评的结果，对教学中出现的问题和授课中的不足进行讨论，提高带教老师自身专业水平，促进教学质量的提升。同时设立教师奖励制度，提高各位带教老师的带教热情。除临床教学外，微信平台互评也可以及时发现住培医生的学习困惑和心理状态：住培医生从主基地来到协同基地的2个月学习期间有没有归属感、对心血管麻醉的理论知识是否掌握、对多项临床操作是否有紧张情绪、住宿食堂问题是否解决等，针对这些问题定期召开住培医生座谈会、科室座谈会、定期交流住培医生现状，倾听住培医生心声，发挥住培医生参与各项工作的积极性和能动性，开展积极心理调适培训和拓展，缓冲人际关系、环境、情感等带来的压力和消极情绪[28]。微信平台的互评也利于主基地和协同基地的教学沟通，通过微信平台，同主基地之间共同进行“最佳住培医生”和“最佳教学教师”的评选，并参加主基地的教学年度颁奖典礼及住培医生的毕业典礼，进一步促进和提升了住培的教学质量。

5 心血管麻醉专科培训的展望

学科发展人才为先，关键靠人才、根本在教育。麻醉学科正在努力优化麻醉专业住院医师规范化培训，建立和完善专科培训基地，目前国内已正式设立了五个麻醉专科培训基地，即小儿麻醉、产科麻醉、胸心麻醉、疼痛和麻醉重症[2]。阜外深圳医院近几年在心血管麻醉住培方面取得了一定的经验，并于2022 年被评为“中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉医师专科培训基地”。在欧美等发达国家，心血管麻醉医师必须依次经过麻醉学的住培、心血管麻醉2～3 年的专培，取得合格证书后才能承担心血管麻醉工作。以美国为例，20 世纪70年代某些顶尖的医院就开设有心血管麻醉专科医师培训，如克利夫兰诊所1976 年就有心血管麻醉专科医师培训，而将TEE 整合入心血管麻醉的临床实践是使该亚专业真正独立的里程碑[29]。我国的心血管麻醉医师专培刚刚起步，如何进行专科医师的教育和培训是影响心血管麻醉专业发展的重要问题。首先，发展专培需要有一定的基础设施和资源的投入，对于在住培中并未接受和接受较少的心血管麻醉培训的医生，可以在专培中进一步加强学习，弥补不足。其次，专培的过程中需要相关科室（心外科、心内科、心外科重症监护室、体外循环科等）参与，在多学科沟通带教的过程中增强学科间的联系与合作，促进心血管麻醉的发展与团队建设[30]。再次，TEE 已经是心血管麻醉住培医生必须掌握的临床技能，在专培中要更好地掌握这项技能。然后，专培导师对专培医师的临床技能、科研能力的培养和职业发展起着至关重要的作用。最后，综合以上几个方面，有责任地给予选择心血管麻醉专培的医生最好的教育。

综上所述，基于近几年的心血管麻醉住培的带教经验、双基教学和互动式术间床旁教学的教学模式、TEE能力培养、教学反馈与主基地间的沟通等方面均取得了满意的教学效果。心血管麻醉专业住培教学工作有利于心血管麻醉亚专业的人才培养，有利于促进心血管麻醉和心血管外科的发展和进步。