高原反应相关的可逆性胼胝体压部病变病例1 例

韦红伟，陈 罕，张 颖

（1.长春中医药大学临床医学院，吉林 长春 130000；2.长春市中心医院，吉林 长春 130000；3.吉林大学第二医院，吉林 长春 130000）

可逆性胼胝体压部综合征（RESLES）是一种多个病因引起的以胼胝体压部可逆性的病变为特征的临床影像综合征。1999 年Kim 等学者[1]首次在口服抗癫痫药物患者的研究中报道该病，2011 年Garcia Monc 等学者[2]在文章中对这一综合征进行了详细的描述。该病的病因相对复杂，大多数可能与感染、抗癫痫药物的服用、中毒或代谢异常、自身免疫性疾病等有关，其中感染与癫痫相关因素可能是导致该疾病的主要病因[3]。与高原反应相关的可逆性胼胝体压部病变目前国内报道病例相对较少。本例病例具有明确的高原活动经历，患者临床表现以发作性意识丧失、头晕为主。

1 病例资料

患者为20 岁女性、在校大学生，未婚，因“发作性意识丧失伴头晕8 天”入院；患者入院前8 天无明显诱因出现意识丧失，表现为呼之不应，持续数秒至数分钟后自行清醒，共发作数次，入院前5 天再次发作1 次；发作过程中无肢体抽搐，无口吐白沫。发作后伴有持续头晕，呈昏沉感，与体位变化无关；病程中无头痛、恶心、呕吐，无视物模糊及视物旋转，无饮水呛咳及吞咽困难；否认特殊药物、毒物接触史；因上大学有西藏居住史半年，此次发病为本学期刚开学。当地医院就诊情况如下：查体未见明显阳性体征；血细胞分析、肝功十四项、电解质七项均未见明显异常。头部CT：颅内未见明显异常，双侧副鼻窦炎症考虑，鼻咽后壁软组织粗糙；我院门诊给予头部核磁平扫+弥散（图1）：胼胝体压部可见卵圆形稍长T1 稍长T2 信号影，边界清晰，大小约19 mm×9 mm×14 mm，DWI 呈高信号，ADC图呈低信号。脑室、脑池、脑沟及脑裂形态、大小、位置未见异常，中线结构居中。心脏彩超未见明显异常；入院查体：神志清楚、言语流利，神经系统查体未见明显异常；入院检查及检验结果：头部增强MRI 直接增强显示：胼胝体压部未见明显异常强化影。颈部血管彩超、脑电图、头部MRA 未见明显异常；贫血五项：维生素B12148 pg/mL ↓（参考值范围：180 ～914 pg/mL）；血常规、凝血常规、尿常规、便常规、免疫常规、甲功五项、肝功、肾功、离子、心肌酶、心肌损伤标志物、BNP、血糖、血脂、血管炎组合、类风湿组合、ANA 谱、血沉、免疫球蛋白、风湿三项、补体C3 C4、血清轻链KAPPA LAMBDA 均未见明显异常。入院诊断：可逆性胼胝体压部病变综合征、维生素B12缺乏；治疗上给予改善循环、营养神经、补充维生素B12等对症支持治疗后患者症状好转；入院1 周后复查头部核磁平扫+弥散（图2）：胼胝体压部未见明显的异常信号影。

图1 头部核磁平扫+弥散

图2 复查头部核磁平扫+弥散

2 讨论

RESLES 是一种多个病因引起的以胼胝体压部可逆性的病变为特征的临床影像综合征。该临床-影像综合征的特点为头部核磁可出现胼胝体压部的非强化的圆形或卵圆形病灶[4]。大多数的情况下，对症治疗后其病灶可以完全消失。本病缺乏临床特异性，一般不会遗留神经系统症状，不需特殊治疗。

相关常见病因：（1）感染。儿童和青壮年的RESLES 常由感染引起，男女患病率无差异。脑炎或者脑病是该病的临床主要表现，大多数患者的临床症状比较轻[4]。病毒感染是该病最常见的感染，细菌感染次之，其中最为常见的病毒为流感病毒。感染其他病原体，如腺病毒、大肠杆菌和嗜肺军团菌、葡萄球菌、链球菌、疟疾、无菌性脑膜炎或脑炎等也都可以引发RESLES[5]。（2）代谢紊乱。口服降糖药物或者胰岛素治疗所引起的严重低血糖以及各种原因引起的高钠血症、低钠血症、高氨血症、肝性脑病等。（3）高原性脑水肿。高原性脑水肿是可逆性胼胝体压部病变的重要病因，高原性脑水肿病变并不仅仅出现在胼胝体，双侧大脑半球白质的对称性水肿是常伴有的影像学表现[5]。（4）癫痫发作和抗癫痫药的使用。癫痫发作和抗癫痫药的使用是最常见的原因。撤药时更容易出现，其中卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪最常见[4]。（5）其他原因。①应用抗肿瘤的药物（顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶等）。②应用抑制食欲的拟交感神经药。③抗精神分裂症的奥氮平和西酞普的联合应用。④Banu Aksu[6]等学者在2015 年发现糖皮质激素治疗过程中患者可能出现RESLES。一些疾病可以引起RESLES，包括：神经性厌食症、系统性红斑狼疮和子痫、川崎病、有先兆的偏头痛、维生素B12缺乏、草铵膦中毒、抗精神病药物引发的恶性综合征。

3 发病机制

（1）细胞毒性水肿（兴奋性神经毒性细胞水肿）：感染、炎症、外伤等导致炎症细胞及炎症因子激活，星形胶质细胞产生大量谷氨酸，谷氨酸为兴奋性神经递质，激活胶质细胞表面NMDA 受体、钠钾泵及水通道蛋白，导致水进入星形胶质细胞及神经元，从而导致细胞毒性水肿。（2）髓鞘内及髓鞘间隙水肿[7]：胼胝体压部相对于周围组织含水量较多，其中水电解质的代谢和离子的转运异常导致胼胝体自我调节保护不足，从而使水分子弥散受限（新生儿髓鞘未发育依然可以发生[7]），引发脑血流自主调节功能障碍。（3）病毒性脑炎导致低钠血症，渗透压改变（病毒、抗癫痫药破坏血脑屏障）。（4）短暂性炎症反应[7]：炎症细胞浸润，细胞间隙变窄（不能解释压部受累小脑却不受累、压部受累时间长于白质及压部以外其他部位）。（5）能量耗竭。（6）遗传因素。Imamura等人[8]在研究中报道了2 例关于兄弟姐妹的RESLES，这提示种族或遗传因素可能参与RESLES患者的发病机制。

4 诊断标准

（1）神经功能受损；（2）头部核磁表现为胼胝压部病变，之后可完全消失或显著改善。

5 鉴别诊断

（1）胼胝体梗死：老年患者最常见，其常见的梗死部位是胼胝体的压部。胼胝体具有双侧供血的特点，由于这一特点梗死病灶大多具有偏侧性、局灶性分布的特征；存在动脉粥样硬化等高危因素时，常合并其他脑叶梗死；治疗后病灶可吸收变小，预后较好。（2）多发性硬化：在中青年里以女性患者最为常见，大多数患者都具有发作性加重和自发性缓解的特点，激素治疗有一定效果，其病灶多位于侧脑室周围且垂直于脑室壁，主要的病理改变是炎性脱髓鞘的过程，典型征象，Dawson's Finger 征、煎蛋征、晕圈征、开环征。累及到胼胝体时可有条纹征、点线征，累及压部时可有倒逗号征，MRI增强可以提示病变处于活动期还是缓解期[9]。（3）可逆性胼胝体后部脑病综合征：通常伴随有原发病，如高血压、肾脏疾病、子痫等，MRI 示病变位于大脑的后部，DWI 上一般呈低或等信号，ADC 高信号，无强化。（4）胼胝体变性：MRI 呈现出胼胝体内的局限性弥漫性的异常信号，异常信号通常位于胼胝体的体部及膝部中层，少有累及胼胝体压部，特点是对称性分布；病变的急性期以细胞水肿为主，DWI 为高信号，ADC 为低信号，在亚急性期主要表现为血管源性水肿，在矢状位T2WI 序列，出现“三明治”改变[9]；病变的慢性期的表现为胼胝体的萎缩、变薄及中层病灶处囊腔的形成。（5）弥漫性轴索损伤：常有外伤史，临床症状严重，常典型地累及到CC（其中CC 后部是最常受累的区域）、中脑（特别是其背外侧部）和脑叶白质（最常见于灰白质结合部）。小的弥漫性轴索损伤病灶常为单侧、偏向中线；大病灶常为双侧对称性，有时累及整个CC。

检验结果提示患者维生素B12水平下降，而脊髓亚急性联合变性是维生素B12缺乏最常见的相关神经系统疾病，此病是由于机体对维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢出现一系列的障碍而引起体内的含量不足，进而引起中枢和周围神经系统的变性疾病。脊髓后索、侧索及周围神经是其病变主要累及的地方[10]。

发病机制为：神经髓鞘生成有依赖维生素B12的甲硫氨酸合成参与，因此维生素B12的不足会引起中枢及外周神经的髓鞘脱失和髓鞘变性。类脂质代谢也受维生素B12的影响，神经髓鞘肿胀、断裂均可因类脂质代谢障碍引起，进而引起轴突变性[11]；维生素B12是DNA 和RNA 合成时必需的辅酶之一。维生素B12的缺乏会导致RNA 合成不足，RNA 是神经细胞胞质所需的核蛋白，核蛋白合成不足可导致神经轴突变性，尤其是容易累及长轴突的脊髓后索、长轴突的脊髓侧索。其临床表现为：贫血、下肢感觉异常、感觉共济失调、痉挛性瘫痪等[11]。影像学主要表现为八字征（即反兔耳征或倒V 字征，以脊髓后索受累为主）等。维生素B12缺乏影像学亦可表现为RESLES，但目前相关病例较少，且患者无维生素B12缺乏的神经系统表现，故暂不考虑维生素B12缺乏导致RESLES。

6 总结

RESLES临床缺乏特异性，大多数表现为：认知障碍、头晕、头痛、意识模糊或抽搐等，诊断主要依靠影像学检查，头部核磁具有特征性表现：主要位于胼胝体压部，呈T1等或低信号、T2高信号、DWI高信号、ADC低信号，多为类圆形或椭圆形结节样改变，增强无明显异常强化，影像学异常改变可在两个月内消失，71%在一周内消失。

患者为年轻女性，曾有高原居住史，且患者发病前无感冒、腹泻、发热、服用特殊药物及毒物史，患者血常规、血沉、血管炎组合、ANA 谱、类风湿组合等检验结果未出现异常，感染、癫痫或抗癫痫药物、特殊药物、毒物等致病可能性就大大降低了。患者有高原居住史，考虑此次发病与高原性脑水肿的关系较大。

患者实验室检查发现维生素B12水平降低，但患者血同型半胱氨酸水平正常，且患者神经系统查体未见异常，目前关于维生素B12缺乏导致的RESLES 病例报道较少，结合患者现有临床资料，仍考虑本患者出现RESLES 与高原性脑水肿关系较大。

由于该病的自限性，在治疗方面针对病因、去除诱因、对症治疗即可，很少有患者预后过差[12]，所以该病不需要特殊治疗。