肝肾平调围绝经期综合征

狄广慈，吴汶恩，任青玲*

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

围绝经期是女性生殖力逐渐衰减的过渡期，指月经从开始不规律到停经后12 个月的这一时间段[1]，大多女性围绝经期始于40 岁左右，止于45 ～55 岁[2]。随着人口老龄化的增快，世界卫生组织估计到2030 年全世界围绝经期女性将超过12 亿，我国围绝经期女性数量也呈上升趋势，预计将超过2.1 亿[3]。由于性激素下降或波动，女性在围绝经期大多会出现一系列躯体及精神心理症状，也就是围绝经期综合征[4]。文献研究表明，约3/4 围绝经期女性会出现一系列症状，其中有1/3 女性症状较重，需要接受治疗[5]。绝大多数女性的绝经属于自然绝经，少数女性是由于双侧卵巢经手术切除或经放疗所造成的人工绝经，此类人群更有可能由于绝经而引发综合征，而及时有效的调治对围绝经期综合征女性生活质量的改善具有重要作用。我国古医籍中并无对此病的专篇记录，根据其证候表现可纳入“月经不调”“脏躁”“百合病”“郁证”等范畴。1964 年卓雨农创新性提出“绝经前后诸证”的病名，与“围绝经期综合征”相对应。笔者通过分析肝肾平调学说，认为围绝经期综合征的发病原因可能是“阴阳气血营卫失和”，病机与“阴阳-气血-营卫”密切相关。通过本研究，期望能够进一步完善肝肾阴阳理论以指导临床实践，为调节肝肾阴阳平衡提供新的辨治思路。

1 围绝经期综合征临床表现及治疗

围绝经期综合征女性多会出现潮热汗出或伴畏寒、睡眠障碍、抑郁和焦虑、认知改变、偏头痛、性欲下降、关节疼痛、骨质疏松等表现，同时还会出现以阴道干涩、外阴瘙痒灼热、尿频、尿急等为主的泌尿生殖道症状[5]。但这些症状并不是都会持续存在，例如以潮热、盗汗为突出表现的血管舒缩症状多持续至绝经后4 年，之后症状会逐渐减轻或消失[6]。围绝经期综合征及其引起的一系列慢性病对绝经期妇女、绝经后妇女，甚至老年妇女的生活质量和身体健康都会产生严重的影响。与非围绝经期女性相比，围绝经期女性的认知障碍更加严重[7]。虽然睡眠质量下降与衰老相关，但研究表明围绝经期女性睡眠质量的下降会进一步加剧[8]。大多围绝经期综合征症状在最后一次月经结束后1 ～2 年内最为常见和严重[9]，女性一生中，内分泌和神经紊乱相关症状也是在围绝经期最易出现，之后会减轻[10]。因此，改善围绝经期女性的症状，帮助其顺利度过这一时期对提高其生活质量具有重要意义。

目前，临床治疗围绝经期综合征的一种主要方法是激素替代治疗（HRT），通过补充体内缺少的雌激素、孕激素来缓解症状。HRT 可以通过口服、皮下植入、阴道给药等多种方式进行，能够改善围绝经期女性潮热盗汗、阴道干涩、性欲减退、紧张抑郁、骨质疏松等大部分症状，还可以降低心脑血管疾病和骨折的发生风险，但对于认知功能下降没有确切疗效[11]，并且可能增加乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓等疾病的发病风险。对于有激素使用有禁忌证或因担心其副作用而拒绝使用激素治疗的患者来说，中医药治疗是首选方案。

2 围绝经期综合征的中医辨证论治

我国古医籍中并无对围绝经期综合征的专篇记录，根据其证候表现可归于“月经不调”“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。

2.1 辨证求因

《景岳全书·血证》载：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气属于阳，血属于阴，气血之间具有阴阳相随、相互为用的关系，说明血气归属于阴阳，气血充足，阴阳相合，则精力充沛，形体壮实，人之生，全赖气血阴阳调和。《四圣心源》载：“营卫者，经络之气血也。”气血为营卫之根本，营卫乃气血之枝叶，气血内足则营卫外华。《难经·三十二难》亦谓：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”心主血液循环，肺主周身之气，血是营养的物质，气是卫外的能力，两者于全身上下运转，所以称为营卫。由此可认为营卫又归属于血气，营卫气血总属于阴阳，阴阳、气血、营卫实为一体[12]。围绝经期女性多表现为潮热汗出、盗汗、情绪急躁或抑郁、睡眠质量下降、肢体关节疼痛等，而这些症状的产生与“阴阳气血营卫失和”关系密切，如卫阳浮越则发热，营阴不能内守则汗出；营卫郁滞，气血不畅则肢体关节疼痛；气血不调则导致月经异常、情绪异常，而汗出异常、失眠的核心病机也主要是阴阳失衡。阴阳失衡则气血不调，营卫不和，从而出现围绝经期综合征。张帅等[13]研究发现，“阴阳-气血-营卫”与神经-内分泌-免疫网络（NEI）具有高度相关性，“阴阳-气血-营卫”失和与NEI 紊乱相关联，会导致围绝经期综合征的发生。

2.2 审因定位

中医认为人体阴阳的消长平衡是正常生命活动的前提，阴阳失调是一切疾病发生的根本原因，或阴阳偏盛、阴阳偏衰，或阴阳互损、阴阳转化。但阴阳是一种抽象概念，若只以阴阳进行辨证论治则缺乏针对性，正如《黄帝内经》指出不仅要调理阴阳、“以平为期”，还要“谨察阴阳之所在而调之”。如伤寒有六经之别，温病有卫气营血之分，湿热病有上中下三焦之异，内伤杂病也可有各脏腑之不同。因此，对围绝经期综合征进行分析时，要在“阴阳-气血-营卫”失和的基础上，结合此阶段女性的内在生理特点及外在影响因素综合分析，确定病之所在。

2.2.1 肾虚为本 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子在七七之年，肾中之精气衰减，天癸不足，冲任虚衰。正常情况下，女子七七四十九岁左右，主生殖之肾精已竭尽，月经停止，失去了生育能力，身体的机能也进入了减退阶段，因此要在绝经前后注意身体的调养，调节阴阳平衡。肾中精气衰减是每个女性必然经历的自然阶段，部分围绝经期症状能够自然消退，并且有部分女性不会出现症状，因此肾虚虽是围绝经期综合征发病的生理基础，但并不足以导致临床症状的出现。肾中元阴元阳为全身阴阳之根，五脏之阳气非此不能发，五脏之阴气非此不能生，肾中精气的衰减会导致一身之阴阳易偏，阴阳失和，进而出现全身气血营卫紊乱，表现出一系列临床症状。国医大师夏桂成结合临床实践认为围绝经期综合征的发病是在女性生殖生理自然衰退的基础上，又因社会、心理等因素的干扰，导致肾中阴阳失衡、心肝气火偏旺而出现的一系列临床表现[14]。

2.2.2 肝郁为要 《女科秘要》曰：“大抵妇人，情多执拗，偏僻忿怒妒忌，多伤肝气。”女性由于性格特点，易受情志影响，忧思、悲恐或抑郁不舒，常致肝气郁结、肝气不舒，肝失调达以致冲任失调，血海蓄溢失常，胞宫、胞脉失节，而产生妇科诸疾，故调肝为中医妇科常用治法之一。《灵枢·五音五味》谓：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”“经孕产乳数伤于血”。女性在生理上容易肝气郁滞，而血液不足是因为女性在月经、怀孕、生产、哺乳期内耗伤阴血，正因女性这样伴随一生的生理特性，围绝经期女性阴血多呈现不足的状态，肝血不足，肝体失养，肝气易郁。此外，围绝经期女性更容易面临来自家庭、工作及自身身体变化的压力。女性以肝为先天，肝主疏泄并可调畅情志，反之，若情志不畅，则肝疏泄功能也会受到影响，肝气不舒，妇人多忧思情志不遂。肝与胆是互为表里的关系，若肝气能够疏泄畅达，则胆气不郁，若肝失疏泄，则影响少阳气机，导致少阳枢机不转。《素问·阴阳离合论篇》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳居太阳，是阳经的中心环节和关键部位，少阳对于疾病的转归具有双向枢转的功能，强调了少阳的枢机作用。《说文解字》曰：“枢，户枢也”，为掌管门开闭的门轴；“机，主发”，即弓弩上负责发箭的机关。《辞海》将枢机释为“事物运动的关键”。而在中医学中，少阳的枢机作用在于其可以枢转气机，是气机出入正常的关键，并可使气机升降自如、开阖有度，从而调节一身气机。正如张景岳曰：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”刘渡舟在《伤寒通俗讲话》中进一步指出：“少阳为枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢”[15]。少阳的枢机作用不仅体现在枢转气机方面，亦体现在具有沟通阳气表里内外的作用，透达表里之邪，使邪有出路。少阳“枢机”是阴阳之枢纽，沟通一身之阴阳。少阳可沟通表里阴阳，畅达气机。曹玲仙教授认为，枢机不利，阴阳之上下失于交通，各主一方[16]。少阳枢机的调畅是人体气机升降出入调达、表里阴阳平衡的关键，能保证人体气血津液的正常运转、平衡脏腑气血[17]。若少阳枢机不利，则导致一身之阴阳失衡，气血营卫失和。

2.3 因证施治

2.3.1 益肾补虚以平衡阴阳 《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰。”临床上围绝经期女性也以肾阴虚多见[18]，治以滋阴壮水之法，方选六味地黄丸、杞菊地黄丸之类，用熟地黄、山茱萸、墨旱莲、女贞子、枸杞子等滋补肾阴；部分患者会出现畏寒、腰膝酸软冷痛、小便清长等肾阳虚表现，治以温阳散寒之法，方选右归丸、肾气丸之属，药用淫羊藿、巴戟天、仙茅等温肾助阳之品；肾阴阳两虚者则应阴阳双补，方多选用二仙汤、二至丸加减。肾为水火之脏、阴阳之根，同时阴阳互根互用，肾中阴阳之偏得以纠正，才能达到阴阳和合的状态。根据五脏一体观，脏腑间的病变可相互影响，肾阴虚则不能上助心阴，水火失济，心火独亢，同时乙癸同源，阴液互滋，肾水既亏，肝木失养，肝阳失制而亢盛，因此呈现心肝肾同病的状态。对于此类患者，国医大师夏桂成自拟清心滋肾汤，方用钩藤、莲子心、黄连、紫齿贝、淮山药、山茱萸、太子参、茯苓、合欢皮、熟地诸药，以滋肾补阴、清心安神，心肝肾三脏同调，使水火既济，神魂安宁，阴阳平衡，则诸症得解[19]。此外，心肾相交则水升火降，利于一身阴阳协调。

2.3.2 疏肝和解以调和阴阳 《伤寒论》中小柴胡汤为和解少阳第一方，柴胡类方是小柴胡汤加减化裁而成的一系列方剂[20]，将这一类方剂用于围绝经期综合征患者主要是取其和解少阳、运转枢机、调和阴阳的功效。小柴胡汤温补兼施、温清并用，其调枢机作用主要体现在疏肝解郁、和降肺胃、助脾升运方面，从而通会元真。小柴胡汤方中主药为柴胡和黄芩，其中柴胡乃疏肝解郁第一要药，黄芩可清泻实热，非柴胡不能宣通中外，非黄芩不能泄蕴结。本方其性轻清，主升发而疏肝。小柴胡汤可疏三焦、和脾胃，宣通内外，畅达气机，使邪由表而解，为和解第一方。

国医大师梅国强擅用柴胡类方治疗女性围绝经期综合征，在进行加减化裁时多保留柴胡、黄芩、半夏及甘草。柴胡配伍黄芩既能疏泄肝胆之气郁，又能清泄肝胆之郁热，二者是运转枢机、调和阴阳的主药；半夏生于六月盛阳转阴之时，具有引阳入阴、交通阴阳的功效[21]。围绝经期女性阴血易不足，加之郁热损伤，故在治疗时对于阴血损伤偏重的患者宜用柴胡四物汤。柴胡四物汤最早见于金代刘完素的《素问病机气宜保命集》，后世医家著作中，虽也可见柴胡四物汤，但其都可以看作是根据具体的病证对刘完素之方的传承与创新[22]。方中用柴胡、黄芩和解少阳枢机，四物汤养血和血，补肝体以助肝用，调补兼施、气血同治。《血证论·脏腑病机论》云：“相火之宣布在三焦，而寄居则在胆腑。”可见肝胆气郁、少阳枢机不利会导致三焦功能失常。三焦者，决渎之官，是水液运行的通道，三焦不利则痰湿易生，郁热痰湿胶灼，治宜柴胡温胆汤，和解兼分消痰湿热邪。肝胆郁热上扰，导致心神不宁者，宜加镇心安神之品，选用柴胡加龙骨牡蛎汤[23]。

3 小结

围绝经期与中医“七七之年”相对应，女子“七七”后肾气渐衰是一个不可避免的生理过程，而围绝经期综合征的一些症状随年龄的增长反而减轻，并且有部分女性不会出现临床症状，因此围绝经期综合征的治疗重点不在补，而在调。

围绝经期综合征的发病关键在于“阴阳-气血-营卫”失和，在“阴阳-气血-营卫一体观”的指导下，又以阴阳失衡为根本。肾为元阴元阳之根，肾虚则一身之阴阳易偏，同时秉持“少阳为枢”的理念，认为少阳是全身阴阳调和的枢纽，肝气郁滞则少阳枢机不转，阴阳失衡。治疗上宜以肾虚、肝郁为立足点调理全身阴阳，或益肾补虚以平衡阴阳，或疏肝和解以调和阴阳，最终达到阴阳调和、诸症得解的状态。