身痛逐瘀汤辅助椎间孔镜治疗血瘀气滞型腰椎间盘突出症急性期的效果观察

吴贤孙 邓大觉 彭亚花 王钿钧 陈 旭 李晨春 唐军平 肖 亚 许峰标

（湖南省宁乡市中医医院骨伤三科，湖南 宁乡 410600）

腰椎间盘突出症（LDH）是指纤维环在椎间盘变性、外力及持续压力等状态下出现破裂后单独或连同髓核组织向外突出进入椎管内，刺激和压迫脊神经根所引起的一种临床综合征，以腰腿痛为主要症状，是骨科常见疾病之一[1]。中医学根据疾病症状将其归于“腰腿痛”“痹病”等范畴，《素问》中有指出“肾生骨髓”，又提到“腰者，肾之府”，另有学者认为“腰痛证，因肾之虚者十之八九”可见肾与腰痛直接相关，是以肾虚为LDH的基本机理。但近年LDH患者年龄有年轻化趋势，发病原因主要与不良生活习惯如久坐等有关，则瘀血腰痛的机理更为契合此类患者。素体阳气阴精不足乃LDH发生的基础，为其内因；风寒湿热之邪、外伤劳损及瘀血、痰浊等使气滞血瘀，为LDH发生的条件和诱因，皆为外因，治疗当疏其气血、以致和平[2-3]。有报道显示，从活血化瘀、通络化痰、利水消肿等方面治疗LDH疗效可靠，能明显缓解患者腰腿痛症状，但针对急性期LDH的相关研究较少[4-5]。基于此，本研究选取该院2020 年1 月—2020 年12 月行椎间孔镜手术治疗的60 例血瘀气滞型LDH患者为对象，探讨身痛逐瘀汤辅助椎间孔镜治疗血瘀气滞型腰椎间盘突出症（LDH）急性期的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取该院行椎间孔镜手术治疗的60 例血瘀气滞型LDH患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各30 例。对照组男14 例，女16 例；年龄21～62 岁，平均年龄（41.87±10.01）岁；病程1～7 d，平均病程（2.31±0.45）d；患病节段中有L4～516 例，L5～S110 例，L5～S14 例。观 察 组 男17 例，女13 例；年龄20～64 岁，平均年龄（42.32±10.75）岁；病程1～7 d，平均年龄（2.37±0.48）d；患病节段中有L4～515 例，L5～S112 例，L5～S13 例。2 组 患者 的 各项一 般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过院医学伦理委员会审查批准。（1）纳入标准：符合上述LDH的中、西医诊断标准[6-7]；病程1～7 d；有明确手术指征，且均同意行椎间孔镜治疗者；年龄18～65 岁；已签署知情同意书。（2）排除标准：合并腰椎骨折、结核、肿瘤、腰椎管狭窄、重度骨质疏松、骨盆疾病及其他骨关节相关疾病者；因肾结石、强直性脊柱炎、风湿或类风湿关节炎等疾病导致腰痛者；患有急性传染病或活动性消化性溃疡、恶性肿瘤、肝硬化等严重疾病者；合并心、肝、肾及循环系统、造血系统、免疫系统等严重原发性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质及精神障碍者；依从性较差不配合治疗者及资料不全影响药效评价者。

1.2 方法

2 组均择期行椎间孔镜手术治疗，术后24 h内给予100mL 0.9%氯化钠注射液及1.5 g注射用头孢呋辛钠，静滴8 h，预防感染。

术后1 d，对照组采用腰痹通胶囊治疗，具体为口服腰痹通胶囊（江苏康缘药业，国药准字Z20010045)，3 粒/次，3 次/d，宜饭后服。

术后1 d，观察组采用身痛逐瘀汤治疗，处方：延胡索20 g、秦艽12 g、羌活12 g、川芎12 g、地龙12 g、香附12 g、当归12 g、红花12 g、五灵脂9 g、桃仁9 g、土鳖虫9 g、没药6 g、全蝎6 g、甘草6 g。1 剂/d，水煎取药液250 mL，分早晚两次温服，饭后30 min服用为宜。

2 组均连续服用4 周。同时，围手术期间2 组均加强健康宣教，如禁食寒凉生冷食物、避风寒，多卧床休息，尽量减少咳嗽、打喷嚏、用力排便等会增加脑脊液压力和腹压动作，嘱疼痛剧烈者绝对卧床休息，疼痛较轻者给予腰背肌功能锻炼指导，下地活动佩戴腰围，1 个月内避免体力劳动。

1.3 评价指标

（1）临床疗效。中医证候消失或基本消失（证候总积分减少 90%），直腿抬高试验呈阴性，腰椎活动范围自如，且日常生活和工作恢复正常者为临床痊愈；治疗后中医证候明显减轻（证候总积分减少60%～90%），直腿抬高试验呈阴性，腰椎活动基本正常，且日常生活和工作基本恢复者为显效；治疗后中医证候有好转（证候总积分减少30%～60%），直腿抬高试验 60°，腰椎活动范围增加，生活能自理者为有效；治疗后中医证候未改善或相对加重（证候总积分减少＜30%），腰椎活动范围未改变，直腿抬高试验呈阳性者为无效[10]。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

（2）中医证候。包括主症：腰腿痛如刺、腰部板硬、下肢放射痛，分别记为0、2、4、6 分；次症：下肢麻木、腰膝沉重，分别记为0、1、2、3 分。分数越高表明患者症状越严重。

（3）疼痛情况。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者腰腿痛缓解情况，该评分法总分为0～10 分。分数与疼痛感成正比[8]。

（4）腰椎功能。采用Oswetry功能障碍指数问卷（ODI）评价患者腰椎功能改善情况，该问卷共涉及10 项内容，采用5 级评分法，ODI评分=实际得分/50×100%。ODI评分与腰椎功能成反比[9]。

（5）血清细胞因子。采集患者空腹静脉血2mL，离心取血清检测白介素6（IL-6）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE-E2）水平，均采用酶联免疫吸附检测。

（6）安全性。服药期间对患者一般体检项目、肝肾功能、心电图、大小便常规等进行检查，并对出现的不良反应、相应处理措施等进行记录，以评价药物安全性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较

治疗后，观察组治疗总有效率为96.67%，显著高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较（n，%）

2.2 2 组中医证候积分比较

术前，2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组各个维度积分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组中医证候积分比较（±s，分）

表2 2 组中医证候积分比较（±s，分）

注：与同组术前比较aP＜0.05；与组间治疗后比较bP＜0.05；与组间术前比较cP＞0.05。

组别 例数 时间 腰腿痛如刺 腰部板硬 下肢放射痛 下肢麻木 腰膝沉重 总积分观察组 30 术前 5·09±0·44c 5·21±0·35c 4·98±0·42c 2·15±0·38c 2·06±0·35c 19·49±3·91c治疗后 0·97±0·19ab 1·04±0·21ab 0·91±0·19ab 0·73±0·14ab 0·64±0·12ab 4·29±0·86ab对照组 30 术前 5·02±0·41 5·25±0·37 4·94±0·39 2·12±0·36 2·01±0·33 19·34±3·45治疗后 1·65±0·33a 1·79±0·35a 1·61±0·31a 0·95±0·18a 0·88±0·17 6·88±1·32

2.3 2 组疼痛情况及腰椎功能评分比较

术前，2 组疼痛情况及腰椎功能比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组腰痛、腿痛ODI评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组疼痛情况及腰椎功能评分比较（±s）

表3 2 组疼痛情况及腰椎功能评分比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

项目 例数 腰痛评分（分） 腿痛评分（分） ODI评分（%）术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后观察组 30 6·52±0·84 2·01±0·43a 6·68±0·45 1·84±0·32a 65·66±5·49 20·15±3·07a对照组 30 6·47±0·91 2·66±0·52a 6·61±0·53 2·36±0·35a 65·05±4·61 23·76±3·44a t 0·221 5·276 0·551 6·006 0·466 4·288 0·826 ＜0·001 0·583 ＜0·001 0·643 ＜0·001 P

2.4 2 组血清细胞因子水平比较

术前，2 组血清细胞因子水平想象力去，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组各细胞因子水平均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组血清细胞因子水平比较（±s）

表4 2 组血清细胞因子水平比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

项目 例数 IL-6（ng/L） TGF-β1（μg/L） PGE-E2（μg/L）术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后观察组 30 24·19±3·63 10·26±2·41a 37·15±7·38 14·22±2·85a 35·74±6·29 18·27±3·06a对照组 30 24·03±3·47 13·91±3·08a 36·62±7·07 18·35±3·64a 35·02±6·61 24·53±3·58a t 0·175 5·112 0·284 4·893 0·432 4·984 0·862 ＜0·001 0·777 ＜0·001 0·667 ＜0·001 P

2.5 2 组安全性比较

治疗期间，观察组与对照组均未出现明显不良反应。

3 讨论

目前临床上针对LDH急性期主要采用经皮椎间孔镜的微创手术治疗，这种经皮介入与内镜相结合的技术能最大限度地保持脊柱的稳定性，具有疗效确切、术中出血量少、手术创伤小、并发症少等优点[11]。但有研究报道，经皮椎间孔镜治疗后部分患者仍会出现下肢、腰背疼痛等症状，可能与术中存在神经和血管损伤及神经根受损症状残留等因素有关[12]。因此，治疗上不仅需将突出的髓核尽可能回纳，还需改善循环以促进局部肿胀的消退和炎症物质的吸收，从而最大程度地解除对神经根的压迫和刺激。

中医理论中气血运行依赖经脉通畅，在《黄帝内经》中有记载：“血气不和，百病乃生”，而湿性重着黏滞，寒性收引，二者皆可致腰部经脉闭阻，使气血滞涩、通利不畅，不通则痛；另外，若劳损、受伤、外力等导致腰部出现淤血，也会影响该部位经脉循行，是以LDH急性发病时以血瘀气滞型最为常见，治疗当以通行经脉、行气活血为宜。据此，本研究针对围手术期LDH椎间孔镜患者给予身痛逐瘀汤治疗，方中延胡索功效为活血散瘀、理气止痛，其味辛，能润能散，即为破滞行血之品，又兼能行气，可理心腹腰膝诸痛；秦艽功效为祛风除湿、和血舒筋，其味本苦，加以辛及微温，主风湿痹通痛，养血荣筋，对筋脉拘挛效果较佳；羌活功效为解表散寒、祛风止痛，善行气分，可透关利节，通畅血脉，为却乱反正之主帅；川芎功效为活血行气、祛风止痛，血中气药也，味辛性阳，又能调一切气、去一切风，故因阴亏气郁致血痢已通而痛不止者宜之，于气血瘀滞类疾病中应用较广泛；地龙功效为清势止痉、通经活络，可有效缓解LDH患者肢体麻木症状；香附功效为行气解郁、调经止痛，其辛味甚烈，专治气结为病，化去凝血，是推陈也；当归功效为补血活血、调经止痛，通脉者必先补心益血，其味甘而重，气轻而辛，故能补血又能行血，血中之圣药也；红花功效为活血通经、散瘀止痛，为行血、和血、破血、调血之药也，能泻而又能补，善通利经脉，凡气血不和之证如非其不能调；五灵脂功效为活血散瘀、行血止痛，为足厥阴肝经药也，长于破血行血，凡瘀血停滞作痛、气不得行、血滞经脉、攻刺疼痛等证必用之；桃仁功效为破血行瘀，其味苦以泄滞血又可去血中之热，甘能生新血，但以破血之功居多，为血瘀血闭之专药；土鳖虫功效为活血散瘀、通经止痛，对骨折和跌打损伤均有促进恢复的效果；没药功效为散血去瘀、消肿定痛，其味苦平，气应微寒，能泄能散能除热，主破血止痛；全蝎功效为息风散结、通络止痛，蝎乃毒虫，味辛，善于走窜，可祛风淫，湿痹可利；甘草清热解毒、缓急止痛以调和诸药。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，因血瘀气滞型LDH急性期患者疼痛症状更为严重，故在原方基础上进行了加减，具体为增加了延胡索、土鳖虫和全蝎，去了以补肝肾、强筋骨为主的熟牛膝，此方加减后更侧重活血散瘀、行气止痛、破血通经的效果[13]。且方中以红花、桃仁为君，二者上下兼顾，促使活血破瘀、消肿止痛的功效更为突出；以延胡索、川芎、香附、当归为臣药，同奏既能增加行气之功，还能增强活血之效；除为使药的甘草外，其余药材均为佐药，不仅可将留于筋骨的风寒湿邪等祛除，还兼顾通利血脉、消肿定痛之功，故观察组中医证候得以明显改善，疗效更佳，与文献报道一致。

已有研究表明，IL-6 作为重要的炎性介质之一，有参与LDH的局部炎症反应过程中；TGF-β1在LDH急性期患者的血清中呈现高表达，能够降低髓核的生物力学性能，促进椎间盘退行性病变；PGE-E2是疼痛产生的重要介质，其在炎症部位高表达可引起神经水肿及血管扩张[14]。本研究结果显示，观察组患者疼痛情况及腰椎功能改善情况均优于对照组，IL-6、TGF-β1和PGE-E2水平低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示身痛逐瘀汤可有效抑制血瘀气滞型LDH急性期患者椎间盘炎症反应，进而缓解疼痛，改善腰椎功能。现代药理学分析发现，延胡索有明显的止痛作用[15]；秦艽、香附、红花等具有抗炎、镇痛、解热、调节免疫等作用[16]；羌活挥发油除有显着的解热和镇痛作用外，还可以抑制水肿[17]；地龙提取物有镇痛、消炎作用，其煎剂还有明显抗凝血酶作用，适用于血瘀气滞型疾病[18]；当归有镇痛、消炎、增强免疫、抑制水肿等作用，还能抗氧化和清除自由基，有助于减轻自由基对脊神经根的刺激；桃仁、土鳖虫抗凝作用显著，可有效祛除瘀血，改善椎间盘血流循环[19]。

综上所述，解身痛逐瘀汤辅助椎间孔镜治疗血瘀气滞型LDH急性期疗效显著，可有效抑制炎症反应，缓解患者临床症状和腰腿疼痛情况，改善腰椎功能，且用药安全，值得推广应用。