钇铝石榴石晶体高能量激光治疗对肩周炎患者的效果观察

张瑞媞 程 清 秦义婷 曹寅慧（通信作者）

（1 南京市栖霞区医院康复科，江苏 南京 210046；2 南京医科大学第一附属医院康复医学中心）

肩周炎是肩关节囊及其周围韧带、肌腱等软组织发生慢性特异性炎症，临床治疗难度较大。患者除肩痛表现外，常并发不同程度的肩关节主被动活动受限（前伸、外展和后伸方向尤为显著）[1]。有报道显示，我国肩周炎的发病率高达79%，虽然发病缓慢且很少危及生命，但关节功能障碍会严重限制患者的日常活动能力，影响其生存质量[2]。目前临床上通常用神经阻滞、药物定点注射和中医针刺针刀等进行局部治疗，多不能完全有效地改善患者肩周疼痛和关节活动受限，且上述手段均为侵入性治疗，患者耐受度不高，临床治疗配合度较差。

近年来，高能量激光治疗（HILT）作为一种非侵入性、无痛无创的新型激光治疗技术，逐渐应用于康复临床。其作用原理基于低能量激光治疗，可结合生物刺激和光学机械刺激，从而达到促进局部组织的血液循环、促进伤口愈合、促进神经纤维再生、缓解肌肉和关节疼痛、减少肌肉痉挛、改善感染性炎症等作用[3]。虽然HILT在皮肤损伤、慢性腰痛和膝关节炎等疾病中的有效性和安全性已得到证实[4-6]，但其对肩周炎的临床疗效目前尚缺乏随机对照数据。本研究旨在观察HILT对改善肩周炎患者疼痛和关节功能的有效性及安全性，以期为临床应用提供依据。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究为随机对照研究，选取2020 年8 月—2022 年12 月南京医科大学第一附属医院康复医学中心与江苏省人民医院分院南京栖霞区医院康复科收治且符合上述标准的肩周炎患者。本研究获得了南京医科大学第一附属医院伦理委员会的伦理批准（2019-MD-255）。

（1）入组标准：40～75 岁；符合《外科学》肩周炎诊断标准[7]；肩部疼痛和关节活动明显受限3 个月至1 年；中、重度疼痛；入选前1 个月内未使用非甾体消炎药；患者自愿参加本试验，并签署知情同意书。

（2）排除标准：颈椎病、冠心病等肩外疾病引起肩痛；肩关节脱位、肱骨外髁颈骨折；胸廓出口综合征、肩胛上神经卡压综合征、臂丛神经炎、肩一手综合征等周围神经疾病引起肩痛；光敏性疾患；着色性干皮病；肿瘤患者；有败血症状的急性炎症；急性血管障碍；结核感染；严重造血器官疾病；传染病；严重心血管疾病；全身性感染；孕妇；入选前1 个月内曾参加过其它临床试验者。

本研究共招募119 例患者，符合入、排标准的患者共60 例，采取随机数字表法进行分组，其中对照组（n=30）、激光组（n=30）。

1.2 方法

所有患者均接受常规运动治疗，在患者疼痛耐受情况下，进行如下动作：（1）下垂摆动练习，患者立位，体前屈90°，上肢自然放松下垂，做摆臂运动，使患肢前后、左右摆动，先在上肢无负重的情况下练习2～3 分钟，直腰休息片刻，手持重物1～2 kg继续练习；（2）棍棒操：首先用双手抓握体操棒，用健侧手协助患侧上肢完成上举，然后将体操棒放在头后方，如此反复。再将体操棒置于身体后方，双手抓握，利用健侧上肢带动患侧上肢做肩关节的伸展动作，将棒贴着身后上下运动（肩胛骨内收，肩内旋）。最后用双手抓握体操棒顶端，利用健侧上肢协助患侧完成肩关节外展动作。30 分钟/次，1 次/d，1 周5 天，连续2 周。

对照组仅接受常规运动治疗。激光组在常规运动治疗前，采用钇铝石榴石晶体（Nd：YAG）高能量激光治疗仪（南京前冠医疗科技有限公司，YZ-Ⅰ）进行治疗。选取较痛的5 个压痛点为激光治疗部位，如果压痛点少于5 个，可选同一压痛点重复治疗2～3 次，但是为避免皮肤灼伤，同一治疗部位需至少间隔2 分钟。激光脉冲能量为100 mJ、脉冲频率为10 Hz、波长为1 064 nm，将光斑垂直置于治疗部位上方2 毫米处固定照射，每个治疗点照射时间2 分钟，5 个治疗点共10 分钟。若患者在肩关节活动范围终末端有明显疼痛，可用脉冲能量300 mJ、脉冲频率10 Hz在最痛点再固定照射5 秒。1 次/d，1 周5 天，连续2 周。

1.3 评价指标

（1）肩关节主动活动范围（AROM）：采用量角器测量，测量时受检者取坐位或立位，上臂置于体侧，肘伸直，受检者进行主动肩关节前屈、外展和后伸运动。正常活动范围分别为0～180°、0～180°、0～50°。

（2）肩关节被动活动范围（PROM）：完成AROM测量后再嘱患者肌肉放松，在评估者外力作用下进行肩关节前屈、外展和后伸被动活动。正常活动范围分别为0～180°、0～180°、0～50°。

（3）美国肩肘外科协会评分（ASES）[8]：该量表是针对肩部功能的有效评估工具，其中文版已被证实具有较好的信效度。患者自评部分包括疼痛和日常生活功能两部分，满分100 分，分数越高表示肩关节功能越好。疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2 组一般资料比较

本试验共入组60 例患者，其中52 例完成试验，激光组和对照组分别脱落5 例和3 例。激光组产生8 例次轻度不良事件，均为与本研究不相关的轻度临床反应，如胆红素增高、尿素增高等，后续自行缓解，患者均未退出本研究。患者一般资料情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2.2 2 组患者肩关节AROM比较

治疗前，2 组患者的AROM各项指标比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周后，对照组的外展较治疗前明显改善，激光组的前屈、外展、后伸均较治疗前明显改善，且激光组的外展差值、后伸和后伸差值均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者肩关节AROM比较（±s，°）

表2 2 组患者肩关节AROM比较（±s，°）

项目 对照组（n=27）激光组（n=25） t P疼痛治疗前 5·70±1·03 6·20±0·96 1.795 0·079治疗后 5·59±0·93 2·24±0·84 5.767 ＜0·001 t 0.618 19.415 P 0·542 ＜0·001功能治疗前 17·78±5·88 15·60±5·53 1.373 0·176治疗后 19·96±5·41 23·36±5·32 2.278 0·027 t 1.800 3.706 P 0·078 0·001总分 t P±12·75 1.644 0·107±9·38 7.730 ＜0·001±7·33 13.660 ＜0·001 1.629 7.730 0·110 ＜0·001治疗前 51·19±14·10 45·04治疗后 55·33±11·38 77·80 Δ治疗后-前 4·30±5·53 32·76 t P

2.3 2 组患者肩关节PROM比较

治疗前，2 组患者的PROM各项指标比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周后，激光组的前屈、外展、后伸均较治疗前显著改善，且激光组的前屈差值、外展差值、后伸和后伸差值均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组肩关节PROM比较（±s，°）

表3 2 组肩关节PROM比较（±s，°）

项目 对照组（n=27）激光组（n=25） t P前屈治疗前 122·78±22·32 117·36±27·13 0.789 0·434治疗后 131·78±19·76 135·36±23·96 0.590 0·558 Δ治疗后-前 9·00±7·53 18·00±14·58 2.828 0·007 t 1.171 6.174 P 0·252 ＜0·001外展治疗前 112·96±25·96 101·96±22·51 0.627 0·110治疗后 124·81±23·32 120·44±20·83 0.711 0·480 Δ治疗后-前 11·85±6·71 18·48±10·22 2.784 0·008 t 2.014 9.038 0·054 ＜0·001 t P后伸 治疗前 44·85±8·47 47·12±7·84 0.999 0·322治疗后 47·07±12·44 58·68±9·34 3.402 0·001 Δ治疗后-前 2·22±5·73 11·56±9·69 3.074 0·003 t 1.937 5.967 0·064 ＜0·001 P

2.4 2 组患者ASES评分比较

治疗前，2 组患者的ASES各项评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周后，激光组的VAS评分、功能评分和总分均较治疗前明显改善，且激光组的VAS评分、功能评分、总分和总分差值均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组ASES评分比较（±s，分）

表4 2 组ASES评分比较（±s，分）

项目 对照组（n=27） 激光组（n=25） t P疼痛治疗前 5·70±1·03 6·20±0·96 1.795 0·079治疗后 5·59±0·93 2·24±0·84 5.767 ＜0·001 t 0.618 19.415 P 0·542 ＜0·001功能治疗前 17·78±5·88 15·60±5·53 1.373 0·176治疗后 19·96±5·41 23·36±5·32 2.278 0·027 t 1.800 3.706 P 0·078 0·001总分 t P治疗前 51·19±14·10 45·04±12·75 1.644 0·107治疗后 55·33±11·38 77·80±9·38 7.730 ＜0·001 Δ治疗后-前 4·30±5·53 32·76±7·33 13.660 ＜0·001 t 1.629 7.730 P 0·110 ＜0·001

3 讨论

本研究结果显示，使用Nd：YAG HILT肩周炎2 周后，患者肩关节疼痛、ROM和关节功能均明显改善。

肩周炎患者常并发主、被动关节活动受限和疼痛。目前肩周炎的潜在病因和发病机制尚未明确，组织学研究表明肩周炎患者的肩关节囊中成纤维细胞增生，导致肩关节囊纤维化和挛缩，从而限制活动范围、影响生活质量[10]。此外，局部血液循环障碍、炎性反应、内分泌激素水平异常等复杂因素也会对肩关节功能产生影响[11]。目前临床缺乏对肩周炎的明确治疗手段，常采用手术松解、神经麻醉及药物等方式来降低疼痛感，虽能改善部分患者的临床症状，但治疗风险较大，甚至会加重疼痛和粘连的反复发作。而常规主动运动训练因为会诱发肩部疼痛，且治疗周期较长，患者常难以主动配合并坚持。

近年来，HILT因其能量高、穿透深、副作用小等物理特性，在镇痛、消肿和生物刺激等方面显示出明确的生理获益，在肌骨疾病的应用日益广泛[12]。特别是Nd：YAG高能量激光的输出波长为1 064 nm，属近红外波段，在组织中更少被反射、光束更加集中，组织转化利用率高，已被证实在人体组织中穿透深度可达5 cm，且高能流密度或功率与减轻疼痛和炎症方面的效率密切相关[13]。相较于低能量激光的低穿透力，HILT的物理特性更适于需要深层治疗的肌骨疾病，且能大大缩短单次治疗时间和总治疗周期。世界激光治疗协会已经明确，目标组织至少需要累计接收5～7 J/cm2的能量密度才能激发治疗意义上的生物细胞反应[14-16]。有临床对照研究证实，HILT比超声波治疗能更有效缓解伴有肩袖部分撕裂的肩痛患者关节活动范围和功能，且HILT联合治疗性运动比单独进行治疗性运动更有效[17]。

本研究结果显示，治疗2 周后，激光组患者的AROM中，前屈、外展和后伸均较治疗前明显改善，且外展差值、后伸和后伸差值均明显优于对照组（P＜0.05）。激光组的PROM中，前屈、外展和后伸均较治疗前显著改善，且前屈差值、外展差值、后伸和后伸差值均较明显优于对照组（P＜0.05）。这说明HILT与相关康复措施联合可能更有助于肩周炎患者生理获益，在有效改善关节活动、疼痛和日常生活功能方面起效快、疗效佳[18]。上述结果可能与HILT的光生物调节机制有关： （1）HILT可以迅速地诱导深部组织产生光化学和光热效应，且在深层传播的能量折损低，这些特征使HILT更具有靶向性[19]。（2）HILT能诱导胺多酚的释放，从而提高感觉性痛阈、激活巨噬细胞、减少局部致痛物质，起到消炎止痛的作用[20]。（3）HILT的深层光热效应可以促进局部血液循环、促进关节内营养物质的交换、改善组织再生[21]。（4）HILT的生物刺激效应可以刺激组织内三磷酸腺苷与核糖核酸生成，从而促进胶原蛋白生成、修复受损的组织[22-23]。另一方面，肩关节被动运动的限制通常与关节囊附近受影响的软组织有关，而主动运动的限制除组织粘连外还易受疼痛影响，由于洗脸、刷牙、进食、梳头等向心性日常活动使肩关节前屈和外展的恢复空间较大，而后伸的恢复空间较小[1]。在本研究中，HILT治疗2 周后患者各方向的AROM均明显改善，尤其是后伸受限的改善价值更为明显，同时可致激光组的主动关节功能显著改善，体现为激光组的ASES各项指标均较对照组明显增加[24]。对照组患者虽然进行了主动运动训练，但除外展AROM有明确临床效益，其余各项指标均改善不佳，这可能是因为在2 周的治疗周期内，主动运动训练并不能有效缓解患者的疼痛感受，甚至可能会短暂的加重疼痛，从而制约了患者关节功能恢复，并因为疼痛导致患者在执行日常活动时参与性不高、完成度不佳[25]。

本研究中，患者在接受HILT治疗过程中，均未出现严重的不良反应，偶有患者发生与本研究不相关的轻度临床反应，不需特殊处理即可自行缓解。因此，该参数的HILT对肩周炎患者是安全的。但本研究亦存在局限性。首先参与者在人口统计数据方面并不完全同质，且样本量较小，得出的结论可能不具有普适性。另外，本研究缺乏长期随访数据，虽然HILT在治疗中产生短时程的正性效应，但仍需增加观察周期并结合客观生理指标进行更细化的探索。

综上所述，Nd:YAG激光治疗无创无痛，临床治疗接受度较高，且对肩周炎患者的主被动肩关节活动范围、疼痛、日常生活功能均具有显著疗效。