新形势下加强医保基金监督管理的策略

2024-04-22金晶熊小姣闫翔

管理学家 2024年7期

金晶熊小姣闫翔

[摘要]在新形势背景下，我国医保基金的使用渠道更加多元化，给医保基金监督管理造成了一定的困难。文章深入分析了当前强化医保基金监督管理的重要性，结合现阶段医保基金监督管理中存在的问题，提出了建立事前智能监控系统、建立健全内部管理制度、多举措开展政策宣传和培训、完善监督管理体系等优化策略，以期为我国医疗保险制度的贯彻落实提供参考。

[关键词]新形势；医保基金；监督管理；内部控制

中图分类号：F842；R197 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）07-0061-03

一、医保基金监督管理在新形势背景下的重要价值

新形势背景下，我国城镇职工和城乡居民的基本医疗保险支出逐渐增多，且相应的支出增长幅度已经隐隐有大于收入增长幅度的趋势，这使得我国医疗保险制度的贯彻落实难度和基金支付压力增大[ 1 ]。

现阶段，“欺诈骗保”现象时有发生，国家在开展打击欺诈骗保专项行动的同时，各级政府制定、发布了相应的政策法规，包括推进医保基金监督管理的有关文件，希望从医保基金使用的全流程、多领域完成医保基金使用安全的监管。2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》弥补了我国医保基金监督管理工作在行政法规领域的不足，使得我国医保基金监督管理工作可以做到有法可依、有章可循。

目前，医保基金监督管理部门已逐步实现对定点医疗机构、药店以及患者使用医保基金过程的全面、实时监督管理，在强化医保基金监督管理的过程中有效提高医疗机构工作人员工作的规范性和透明性，切实保证人民群众的合法权益，提升我国医保基金使用的合法性和合规性，发挥医保基金的最大价值。

二、新形势背景下医保基金的监督管理现状

（一）医院内部监管力度不足

目前，在我国的医疗保险基金监督管理过程中，医疗机构内部监管力度不足，内部控制存在较为严重的形式主义问题，对于医院医务人员的诊疗行为、内部费用收取、信息化建设等尚未形成完善的内部管理制度[ 2 ]。

首先，部分医疗机构医务人员对于医保基金使用的合理性、合规性重视程度不足，在开具处方单据的过程中，将部分非医保报销结算项目纳入医保结算之中，或是将一些非必要的检查和治疗项目纳入医保结算。

其次，医疗机构内部医保物价管理制度存在问题，相应的条款不够健全且未能与时俱进，导致作为医院内部控制重要一环的医保物价管理流程存在严重缺漏，部分医疗机构和医务人员对于医保基金使用的原则或判定标准存在理解差异，对于医疗服务内涵和物价政策理解不到位，从而造成违规、重复收费等问题屡禁不绝。

最后，虽然目前大部分医疗机构已经基本实现信息化集中运营管理，但是现有的信息化建设还是以基础功能为主，信息系统之间的“互联互通”和智能化监督核查的能力不足，也为内部控制带来一定的阻碍。并且，部分单位内部医保基金监管部门由于自身的建设问题，工作人员数量和管理能力不足，难以将医保基金监督管理部门的职能充分发挥出来[ 3 ]。

（二）难以实现实时监控管理

现阶段，在我国部分医疗机构中，医务人员的绩效一般与医疗收入挂钩，医疗机构为激发医务人员的服务积极性，制定了各类考核指标，这使得部分医务人员为提高自身收入，违规为患者开具重复或不合理的检查及诊疗项目。

部分患者对于医保基金监督管理制度的了解不足，不能向上级医保基金监督管理部门提供及时准确的信息，造成医保基金监督管理部门获取的信息与医疗机构上传的不对称，很难高效准确地完成医保基金的事前或事中实时监控，不利于医保基金监督管理工作的顺利开展。部分医院在药品和耗材管理过程中，相应的管理流程规范性不足，信息管理系统的智能监控和核查功能有待提高，医院药品和耗材使用的实际情况和相关系统记录之间存在一定的差异，未能实现与医保信息系统的准确衔接，严重影响医保基金监督管理工作的贯彻落实。

（三）违规界定标准的惩罚性不足

现阶段，医保基金使用过程中的违规行为存在一定的隐秘性和多样性。这就要求医保基金监督管理工作不能单一地只对医疗机构内部收费、物价行为进行监督，还需要对医务人员的诊疗行为进行监督管理，制定统一且易于理解的标准，这对医保基金监督管理工作提出了更高层次的要求。

“医保飞检”是目前具有较高强制力的医保基金监督管理形式，面对上级检查组查实的问题，其通常按照医保基金使用监督管理条例相关内容对涉事医疗机构和人员进行处罚，根据医保基金监督管理制度中的违规标准进行定量处理，较少触及医疗机构的内部管理和实质问题定性。上级医保监督管理部门的巡查和巡视，较难做到“面面俱到”，未暴露的问题会“持续发酵”，实际处罚结果对于医疗机构内部管理也未造成较大影响，无法系统性地纠正医疗机构的诊疗服务行为，而医疗机构内部相应的处罚形式多为经济处罚，对于医务人员的行为约束相对有限。

（四）政策宣传力度有待加大

医保基金监督管理部门在进行医保政策宣传的过程中，由于政策具备较强的时效性和专业性，在相关政策出台后，内部医保监督管理部门应组织相关人员进行政策学习，及时向医疗机构内部进行政策宣传，医保基金监督管理部门需要将物价收费、药品耗材限定支付条件及医保险种政策解读等作为政策宣传重点。现阶段，相关医疗机构内部对于医保基金监管人员的政策培训力度不足，忽视对医保新政的学习和对医疗服务内涵及物价政策的理解，直接影响了医疗机构对医保基金的使用、监督和管理。

三、医保基金的监督管理在新形势背景下的优化策略

（一）强化信息化建设，建立智能监控系统

醫疗机构的医保基金监督管理部门为加大监督管理力度，应重视信息化建设，建立事前智能监控系统，强化医保基金事前监督管理的时效性，从事前监督入手，强化医疗服务行为规范[ 4 ]。

首先，医疗机构应统一管理疾病代码、诊疗服务、药品耗材等数据库，强化各数据库之间的关联性，形成医疗服务事前监督专业知识库和规则库，在医保基金使用的事前阶段，利用大数据技术进行数据库共享管理。搭建门诊信息管理平台，在患者就医过程中自动对其基本情况和病历信息进行比对录入，为后期医保基金监督管理提供一定的参考。医疗机构的患者信息、接诊信息、医嘱信息、医保结算信息等通过实时采集和上传，自动与医保“两库”进行校验，确保医务人员诊疗服务的准确性、合理性和合规性。

其次，需要将医院内部医疗管理的标准进行完善并统一，其中应重视病案的管理，根据各医疗环节的病案信息完成患者疾病预分组和审核，强化医院内部系统之间的衔接。

最后，建立智能监控系统，对于医院药品、耗材等使用环节进行实时监管，建立医疗服务设施基础数据信息资料库，重点关注医保基金使用涉及的相关内容，如是否在医保目录内、自付比例、适用范围等，便于优化事中和事后的监管。

此外，建立符合医院特点的医保基金使用审核规则和负面清单，利用大数据等技术完成数据匹配分析对照，提高医保监督管理部门工作的科学性、及时性和专业性。

（二）建立健全内部管理制度，实现事中规范化管理

在医院医保基金监督管理过程中，医院应重视内部管控，建立健全内部管理制度。确定不相容岗位职责相分离，一旦医保基金使用过程中出现问题，便于根据分工及时妥善解决问题。完善医院物价内部控制制度，制定相对严格的违规处罚管理制度，将违反物价政策行为同上岗执业挂钩，端正医务人员的工作态度。医院的管理层应根据医院医保基金的使用情况，定期开展医保基金使用分析，及时总结医保基金使用过程中存在的问题，对发现的违规行为分析其规律特点，制定相应的制度和管理方案。

医保基金监督管理部门的工作人员需要转变管理理念，摒弃“消极被动”的管理模式，实现积极的事中管理。医保基金监督管理部门可以成立“医保基金使用专项监督小组”，由医保基金管理部门、医务处、药学部、采购中心、设备管理等部门进行联合管理，从事中入手，确定医保基金事中监督管理的各关键节点，形成事中专项联合治理机制。

此外，强化医保基金事中监督管理的信息化建设，借助智能监控系统，实时监督医务人员和患者的诊疗过程，优化各部门之间的信息沟通，有效解决信息不对称等问题，促进医保基金规范化使用事中管理的贯彻落实。

（三）多举措开展政策宣传和培训，规范医务人员操作流程

医保基金监督管理部门需要重视对管理人员进行专业培训，规范管理人员和医务人员的操作流程[ 4 ]。

医保基金监督管理部门可以根据本单位的实际情况和医务人员数量，编撰相应的医保基金监督管理宣传手册，本区内所有医务人员人手一本，便于医务人员及时进行医保基金监督管理政策的学习。同时，通过利用上级医保部门的医保信息平台、医院的官方首页、微信公众号等线上途径，对医务人员、患者等进行常态化的医保基金政策宣传，有效促进医保基金监督管理工作的顺利开展。

为强化医疗机构工作人员对于医保基金监督管理工作的了解程度，医保基金监督管理部门需要明确违规行为，解释违规行为内涵，建立行之有效的院内负面清单机制，提高医务人员对于违规行为的认识程度。

积极转变医保基金监督管理人员的监管意识，提高管理人员的职业素养和道德水平，明确医疗管理人员自身的义务和责任，充分发挥管理职能。定期组织政策知识讲座，向医务人员和医保基金监督管理人员宣讲最新的政策信息，利用“线上+线下”的模式，采用“问答+考试”的形式落实医保物价政策的宣传。积极开展操作培训，帮助医疗人员和医保基金监督管理人员正确处理医保基金使用过程中可能遇到的各类违规情形。此外，定期开展医疗机构医保基金管理人员之间的内部学习交流，促进医保基金管理人员快速完成对于医保新政的理解和物价内涵的解读。

对医务人员和医保基金管理人员的操作行为进行规范，重视医保数据的结算审核，利用智能审核系统及时审核所有的收费记录，如发现违规收费行为需要立刻进行处理，营造良好的医保基金监督管理氛围。定期开展医保基金监督管理自查活动，根据上级医保和院内医保负面清单进行数据筛查，建立违规行为统一台账，并根据台账内容进行逐一整改，必要时约谈相关涉事医务人员，规范其基金使用操作流程[ 5 ]。

（四）完善监督管理体系，实现多部门共同协作

医疗机构内的医保基金监督管理部门应与院内其他部门建立合作，通过信息化管理平台，及时完成信息交互，根据院内医保物价管理制度，组织多部门定期对医院医保基金的使用情况进行抽查，可以按月或季作为抽查周期。并将抽查结果纳入医务人员的绩效考核中，强化事后监督和医疗机构的自我监督，引导医疗机构由被动监督向主动监督转变，提升医疗机构的自我约束能力，规范医务人员的医疗服务行为。

医保基金监督管理部门应以典型案例为基础，进行医保基金监督管理的政策宣传，利用多媒体渠道，为社会群众搭建医保基金事后监督反馈平台，形成社会监督合力，实现医保基金监督管理工作的全覆盖。

在上级医保基金事后监督管理阶段，可以利用多部门联动机制，强化各监督或执法部门之间的协调性，提高事后监督的执行效率。建立违规追责机制，对于医保基金监督管理力度不足或违规行为，需要医疗机构和政府相关部门联合进行整改和追责，从而建立长效的医保基金监督管理机制。

四、结语

新形势背景下全民医保正在持续推进，为增强我国医保基金使用的合理性、科学性、规范性，打击骗保行为，需要强化医保基金监督管理。我国医疗机构作为医保基金的使用和管理部门，需要积极推动医保基金管理的信息化建设，将精细化管理理念引入医保基金监督管理之中，强化工作人员的医保基金监管意识，规范人员操作流程，多部门共同协作，积极开展政策宣传，提高相关人员对于医保监管政策的理解度，维护医患双方的合法权益。