外侧弓状韧带上腰方肌阻滞在腹腔镜肾囊肿去顶减压术患者术后镇痛效果的评价*

高震南 贾梦醒 丁文平 李响 余莲雅 李育美

(徐州医科大学附属医院,江苏 徐州 221000)

腹腔镜肾囊肿去顶减压术(Laparoscopic renal cyst decompression,LRCD)具有创伤小,手术时间较短,术后恢复迅速的特点,符合快速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)改善患者预后、减少术后并发症、加速康复的理念,已成为临床上治疗单纯性肾囊肿的首选方法[1-3]。围术期阿片类药物的应用是LRCD患者常用的镇痛方法,但其存在的不良反应可能会延长患者住院时间,增加医疗费用。现有研究表明,前路腰方肌阻滞(Anterior quadratus lumborum block,QLB3)可以改善LRCD患者术后镇痛效果,减少术中及术后阿片类药物用量,降低阿片类药物相关不良反应,提高患者满意度,符合ERAS理念[4]。然而,前路与其他入路腰方肌阻滞用于LRCD的镇痛效果的比较却少有研究。外侧弓状韧带上腰方肌阻滞(Anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament,QLB-LSAL)是2019年王云教授首次提出的一种改良的腰方肌阻滞技术[5],已被应用于腹部手术的围术期镇痛[6-8]。本研究旨在探讨QLB3和QLB-LSAL对LRCD患者术后阿片类药物用量、疼痛评分及术后不良反应发生率的影响,为LRCD患者提供较优的镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性随机对照研究,已在中国临床试验中心注册(注册号：ChiCTR2200062739),并获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。选取2022年7月—12月在徐州医科大学附属医院行择期腹腔镜肾囊肿去顶减压术患者99例为观察对象,采用随机数字表法分为单纯全身麻醉组(G组)、全麻联合前路腰方肌阻滞组(Q组)、全麻联合外侧弓状韧带上腰方肌阻滞组(QA组),每组33例。纳入标准：①年龄18～80岁。②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。③拟行择期腹腔镜肾囊肿去顶减压术。排除标准：①肝肾功能障碍。②高血压、糖尿病病史可能累及肾脏。③凝血功能异常。④局麻药过敏史。⑤近期使用抗精神病类药物、酗酒或滥用药物。⑥穿刺点存在感染。⑦慢性疼痛病史且近期应用镇痛药物。⑧不配合或无法理解VAS评分。剔除标准：①术中转为开放手术。②围术期出现严重血流动力学紊乱或危及生命的并发症。③神经阻滞失败。3组患者年龄,性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前禁食禁饮8 h。术前1天访视患者,并向患者解释视觉模拟评分(Visual simulation score,VAS)和术后24 h生活质量恢复评分(QoR-40)及静脉自控镇痛泵(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)的含义及使用方法,取得患者及其家属知情同意。患者入室后开放上肢外周静脉通路,监测心电图(Electrocardiogram,ECG)、无创血压(Non- invasive blood pressure,NIBP)、脉搏血氧饱和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)和脑电双频指数(Bispectral index,BIS)。

1.2.2 超声引导下神经阻滞 QLB3：患者侧卧位,暴露腹背部皮肤,消毒并铺无菌洞巾后将线性超声探头垂直于身体纵轴置于L3椎体水平腋中线处,逐步将探头向背侧移动直至出现腰方肌。调整探头,识别L3横突、腰方肌、腰大肌、竖脊肌(“三叶草征”),局部浸润麻醉后,采用平面内入路,用0.5～1 mL的生理盐水确定针尖位于腰方肌和腰大肌之间后(“水分离”),注入0.375%罗哌卡因25 mL(图1)。QLB-LSAL：患者俯卧位,暴露背部皮肤,消毒并铺无菌洞巾后使用线性超声探头脊柱旁长轴扫查腰方肌,识别T12肋骨后将超声探头向脊柱正中平移,平移过程中可见T12肋骨尾侧的L1横突和L2横突声影出现,在超声图像上可见腰方肌深面有随呼吸移动的膈肌。局部浸润麻醉后,采用平面内入路,“水分离”法确定针尖位于腰方肌和膈肌之间后注入0.375%罗哌卡因25 mL(图2)。实施神经阻滞的患者在阻滞后30 min使用针刺法进行阻滞效果评估,阻滞平面上端达到T10,下端达到L1认为神经阻滞成功。

图1 超声引导下前路腰方肌阻滞

图2 超声引导下外侧弓状韧带上腰方肌阻滞

1.2.3 全身麻醉 麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,待患者BIS值下降到40～60行气管插管,术中通过调整呼吸参数,维持呼气末二氧化碳分压(End expiratory carbon dioxide partial pressure,PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉维持采用泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),维持BIS值在40～60之间。根据手术操作及术中血压、心率波动情况调整瑞芬太尼的输注量,根据手术时间间断静注顺苯磺酸阿曲库铵。手术结束前静脉注射托烷司琼2 mg用以预防术后恶心呕吐。手术结束时停用麻醉药物,静脉注射新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗残余肌松,并将患者送至麻醉恢复室(Post anesthesia care unit,PACU)。待患者清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管,面罩吸氧3 L/min,在PACU观察约1 h后送回病房。

1.2.4 术后镇痛 术后所有患者均采用PCIA,配方为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼6 mg+生理盐水配置到100 mL,单次按压剂量为2 mL,按压锁定时间为15 min,无背景输注剂量。当患者有镇痛需求或安静时VAS>3分按压镇痛泵,若按压镇痛泵效果不佳,静脉注射地佐辛5 mg。

1.3 观察指标 ①患者一般资料(年龄、性别、BMI、ASA分级)。②患者入室时(T0)、切皮时(T1)、建立气腹时(T2)、囊肿切除时(T3)、缝皮时(T4)、拔管后5 min(T5)的平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)和心率(Heart rate,HR)。③术中瑞芬太尼用量和手术时长。④术后24 h舒芬太尼用量、镇痛泵首次按压时间、术后24 h生活质量恢复评分(QoR-40)。⑤拔管后30 min(T6)、2 h(T7)、6 h(T8)、12 h(T9)、24 h(T10)安静和咳嗽时VAS评分。⑥下肢肌力。⑦术后24 h内补救镇痛例数。⑧术后恶心呕吐及术后感染、血肿、皮下气肿、肩痛等并发症的发生率。

2 结果

2.1 3组患者术后24 h舒芬太尼用量及术中瑞芬太尼用量比较 3组患者术后24 h舒芬太尼用量比较,差异有统计学意义(P<0.05);两两比较显示,QA组与Q组术后24 h舒芬太尼用量小于G组,且QA组小于Q组(P<0.05)。3组患者术中瑞芬太尼用量比较差异有统计学意义(P<0.05);两两比较显示,QA组与Q组术中瑞芬太尼用量小于G组,QA组与Q组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术后24 h舒芬太尼用量(μg)及术中瑞芬太尼用量比较

2.2 3组患者镇痛泵首次按压时间及术后24 h的QoR-40评分比较 3组患者镇痛泵首次按压时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);两两比较显示,QA组与Q组患者镇痛泵首次按压时间晚于G组,QA组晚于Q组(P<0.05)。QA组与Q组患者术后24 h的QoR-40评分大于G组(P<0.05),QA组与Q组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者镇痛泵首次按压时间及术后24 h的QoR-40评分比较

2.3 3组患者不同时间点血流动力学变化比较 3组患者各时间点MAP和HR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见图3、4。

图3 3组各时间点MAP比较

图4 3组各时间点HR比较

2.4 3组患者不同时间点VAS评分比较 T6～T10时间点Q组和QA组患者VAS评分均低于G组(P<0.05),安静时T7～T9时间点QA组患者VAS评分低于Q组(P<0.05),T6、T10时间点两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见图5。咳嗽时T8～T9时间点QA组患者VAS评分低于Q组(P<0.05),T6、T7、T10时间点两组VAS评分比较无统计学差异(P>0.05),见图6。

图5 3组各时间点安静时VAS评分比较

图6 3组各时间点咳嗽时VAS评分比较

2.5 3组患者下肢肌力、术后24 h内补救镇痛例数、恶心呕吐及其他并发症发生率的比较 3组患者术后均未出现下肢肌力减退、感染、血肿、皮下气肿、肩痛等并发症;Q组和QA组患者补救镇痛例数低于G组(P<0.05),Q组和QA组之间比较差异无统计学意义(P>0.05);3组患者术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者补救镇痛及恶心呕吐发生率比较[n(×10-2)]

3 讨论

LRCD是治疗单纯性肾囊肿的常用方法之一,术后疼痛主要来自于单侧腹壁损伤导致皮神经切断引起的躯体疼痛及腹膜二氧化碳暴露和牵拉刺激引起的内脏疼痛[9]。静脉给予阿片类药物是围术期镇痛的常用方法,在提供较为完善镇痛效果的同时,也存在呼吸抑制、恶心呕吐、抑制胃肠动力、痛觉过敏、认知功能下降等不良反应[10-11]。

腰方肌阻滞是一种新兴的躯干神经阻滞技术,可以为患者提供广泛的腹壁及内脏镇痛,适用于腹部手术的围术期镇痛,加速患者术后康复[12-14]。目前LRCD多经后腹腔进行,切口位置位于侧腹壁腋中线及腋后线处[15],QLB3将局麻药注射在腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面[16],药液沿着胸腰筋膜前层背侧向头端扩散,沿着膈肌下缘内外侧弓状韧带的背侧扩散进入胸椎旁间隙[17-18]。通过对切口处脊神经前支(T10-L1)及内脏交感神经(T10-L2)的阻滞可以满足LRCD的术中及术后躯体痛及内脏痛镇痛需要,这与国内相关研究结果[4]相符。

2019年,王云首次提出QLB-LSAL的概念[5],经研究发现膈肌下缘的外侧弓状韧带起自L1横突,跨越腰方肌止于第12肋骨中段,结合腰方肌的解剖位置,在外侧弓状韧带上水平,腰方肌和膈肌之间存在对合区,将局麻药直接注射在弓状韧带以上水平的膈肌-腰方肌三角形对合区内,药物更容易扩散至胸椎旁间隙[5,19],作用维持时间更长,镇痛效果更好。

在本研究中,我们发现QA组与G组和Q组相比,术后24 h舒芬太尼用量更少、镇痛泵首次按压时间更晚,这与相关[5,19]研究结果相一致。我们观察到QA组及Q组患者术后多个时间点在安静和咳嗽状态时,QA组VAS评分显著低于Q组,这与术后舒芬太尼消耗量的显著减少相一致,并且QA组患者术后首次使用镇痛泵的时间显著晚于Q组患者。因此,我们认为QLB-LSAL术后镇痛效果优于QLB3。此外,我们发现QA组患者术后30 min、24 h安静时VAS评分及术后30 min、2 h、24 h咳嗽时VAS评分与Q组相比差异无统计学意义,这可能是麻醉苏醒期药物残留以及患者按需按压PCIA、术后补救镇痛所致。

为获得更可靠的阻滞效果,临床上常在不超过毒性反应阈值的情况下使用较大浓度及容量的罗哌卡因进行腰方肌阻滞[18,20]。国内有研究[4,21]使用0.4%罗哌卡因25 mL、0.375%及0.5%罗哌卡因30 mL为LRCD患者行QLB3,结果表明均可以减轻患者术后疼痛,且作用时间并未因局麻药浓度升高而延长。下肢肌力减退是QLB3不可忽视的并发症,由于患者的个体差异及局麻药使用的浓度、容量较大,患者术后可能会发生髋关节屈曲和膝关节伸展无力,增加患者摔倒风险,延长住院时间,其机制可能是局麻药扩散阻滞腰丛神经所致[22-23]。本研究采用0.375%罗哌卡因25 mL进行患侧神经阻滞,我们观察到QA组与Q组患者均未发生下肢肌力减退,这可能与研究样本量较小,且罗哌卡因的浓度及容量较低有关。下一步研究需纳入更大样本量来探索发挥腰方肌阻滞镇痛效果、避免上述并发症的最佳局麻药浓度及容量。

在本研究中,无患者因未达到阻滞平面或发生严重并发症而被剔除,原因可能为所有神经阻滞均在麻醉诱导前由同一名经验丰富的麻醉医师进行,这提高了阻滞的成功率;注药前均应用“水分离”技术来确认筋膜平面,避免了穿刺针损伤脏器、局麻药物入血等严重并发症的发生。3组患者术中血流动力学平稳,Q组与QA组患者术中瑞芬太尼用量均小于G组,但两组之间用量比较无显著差异,这与我们对所有患者神经阻滞后30 min进行阻滞效果评估的做法不谋而合,QLB3与QLB-LSAL都发挥了镇痛作用,满足了患者术中的镇痛需求。且QA组与Q组患者术后24 h生活质量恢复评分均大于G组,我们认为接受QLB3及QLB-LSAL的患者术中应用较少的阿片类药物即可满足手术需求,提高患者术后恢复质量,使患者更平稳的度过围术期。3组患者术后恶心呕吐发生率无明显差异,可能是由于手术结束前预防性给予托烷司琼且PCIA中也应用托烷司琼,抑制5-羟色胺受体(5-HT3),达到了一定的止吐作用[24]。

本研究同样存在一些不足之处：①因为伦理学的限制,未对G组实施生理盐水对照,无法实现双盲。②未对患者进行远期随访,无法判断患者下床时间及慢性疼痛的发生率。③虽然本研究未发现神经阻滞相关并发症,但QLB3及QLB-LSAL的最佳局麻药浓度及容量尚无定论,仍需后期进一步研究。

4 结论

对于腹腔镜肾囊肿去顶减压术患者,外侧弓状韧带上腰方肌阻滞较前路腰方肌阻滞术后镇痛效果更理想,可以明显减少术后阿片类药物的用量,延长镇痛时间,这符合快速康复理念,能够作为腹腔镜肾囊肿去顶减压术多模式镇痛的一种良好选择。