Trendelenburg体位对腹腔镜手术患者视神经鞘直径的影响*

纳雪晴 谭苗 周耘

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科,云南 昆明650101)

腹腔镜伴头低脚高(Trendelenburge)体位主要用于接受腹、盆腔手术治疗的患者,因气腹和体位可影响患者心、脑血管及呼吸系统的稳态。有研究发现,气腹和头低体位可引起颅内小动脉的扩张和脑氧和的增加,表明颅内动脉系统内的血流量增加,而颅内压本身受脑血流量的影响[1-2]。因此,在头低脚高位下行腹腔镜手术治疗的患者可能存在有颅内压的病理改变。目前针对颅内压的研究多集中在陡峭的Trendelenburge体位(>35°)对颅内压的影响[3-4],但临床上往往很少使用过于陡峭的手术体位,而这种非陡峭的体位下颅内压是否存在改变目前尚不清楚。视神经鞘直径(Optic nerve sheath diameter,ONDS)被证实与颅内压有较好的相关性,可动态反应颅内压的变化情况,及时发现颅高压的病理状态,为临床诊治提供参考[5-7]。本研究拟对Trendelenburge体位下行腹腔镜手术治疗的患者术中进行视神经鞘的监测,通过其直径的变化情况评估临床常用手术体位对患者颅内压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年1月—11月于我院接受腹腔镜下直肠癌、前列腺癌、膀胱癌根治性切除的患者,年龄18～80岁,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：既往有神经系统疾病,眼部疾患,视力受损者;超声下视神经鞘显示不清者。剔除标准：研究中出现与疾病本身或诊疗相关严重不良反应者。纳入研究的患者共54例,因术中调整体位退出研究1例;气腹压调整退出2例,最终完成研究51例。本研究经我院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法 手术前一天与受试者签署知情同意书。所有患者术前常规禁饮禁食8 h,入手术室后监测心电图,脉搏氧饱和度,局麻下行动脉穿刺置管,持续有创血压监测。麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚2～2.5 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,气管插管接麻醉机控制通气,容量控制模式,潮气量8 mL/kg(理想体重),PEEP 3 cmH2O,调整呼吸频率,维持呼末二氧化碳分压35～40 mmHg。麻醉维持：七氟醚吸入0.7MAC,丙泊酚2～2.5 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h),按需追加罗库溴铵0.3 mg/kg,麻醉深度维持BIS 45～60。气腹压力统一设置为13 mmHg。术中容量管理根据生理需要量及缺失量进行液体补充：生理需要量按照4-2-1法则计算;缺失量包括术前禁饮禁食的缺失量,失血量和第三间隙转移量。术前缺失量根据生理需要量及禁饮时间计算;第三间隙转移量统一按照4 mL/(kg·h)计算。液体选择醋酸林格氏液和羟乙基淀粉,两者比例为2∶1。使用去甲肾上腺素和阿托品纠正术中低血压和心动过缓,维持血压,心率变化不超过基础值的20%。Trendelenburge体位的放置由外科医师根据手术视野暴露的需求进行调节,固定体位后使用电子倾角仪进行测量,并记录。受试者所用Trendelenburge角度最小4°,最大20.6°,根据术中所用体位的倾斜角度(图1),分为A组(头低≤10°)20例;B组(头低11°～20°)31例。

图1 手术床的倾斜角度

1.3 观察指标 患者的一般资料：性别、年龄、BMI、手术时间、术中的出入量、手术类型、T位角度。分别于麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、气腹头低位后5 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、结束气腹前(T5)、恢复体位放气后5 min(T6)记录双眼ONDS、平均动脉压(MAP)、平台压(Pplat)和血二氧化碳分压(PCO2)。ONDS的测量：所有受试者的视神经鞘扫查由受过超声培训的医师负责。使用GE彩色超声仪,高频线阵探头进行测量。为减少伪影带来的误差,通过视网膜中央动脉帮助判断视神经的走行(图2A),调整探头以显示视神经进入眼球的位置,测量球后3 mm处的视神经鞘宽度(图2B)。测量双眼冠状位和矢状位的视神经鞘直径,并计算平均值。

图2 视神经鞘的超声影像

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者年龄、性别、BMI、手术时间、术中出入量、手术构成比无统计学差异(P>0.05),两组患者所用Trendelenburge角度比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 一般资料的比较

2.2 两组患者MAP、Pplat、PCO2比较 经广义估计方程分析各时间点两组患者的MAP、Pplat、PCO2,结果显示,B组患者T2、T3时刻MAP高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);B组患者T3、T4、T5时刻的Pplat 高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);各时点PCO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05);T3、T4、T5、T6时刻,两组患者Pplat、PCO2较T1、T2时刻有不同程度的增加(P<0.05),见表2。

表2 两组患者MAP、Pplat、PCO2比较

2.3 两组患者ONDS比较 组内ONDS的比较采用广义估计方程分析结果显示,A组患者ONDS在气腹头低位后各时刻(T2、T3、T4、T5)均高于T0时刻(P<0.05),且呈上升趋势并在T4时刻达峰值,结束气腹头低位后的T6时刻ONDS恢复至术前水平;B组患者ONDS在气腹头低位后各时刻(T2、T3、T4、T5、T6)高于T0时刻(P<0.05),且呈上升趋势,于T4、T5时刻达峰值,但在结束气腹头低位后的T6时刻,ONDS依然高于T0时刻(P<0.05)。为减少ONDS基线值对结果的影响,以T0为协变量进行广义估计方程分析,结果显示,T2、T3、T4、T5、T6各时间点,B组患者的ONDS均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见图3。

图3 两组患者视神经鞘直径比较

2.4 影响视神经鞘直径的多因素线性回归分析 为避免取标本时解除气腹对结果的影响,选择T4时刻的ONDS进行回归分析。纳入相关危险因素与T4时刻ONDS构建多因素回归方程,在调整了BMI、年龄、MAP、Pplat、PCO2的影响后,结果表明头低角度与ONDS的关联存在统计学差异(B=0.058,P=0.018),见表3。

表3 影响视神经鞘直径的多因素线性回归分析

3 讨论

随着微创技术的发展及其在外科领域的独特优势,越来越多的胸腹部及盆腔手术采用在腔镜辅助下完成,甚至取代传统开放手术,成为外科治疗的首选手术方式。但不可避免,腔镜手术也会对患者的一些生理指标造成负面影响,如呼吸功能受损,血压波动,脑血流改变等。近年来视神经鞘直径被证实与颅内压的变化有很好的相关性[8],借助视神经鞘的监测,不少学者发现腹腔镜手术伴陡峭Trendelenburge体位的患者可出现明显的颅内压升高。有研究[3]认为设置了一个较大的倾斜角度35°～45°,结果发现视神经鞘增宽大于5 mm。在临床实践中我们发现接受腔镜手术治疗的患者,包括使用机器人辅助的手术,往往很少需要摆放如此大角度的体位;国内外均有学者提出与陡峭的手术体位相比,在15°～16°的倾角下进行手术,术野暴露、手术时间、出血量及预后无差别[9-11]。

有创的颅内压监测技术是诊断颅高压的金标准,在重型颅脑疾病患者的诊治中应用价值较高,可改善患者预后[12],但其本身潜在的出血、感染、脑组织损伤等风险,限制了该技术在临床上的广泛应用。因此非侵入性的方法如多普勒超声、头颅CT、视神经鞘超声检测逐渐被开发用于颅内压的监测和评估。其中超声测量视神经鞘因安全,便捷,学习周期短而被用于颅高压的早期筛查。视神经由视神经鞘包绕,视神经鞘由三层脑膜结构硬脑膜,蛛网膜和软脑膜延伸而成,与颅内相通;视神经周围充满脑脊液,当颅内压增加时,脑脊液通过相通的视神经管进入,引起视神经鞘增宽。研究发现视神经鞘直径与颅内压有很好的相关性,可动态反应颅内压的变化情况,为临床医师评估颅内压提供帮助[5,13]。目前对于ONDS预测颅高压的阈值仍无定论,但大部分学者将ONDS>5 mm,作为判断颅内压>20 mmHg的指标[14-17];部分学者认为4.1～4.8 mm的ONDS已经代表了颅内压的升高[18-19]。本研究中我们发现两组患者在气腹头低位后,视神经鞘均出现了不同程度的增宽,且随着头低角度的增加和手术时间的延长,视神经鞘增宽愈明显,在峰值时刻,B组患者ONDS接近4.8 mm,提示了颅内压的增加。

正常生理状态下,颅腔内的血液、脑脊液、脑组织通过自身调节处于动态平衡,维持颅内压<15 mmHg。当平衡打破,脑血流急剧增加,脑脊液引流不畅,或出现颅内占位时,颅内压升高,一般颅内压>15 mmHg即为颅内压增加,超过20 mmHg可诊断颅高压,需要积极进行干预。Rosenthal等[20]在动物研究中发现CO2气腹通过早期机械和晚期化学两个因素引起颅内压的升高：早期腹内压的增加通过膈肌移动增加胸内压,两者共同作用影响外周脑脊液压力,使脑脊液回流增加,流出减少;同时胸腹腔升高的压力压迫上下腔静脉,中心静脉压升高,进而影响颅内血液回流,增加颅内压;晚期因通气受限及CO2吸收增加所导致的血PaCO2升高,进一步扩张脑血管,增加颅内压,而头低体位,可使上述效应增加,进一步升高颅内压。有学者研究了孤立的Trendelenburge体位对颅内压的影响,发现35°头低位5 min,患者ONDS增宽大于5 mm,考虑是头低体位影响了脑脊液及脑血流的移动,从而导致颅内压的增加[21]。本研究中发现,在气腹和体位固定后5 min,两组患者ONDS均开始变宽,且随着手术进行,呈进行性增加,直至平卧位解除气腹后开始恢复,而PaCO2也表现出同ONDS相同的变化趋势,与Rosenthal等[20]的研究结果一致。组间比较,气腹头低位后各时点,B组ONDS均高于A组,表明ONDS与体位的倾角相关(B=0.058,P<0.05)。在恢复体位解除气腹后,ONDS的恢复,A组快于B组,A组患者ONDS基本恢复到术前水平,而B组仍然高于术前的基础值,这是单纯的ONDS恢复延迟,或ICP与ONDS同步延迟恢复,目前尚不清楚。但Wu等[22]研究发现,在颅内压恢复正常后,ONDS的恢复存在延迟,考虑与高颅压所致的视神经鞘短暂回缩功能受损有关。有研究[23-24]发现使用右美托咪定,甘露醇等治疗措施可以减缓腹腔镜伴陡峭头低位手术中ONDS增加的幅度,降低患者术后不良反应的发生率,在这些研究中经过治疗后的神经鞘直径为4.6～5.3 mm,与本研究者的结果相近或高于本研究结果。因此,腹腔镜手术中严格控制患者体位,避免使用陡峭的Trendelenburge体位,对减缓ONDS的增加,防止颅高压的出现效果显著。

4 结论

腹腔镜手术中使用非陡峭的Trendelenburge体位,也可使患者视神经鞘直径增加,存在颅内压增加的风险,且随着手术体位的加大,视神经鞘增宽愈明显,提示颅内压受体位的影响,因此腹腔镜手术中严格控制手术体位,避免使用陡峭的头低脚高位对患者是有益的。本研究尚无法得到最佳的倾斜角度,需要根据患者的外科情况及预后进一步研究。