核医学检查在评估中低危分化型甲状腺癌患者术后淋巴结转移中的价值

陈波 黄际远 张伟 高海燕

(四川省医学科学院·四川省人民医院核医学科,四川 成都 610072)

分化型甲状腺癌(Diferentiated thyroid cancer,DTC)主要包括甲状腺乳头状癌(Papilary thyroid cancer,PTC)和甲状腺滤泡状癌(Follicular thyroid carcinoma,FTC),其发病率占甲癌的90%[1],尽管大多数DTC患者预后良好,死亡率较低,但是约30%DTC患者会出现复发或转移[2],其淋巴结转移率高达94%[3]。颈部淋巴结转移不仅会增加DTC局部复发和远处转移的风险[4-6],而且残留的转移性淋巴结是DTC持续和复发的最常见部位[7]。关于甲状腺功能指标中与淋巴结转移的关系,研究较多的为甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)[8]。关于吸碘率、131I最大计数与淋巴结转移的关系,以及吸碘率、Tg与131I最大计数之间的关系,类似研究鲜少。本研究通过收集我院182例中低危DTC术后患者,旨在分析甲状腺吸碘率、功能及残留甲状腺SPECT/CT 131I最大计数在中低危DTC患者术后刺激状态下评估淋巴结转移的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年1月—2018年12月就诊于我院临床资料齐全的中低危分化型甲状腺癌术后患者182例,均欲行131I治疗,包括PTC 108例,FTC 74例,其中男性49例,女性133例,中位年龄(44±12.82)岁。所有患者甲状腺癌病灶均经病理学确诊为DTC,已行甲状腺全切除术或近全切除术,欲行131I治疗前停用优甲乐3～4周,均签署知情同意书。

1.2 方法 131I治疗前进行甲状腺吸碘率、甲状腺功能(血清TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb、Tg)及颈部超声,治疗四天后进行131I全身扫描,对残留甲状腺以外区域有131I异常摄取的患者进行颈部SPECT/CT断层显像。结合术后病理、颈部超声、颈部SPECT/CT断层显像及临床随访来最终确定颈部淋巴结是否发生转移。转移患者65例(转移组),非转移患者117例(非转移组)。甲状腺吸碘率：采用MN-6110甲状腺功能测定仪,只记录24 h吸碘率值。甲功检测：采集3 mL空腹静脉血清,采用雅培仪器i2000,进口配套雅培试剂,化学发光免疫法检测TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb,TPOAb。131I扫描：131I由成都欣科医药有限公司提供,采用SIEMENS Symbia T2 SPECT/CT 仪,配置高能准直器。患者于服药四天后行前后位全身扫描及颈部断层显像,全身扫描采集能峰364keV,窗宽15%,矩阵 256×1024,床速10cm/min。利用工作中处理程序对摄取131I的残留甲状腺进行勾画感兴趣区(ROI),记录其最大计数。

1.3 统计学分析 采用 SPSS 26.0软件进行统计学分析。将年龄、性别、吸碘率、甲状腺功能及131I最大计数对淋巴结转移构建二元Logistic回归模型,分析诊断淋巴结转移的危险因素;并将对转移的危险因素进行ROC曲线处理,获得AUC值及相关诊断效能;对患者所有计数资料包括吸碘率、甲状腺功能及131I最大计数进行偏相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺吸碘率、甲状腺功能及131I最大计数评估淋巴结转移的意义 二元Logistic回归分析结果显示,中低危分化型甲状腺癌术后刺激状态下颈部淋巴结转移与甲状腺吸碘率(P=0.048)、Tg(P=0.048)、131I最大计数(P=0.049)有关,而与TSH(P=0.256)、FT3(P=0.516)、FT4(P=0.827)、TgAb(P=0.351)、TPOAb(P=0.389)无关(表1)。将吸碘率、Tg、131I最大计数对转移进行ROC处理,三者中吸碘率诊断效能最高,131I最大计数效能最差,吸碘率、Tg的临界值分别为1.5、5.28时对评估淋巴结转移有统计意义,131I最大计数临界值为727,但无统计学意义,见图1,表2。

图1 吸碘率、Tg、131I最大计数对颈部淋巴结转移的ROC曲线

表1 中低危分化型甲状腺癌术后刺激状态下与颈部淋巴结转移的有关因素

表2 吸碘率、Tg、131I最大计数对评估淋巴结转移情况的诊断效能

2.2 甲状腺吸碘率、甲状腺功能与131I最大计数相关性 偏相关分析显示吸碘率、TSH、FT3、FT4、TgAb均与131I最大计数有关,其中吸碘率、FT3、FT4与131I最大计数呈正相关,TSH、TgAb与131I最大计数呈负相关(P<0.05),见表3。

表3 吸碘率、甲状腺功能与131I最大计数的偏相关性分析

3 讨论

随着影像学多模态显像设备的出现,核医学检查在肿瘤诊断与治疗中发挥着越来越重要的作用,尤其131I SPECT/CT融合显像能够对颈部(包括残留甲状腺、唾液腺、颈部转移性淋巴结)的131I摄取灶进行精确定位[9],以准确地识别和定性DTC患者的颈部淋巴结转移,提高了诊断的灵敏度和准确率。

在甲状腺癌术后研究中,对于吸碘率评估甲状腺癌术后淋巴结转移的报道鲜少。全身131I扫描以及局部断层显像可以判断转移灶的存在和位置,但关于残留甲状腺摄取131I最大计数与转移风险之间的关系亦无先例。本文结果证实在中低危分化型甲状腺癌术后刺激状态下,评估颈部淋巴结转移的因素有吸碘率、Tg、残留甲状腺摄取131I的最大计数,其中吸碘率的预测效能最大,AUC值最大,提示在刺激作用下吸碘率反应程度最大,一定程度反映出在刺激状态下,高水平摄碘是评估颈部淋巴结转移的一个重要指标,也可能提示残留甲状腺中存在潜在癌性病灶。这与最大计数与转移灶相关具有一致性,均体现出纳/碘转运体功能增强,且通过偏相关分析证明吸碘率与最大计数成正相关。

除此之外,通过偏相关分析还得知与最大计数相关的因素还有TSH、FT3、FT4及TgAb,其中FT3、FT4与131I最大计数正相关可以理解为因摄碘水平高,合成甲状腺激素会相应增加,而后者对TSH形成抑制性反馈,则导致TSH与131I最大计数成负反馈。也有报道认为钠/碘转运体蛋白往往是不成熟的或缺乏一系列的翻译后修饰等原因,导致蛋白仅滞留在细胞质内,不能发挥正常的膜蛋白的聚碘和转运功能,而TSHR蛋白在一定程度上可能对钠/碘转运体的表达和运输起到负调控作用[10];且甲状腺长期处于TSH高表达刺激下,部分滤泡会逐渐退化导致甲状腺细胞摄碘功能降低[11]。

关于TgAb与碘全身扫描之间关系的研究未见报道,但有研究证实Tg与碘扫描R值成正比[12-13],Tg反应甲状腺滤泡上皮细胞浆中微粒体合成蛋白质的功能,而碘扫所反应出的最大计数是甲状腺滤泡上皮细胞膜钠碘同向转移体的功能。既往碘全身扫描研究转移主要通过SPECT/CT断层融合显像,从宏观及解剖方面诊断转移淋巴结及其定位,该情况下Tg与其诊断的淋巴结转移灶有关。而131I最大计数从分子细胞微观层面来分析摄取碘及合成过程,之所以选择最大计数是因其不受病灶大小、本底影响,此情况Tg与摄取碘水平无关。本文中TgAb与131I最大计数负相关,考虑该组病例为术后一个月,Tg因合成细胞减少,而因手术创伤导致TgAb成为主导角色,且有多项研究证实TgAb是甲状腺独立的肿瘤标志物,对甲状腺癌复发及转移具有重要的地位[14-18]。TgAb可能在术后作为对手术本身的一种明显的免疫反应而短暂升高,也可能在131I治疗后升高,且通常在大约3年时消失[19]。TgAb对甲状腺细胞存在一定破坏力,可降低甲状腺激素生成,并破坏甲状腺细胞,促使甲状腺功能降低[11]。周斯等[20]证明TgAb达到>101.43kU/L时,摄碘率下降,其机制可能与TPOAb对肿瘤的抑制作用有关[21]。以上均提示在甲状腺癌术后未行131I治疗的刺激状态下,TgAb对转移的预测价值较Tg更为突出。

本研究病例中转移患者较少,不能体现更真实的淋巴结转移比例,还受残留甲状腺影响。我们下一步工作将收集131I清甲后患者残留灶的摄碘计数,增大样本量,更准确地反映残留癌灶及转移灶,包括远处转移的计数情况,通过探讨最大计数与转移之间的关系,并求出其诊断转移的临界值,将有助于通过131I计数来判定转移风险。

4 结论

吸碘率、Tg、131I最大计数对淋巴结转移有一定评估价值;吸碘率、FT3、FT4值越高,131I最大计数越高;TSH、TgAb值越高,对应131I最大计数水平越低。