经腹部与经阴道彩超联合检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值

梁锦玲

（珠海市斗门区妇幼保健院超声科 广东 珠海 519000）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种发生于剖宫产切口瘢痕位置上的异位妊娠（发生时间≤12 周）[1]。该病发生机制目前并无明确结论，猜测胚泡经由此前剖宫产瘢痕处缝隙结构固定种植是该病的发生原因，妊娠种植后不断生长会导致瘢痕破裂，造成患者大出血等严重症状，威胁患者的生命安全[2]。另一方面，该病可出现症状多样、无症状、子宫破裂、腹腔出血等情况，整体并无显著特点[2]。因此影像学辅助检查是CSP 患者确诊的关键。超声作为CSP 诊断中广泛使用的一种检查技术，研究证实经腹部彩色多普勒超声检查在CSP 诊断中有较高应用价值，可对患者治疗方案发挥指导作用[3]；而经阴道彩色多普勒超声检查对CSP 的诊断灵敏度、准确率较高，可提高检出率[4]。本次研究将彩超联合检查诊断方案（经腹部与经阴道超声检查两者联合诊断）用于CSP 群体中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2022 年8 月珠海市斗门区妇幼保健院收治的CSP 患者（n=62）与非CSP 患者（n=60）为研究对象。CSP 组患者年龄24 ～40 岁，平均（28.66±4.53）岁；停经时间35 ～58 d，平均（44.83±6.51）d；剖宫产次数为1 次者38 例、≥2 次者24例；本次妊娠与前次剖宫产间隔时间为（4.02±1.06）年。非CSP 组患者年龄为22 ～40 岁，平均（28.91±4.65）岁；停经时间35 ～60 d，平均（45.26±6.28）d；剖宫产次数为1 次者35 例、≥2 次者25 例；本次妊娠与前次剖宫产间隔时间为（4.21±1.05）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则，患者及家属签字同意。

纳入标准：（1）CSP 患者均由妊娠物清除术确诊；（2）两组患者均行经腹、经阴道彩超检查；（3）两组患者均有较高依从性，临床资料完整。排除标准：（1）伴有恶性肿瘤疾病；（2）诊断为其他类型异位妊娠；（3）临床资料及超声资料不完整。

1.2 方法

本次研究中以GE E8 型彩色多普勒超声检查系统完成经腹、经阴道彩超检查。如图1、图2 所示。

图1 经阴道彩超检查

经腹彩超检查：设置探头频率为（3.5 ～5.0）MHz，术者以患者子宫、盆腔、双侧附件等区域为探头扫描范围，以宫腔、宫颈及孕囊为重点观察内容，需要明确记录孕囊位置及大小，记录子宫前壁内膜厚度以及瘢痕范围内回声情况，观察子宫峡部、切口有无异常回声，随后观察当前妊娠物与子宫切口、子宫颈、宫腔组织有无联系。最后，以患者孕囊为范围记录相应的血流信息（涵盖妊娠滋养层），记录图像结果。

经阴道彩超检查：设置探头频率为（7 ～11）MHz。注意患者需排空膀胱，以截石位完成扫描。术者于探头外围包裹一次性隔离套，隔离套内外均要涂抹消毒耦合剂。术者将探头置入患者阴道后，通过手柄转动完成患者子宫、附件的多切面、多角度观察，全面探查患者妊娠物与剖宫产切口之间是否存在具体关系，明确妊娠物形态、大小、物体内是否存在卵黄囊或胚芽或胎心搏动等信息。最后术者以妊娠物着床处滋养血管为目标行检查，记录是否存在血流信号。

1.3 观察指标

以病理学结果为金标准，计算和比较经腹、经阴道彩超检查单独诊断与联合诊断时对CSP 患者的诊断效能，计算和比较单独诊断与联合诊断时对不同分型CSP 患者的诊断符合率。

CSP 超声诊断标准：（1）宫腔与子宫颈管两处位置均属空虚状态，无妊娠囊存在；（2）子宫前壁下段肌层位置（即此前剖宫产切口）可见妊娠囊，且发现妊娠囊中存在胎心、胎芽；（3）子宫前壁下段肌层位置连续性不复存在，妊娠囊与膀胱连接的肌层变薄，更甚者消失；（4）妊娠囊邻近范围内有血流信号，为高速低阻[1]。

CSP 超声分型标准：Ⅰ型：（1）妊娠囊整体分布于子宫瘢痕、宫腔内部两项位置，部分妊娠囊可达子宫底部位置；（2）妊娠囊已经变形，受组织牵拉并变长，下端结构为锐角形；（3）妊娠囊与膀胱连接的肌层厚度仍然超过3 mm；（4）妊娠囊邻近范围内有血流信号，为低阻。Ⅱ型：（1）妊娠囊位置与Ⅰ型相同；（2）妊娠囊形状与I 型相同；（3）妊娠囊与膀胱连接的肌层厚度为3 mm 及以下；（4）瘢痕处滋养层有血流信号，为低阻。Ⅲ型：（1）妊娠囊位置完全处于子宫瘢痕肌层处，向膀胱方向挤进；（2）宫腔、子宫颈管两处位置均属空虚状态；（3）妊娠囊与膀胱连接的肌层厚度为3 mm 及以下；（4）瘢痕处血流信号与Ⅱ型相同[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病理学结果

CSP 组经术中病理学检查确诊为Ⅰ型20 例、Ⅱ型25 例、Ⅲ型者17 例。非CSP 组经术中病理学检查确诊为畸形胚胎27 例、死亡胚胎13 例、宫颈等其他位置的异位妊娠20 例。

2.2 不同超声检查对CSP 患者的诊断效能比较

不同超声检查诊断结果与病理诊断结果见表1。不同超声诊断方案对CSP 的诊断效能见表2。彩超联合方案（经腹部与经阴道联合检查诊断）对CSP的诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值高于二者单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同超声检查对CSP 患者的诊断效能比较[%（n/m）]

2.3 不同超声检查对不同分型CSP 的诊断符合率比较

彩超联合方案（经腹部与经阴道联合检查诊断）对不同分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）CSP 的诊断符合率高于二者单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同超声检查对不同分型CSP 的诊断符合率比较[%（n/m）]

3 讨论

剖宫产作为一种常见孕产方式，近年来中国范围内的剖宫产率正呈飞速升高趋势，一项大数据调查结果显示中国范围内剖宫产的比例已高达54.5%[5]。作为一种医源性疾病，CSP 可以造成诸多严重的术中及术后并发症，如难以控制的大出血、子宫破裂、周围脏器损伤等，严重威胁患者的生殖健康及生命安全，因此及早诊断和有效治疗对保证女性健康安全有重要意义[6]。另一方面，CSP 患者的症状多种多样，统计显示1/3 的CSP 患者并无临床症状，1/3 的CSP 患者以无痛性阴道流血为主要临床表现，1/4 的CSP 患者表现出伴或不伴流血的阴道疼痛症状[7]。因此基于CSP 患者的症状表现，必须采用影像学技术、生物学指标等提升CSP 的诊断效能。经腹部与经阴道彩色超声检查均是此前临床在CSP 诊断中常用的影像学技术，本次研究即将二者联合用于CSP 的诊断中并对其诊断效能行比较分析。

本文结果中经腹部与经阴道联合检查诊断CSP 的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值高于二者单独检查诊断（P＜0.05）；同时经腹部与经阴道联合检查诊断不同分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）CSP 的诊断符合率高于二者单独检查诊断（P＜0.05），与其他研究结果相近[8]。充分说明经腹部与经阴道彩超联合检查诊断的情况下，在CSP 患者的诊断应用中相较于两者单独检查诊断有更好的疾病诊断效果，能为疾病分型鉴别提供更加科学有力的支撑。究其原因即在于经腹部彩色超声是在患者腹部行超声探查扫描，该种检查方案能全面显示患者瘢痕妊娠所在位置以及瘢痕妊娠与子宫下段组织之间的相互关系，能有效观察患者子宫体、宫颈、附件、盆腔等多项组织的实际情况。但基于经腹部彩超探头在腹部体表扫描的原因，其扫描过程中不可避免地会受到患者脂肪厚度、膀胱充盈程度、肠胃系统生理情况等因素的影响，对瘢痕子宫肌层厚度的观察受到制约；而经阴道彩色超声检查在扫描过程中由于其探头深入至患者阴道内部，因此距离盆底器官更近，因此扫描过程中遭受的周围器官、组织等产生的干扰信号更弱，同时探头频率更高的情况下，术者对妊娠囊下方与子宫前壁瘢痕之间位置关系的判断结果也会更加准确。但经阴道彩超扫描也存在着无法准确判定妊娠囊植入部位与血流状态的不足之处。因此总体而言，经腹部与经阴道彩超联合使用的情况下能充分弥补二者单独使用的局限性，充分提升子宫相关疾病检查诊断时的全面性、细致性和准确性。临床研究证实：经腹部与经阴道彩色超声对CSP 联合诊断时的价值更高，与病理检查结果的一致性处于理想状态[9]。还有研究显示：经腹部与经阴道彩超的联合使用，对CSP 的疗效评估亦有重要临床价值[10]。总体充分说明了经腹部与经阴道彩超检查联合使用时对CSP 的诊治价值。

综上所述，经腹部与经阴道彩色多普勒超声联合检查诊断可显著提高CSP 诊断效能，对CSP 患者分型的鉴别亦有显著价值。