超声窦卵泡计数对不同年龄段多囊卵巢综合征的诊断价值

徐 琳，吴积新，肖钰耀，磨玲燕，梁耀分

（梧州市红十字会医院超声科 广西 梧州 543000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的妇科内分泌及代谢紊乱性疾病，是导致不孕的病因之一，亦是多种疾病的重要危险因素。有研究表明，PCOS 患者的情绪障碍更为严重，并且PCOS 对女性的社交生活、婚姻家庭关系以及性生活产生不利影响[1]。2003 年鹿特丹会议上提出了多囊卵巢综合征的诊断标准，其中一个主要诊断依据是卵巢多囊样改变（polycystic ovary morphology，PCOM），即一侧或双侧卵巢内直径2 ～9 mm 的卵泡数≥12 个，和（或）卵巢体积≥10 mL（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）[2]。

窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）是指超声检查中对卵巢里窦卵泡（2 ～9 mm 的小卵泡）的个数进行计算，囊括了鹿特丹标准里诊断PCOM 的所有卵泡。女性卵巢卵泡数量与年龄相关，目前的鹿特丹标准里对PCOM 的定义没有考虑年龄的因素，而国内以年龄为特征研究AFC 在多囊卵巢综合征诊断中的应用的数据有限。因此，本试验目的是研究AFC 在不同年龄段多囊卵巢综合征的诊断效能和截断值，旨在在不同年龄段多囊卵巢综合征的诊断上为临床提供具有针对性的参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月—2023 年6 月期间在梧州市红十字会医院妇科和生殖门诊诊断为PCOS 的患者181 例设为PCOS 组，同期检查的健康妇女181 例设为对照组，按5 岁一组进一步分为＜25 岁组、25 ～29 岁组、30 ～34 岁组和≥35 岁组四个亚组。因20 岁以下、40 岁以上数据较少，将二者分别归入＜25 岁组、≥35 岁组。

＜25 岁组患者中PCOS 患者24 例， 平均年龄（22.04±1.99） 岁； 对照组19 例， 平均年龄（22.79±1.40）岁。25 ～29 岁组患者中PCOS 患者71 例，平均年龄（27.42±1.41）岁；对照组57 例，平均年龄（27.28±1.40）岁。30 ～34 岁组患者中PCOS 患者56 例，平均年龄（31.93±1.31）岁；对照组56 例，平均年龄（31.57±1.36）岁。≥35 岁组患者中PCOS 患者30 例，平均年龄（36.87±1.94）岁；对照组49 例，平均年龄（37.92±2.53）岁。

纳入标准：PCOS 组病例均符合国际推荐的2003 年鹿特丹会议制定的多囊卵巢综合征诊断标准中3 个条件中的2 个：高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；偶发排卵或无排卵。排除标准：（1）近3 个月使用性激素；（2）妊娠或患恶性肿瘤；（3）有子宫切除或附件肿瘤手术史；（4）甲状腺疾病者；（5）糖尿病者；（6）肝肾功能不全者；（7）库欣综合征者；（8）非经典型先天性肾上腺皮质增生者；（9）卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤者；（10）药物性高雄激素血症者；（11）功能性下丘脑性闭经者；（12）高泌乳素血症者；（13）早发性卵巢功能不全者；（14）有附件肿瘤者。

1.2 方法

仪器：采用GE Voluson E8、GE Voluson E10、日立阿洛卡ARIETTA 60 等型号设备，GE 仪器采用（4 ～9）MHz阴超探头，日立阿洛卡仪器采用（2 ～10）MHz 阴超探头。

图像采集：超声检测仪行阴道超声检查卵巢，月经量及经期正常者在月经第3 ～5 天进行该检查，月经稀发或闭经者随时检查或于孕激素撤退性出血第3 ～5 天进行。采集图像时，卵巢位于屏幕的中心，在有效的放大倍数下，对整个卵巢从一侧边缘至另一侧边缘缓慢连续扫描，计算直径2 ～9 mm 的卵泡数量为单侧卵巢的AFC，取双侧卵巢之间的平均值，并四舍五入到整数。患者的年龄、性激素等临床资料在病历系统中收集。

1.3 观察指标

将PCOS 组与对照组的AFC 作为观察指标，同时对比两组的性激素水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under the curve，AUC）评估诊断试验的性能，计算约登指数（灵敏度+特异度-1）以确定灵敏度、特异度之间的最佳截断值。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段PCOS 组与对照组一般资料比较

同一个亚组里PCOS 组与对照组间除睾酮外，年龄、雌二醇、孕酮、促黄体生成素与促卵泡生成素的比值、催乳素比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同年龄段PCOS 组和对照组一般资料比较（ ± s）

表1 不同年龄段PCOS 组和对照组一般资料比较（ ± s）

亚组PCOS 组对照组tP＜25 岁组例数2419年龄/岁22.04±1.9922.79±1.40 1.3880.172 E2 /（pmol·L-1） 258.74±218.13172.96±84.85 1.7650.087 PRGE/（nmol·L-1） 2.79±3.63 1.36±0.87 1.6670.103 LH/FSH 1.09±0.91 0.88±0.59 0.9070.370 PRL/（μIU·mL-1） 513.06±444.68 369.37±191.50 1.3130.197 T/（nmol·L-1） 1.93±1.01 0.96±0.28 4.398 ＜0.001 25 ～29 岁组例数7157年龄/岁27.42±1.4127.28±1.40 0.5680.571 E2 /（pmol·L-1） 365.49±642.41 271.20±293.73 1.0250.307 PRGE/（nmol·L-1） 3.71±8.22 1.68±1.88 1.8260.070 LH/FSH 1.39±1.42 1.55±4.70 1.3880.783 PRL/（μIU·mL-1） 352.81±224.35 443.21±293.58 1.9740.051 T/（nmol·L-1） 1.81±0.71 0.96±0.39 8.134 ＜0.001 30 ～34 岁组例数5656年龄/岁31.93±1.3131.57±1.36 1.4180.159 E2/（pmol·L-1） 271.72±203.15 208.19±147.46 1.8940.061 PRGE/（nmol·L-1） 4.44±9.44 2.47±4.11 1.4360.155 LH/FSH 1.25±1.05 0.95±0.62 1.8130.073 PRL/（μIU·mL-1） 373.56±349.57 407.56±271.19 0.5750.566 T/（nmol·L-1） 1.59±0.66 1.00±0.33 6.028 ＜0.001

表1 （续）

表1 不同年龄段PCOS 组和对照组一般资料比较（ ± s）

注：E2 为雌二醇，PRGE 为孕酮，LH/FSH 为促黄体生成素与促卵泡生成素的比值，PRL 为催乳素，T 为睾酮。

亚组PCOS 组对照组tP≥35 岁组例数3049年龄/岁36.87±1.9437.92±2.53 1.9490.055 E2/（pmol·L-1） 307.68±290.30 220.17±224.82 1.5010.137 PRGE/（nmol·L-1） 1.74±1.62 1.19±0.85 1.7110.095 LH/FSH 0.94±0.58 1.21±0.82 1.5890.116 PRL/（μIU·mL-1） 234.75±135.36 275.26±167.51 1.1190.267 T/（nmol·L-1） 1.69±0.78 0.92±0.38 5.063 ＜0.001

2.2 PCOS 组与对照组AFC 的比较

每个亚组里PCOS 组患者AFC 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同年龄段PCOS 组和对照组AFC 比较（ ± s，个）

表2 不同年龄段PCOS 组和对照组AFC 比较（ ± s，个）

亚组例数PCOS 组对照组tP PCOS 组/对照组＜25 岁24/1924.00±9.46 10.00±3.45 6.709 ＜0.001 25 ～29 岁71/5721.21±9.55 10.04±3.62 9.075 ＜0.001 30 ～34 岁56/5619.20±8.75 8.88±2.70 8.439 ＜0.001≥35 岁30/4916.17±8.04 8.73±2.57 4.914 ＜0.001

2.3 不同年龄段ROC 曲线结果

＜25 岁组、25 ～29 岁组、30 ～34 岁组和≥35 岁组AFC 诊断PCOS 的最佳AUC 分别为0.919、0.894、0.902、0.807，每个亚组的AUC 均大于0.8，说明AFC对不同年龄段PCOS 诊断的准确性较高。根据约登指数最大点来作为PCOS 的截断值，＜25 岁组、25 ～29 岁组、30 ～34 岁组和≥35 岁组AFC 截断值分别为17 个、16 个、14 个、13 个。见表3。

表3 AFC 诊断不同年龄段PCOS 的截断值

3 讨论

多囊卵巢综合征影响女性的身心健康，对于有生育需求和无生育需求的患者其治疗方式有所不同，诊断则至关重要。目前全世界应用最广泛的是鹿特丹标准[2]，但是研究者们对于PCOM 卵泡截断值仍存质疑并提出自己的观点，例如2011 年Dewailly 等[3]对截断值提出新的建议，在二维超声检查中最佳截断值为19 个。2013 年Lujan 等[4]提出26 个或更多的卵泡是检测多囊卵巢的可靠截断值。2018 年国际循证多囊卵巢综合征指南制定小组发布了涉及多囊卵巢综合征建议里表示，在使用高分辨率频率（包括8 MHz）的经阴道换能器的情况下，将成年患者PCOS 的窦卵泡计数截断值提高到≥20 个[5]。Skiba 等[6]应用卵泡数“25 个”作为多囊卵巢的截断值时则发现三分之一的PCOM 女性仅有卵巢的形态学改变而非PCOS 患者。

本研究将所有研究对象分为PCOS 组以及对照组，根据年龄进而再分为＜25 岁组、25 ～29 岁组、30 ～34 岁组和≥35 岁组，每个亚组的PCOS 组与对照组对比，年龄、雌二醇、孕酮、促黄体生成素与促卵泡生成素的比值、催乳素差异无统计学意义，这与张晓婷等[7]和Demirpence等[8]的研究结果一致。而PCOS 组的AFC 均高于对照组。对于PCOS 组和对照组AFC 的不同，Webber 等[9]经过研究后认为：（1）多囊卵巢比正常卵巢有更多的原始卵泡；（2）在卵泡形成过程中，闭锁减少了卵泡的损失（即增加了存活率）；（3）正常卵巢和多囊卵巢的卵泡生长动态（如卵泡发育各个阶段的进展速度）不同。每一个亚组AUC 均大于0.8，说明即便对于不同的年龄段的PCOS 患者，AFC 仍具有较高的诊断性能。

在本研究里，绘制ROC 曲线，计算约登指数（灵敏度+特异度-1）确定AFC 的最佳截止点，＜25 岁组、25 ～29 岁组、30 ～34 岁组和≥35 岁组AFC 截断值分别为17 个、16 个、14 个、13 个，从研究结果可以看出，最佳的卵泡数截断值随着年龄的增长而降低，这一特点与Kim 等[10]和吴正中等[11]的研究一致，并且与女性卵巢储备功能随年龄的增长而下降的趋势相符[12]。

此外，在本研究的四个亚组都有一个共同点，即如若按鹿特丹标准的AFC 截断值“12 个”的应用则导致低特异度尤其是在较年轻的组里；如若按2018 年的国际循证多囊卵巢综合征指南的“20 个”则导致了灵敏度降低，这在较大年龄组里更为显著。这与Ahmad 等[13]的研究一致。Kim 等[14]亦发现如若使用“20 个”这一截断值，约48.2%的患者被排除在PCOS 之外，相当大比例的多囊卵巢综合征女性可能被标记为“没有多囊卵巢综合征”。

总的来说，以年龄分段的研究都表明适合所有年龄段的截断值可能已经过时，年龄特异性的截断值可能更准确地诊断PCOM。另外，本研究的截断值与上述以年龄分段的研究[10-11]虽有差别，但研究对象均属于亚洲地区，截断值均低于欧美地区的“19”“20”“26”个，表明在PCOS 患者中，各个PCOS 研究里AFC 截断值的不同，可能是除了受到用于确定截断值水平的变量（比如年龄构成、观测指标、纳入的病例对照不同等）的影响之外，AFC 似乎与还与种族有关，亚洲人的AFC 较低，而欧洲和美国人的AFC 较高[3-4]，AFC 截断值可能还和民族有关[15]。另外一个原因则是研究对象的特点，欧美人口有更大的腰围和雄激素过多症更多，肥胖脂肪组织中的高水平芳香化酶促进雄激素向雌激素的转化，导致垂体释放LH 受到了抑制，LH 的减少导致了排卵障碍[16]。而过多的雄激素更像是多囊卵巢综合征的“心脏”，第一个影响将是卵泡发育受到干扰[17]。这些特征可能是导致卵巢相关测量值差异的原因之一。AFC 截断值的这些差异可能解释了从一个研究到另一个研究结果的异质性。

综上所述，AFC 对不同年龄段PCOS 患者均有较高的诊断性能，与较大年龄段女性相比，年轻女性的AFC诊断PCOS 的截断值更高，表明PCOS 随时间的推移而减弱。由于AFC 作为一个敏感且具体的指标，鉴于种族、操作员技能的不同导致不同中心的结果的异质性，制定符合本中心的诊断截断值可能更合适。未来在大型基于人群的研究基础上，相对于适用所有年龄的截断值，前瞻性研究与年龄匹配的对照确定适当的AFC 年龄特异性截断值可能更为有益。