口内微切口入路行颧弓M型骨折撬拨复位术的临床疗效研究

张馨 广洁丽

【摘要】 目的 探讨口内微切口入路行颧弓M型骨折撬拨复位术的临床治疗效果。方法 选取云南师范大学校医院2016年9月—2022年2月收治的17例发生颧弓M型骨折的大学生患者作为研究对象，均行平行于口腔前庭沟、长约1 cm的口内微切口入路，使用骨膜剥离器撬拨复位骨折断端。结果 行该微切口入路治疗的17例患者术后张口度明显改善，术后48 h内复查锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）见骨折断端复位良好；15例Ⅰ期愈合，2例Ⅱ期愈合；术后随访1～3个月，所有患者面型对称，开口度正常，未出现相关并发症。结论 口内微切口入路治疗颧弓M型骨折，操作简单，患者恢复快，不遗留面部瘢痕，无明显并发症，是治疗颧弓M型骨折的一种兼具有效性与经济性的治疗方法。

【关键词】 颧弓M型骨折颧弓；口内微切口入路；撬拨复位术

文章编号：1672-1721（2024）01-0090-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R782

颧骨颧弓位于面中部侧方，位置突出，是维持面部外形轮廓的重要骨性结构。颧弓是由颧骨的颞突和颞骨的颧突相连而成的拱形结构，其骨质薄弱、形态细长，在受到外力撞击时常发生骨折，严重影响患者的面型及功能。临床常通过多种手术入路对颧弓骨折进行复位术和复位内固定术。本研究对2016年9月—2021年10月云南师范大学校医院收治的17例发生颧弓M型骨折的大学生患者采用口内微切口入路行骨折撬拨复位术，取得较为理想的临床治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取云南师范大学校医院2016年9月—2022年

2月收治的17例发生颧弓M型骨折的大学生患者作为研究对象。其中，男性12例，女性5例；年龄20～28岁；受伤原因，运动撞击伤13例，不慎摔伤4例；就诊时间为受伤后当天至受伤后9 d。

1.2 纳入标准

通过CT确诊为颧弓M型骨折并排除颅脑及其他脏器损伤；患者咬合关系无改变，不伴有颌面部其他部位严重骨折；接受局麻手术并自愿签署手术知情同意书；血液生化检查正常。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

17例患者均于术前30 min口服抗生素，术前5 min使用0.12%复方氯己定漱口液含漱1 min；使用Ⅲ型安尔碘消毒口腔及颌面部区域，消毒范围由口周及颧弓向外扩展10 cm；铺盖手术洞巾；使用亚甲蓝在颧弓骨折最凹陷处做标记点。

1.3.2 麻醉方式

17例患者均采用2支注射器行局部麻醉，使用第

1支注射器行标记点处颧弓上下缘浸润麻醉，使用第

2支注射器行口内注射，沿颧牙槽嵴行颧弓深面及局部浸润麻醉。

1.3.3 手术切口

平行于患侧口腔前庭沟，沿上颌第一磨牙远中（颧牙槽嵴处）向后做1 cm切口，切开黏膜及黏膜下组织，至上颌骨骨面。

1.3.4 手术方法

使用长而扁平的骨膜分离器由上颌骨骨面分离至颧牙槽嵴，紧贴颧牙槽嵴滑行至颧骨深面，左手轻触面部皮肤凹陷的标记点，右手持骨膜分离器沿颧骨弧度并紧贴颧骨骨面向后滑行至颧弓骨折最低点，向上、向外撬动骨折断端，此时可听及骨折断端复位声音，并可触及颧弓轮廓恢复，查及面部标记凹陷点变浅或消失；使用质量分数为0.9% 的氯化钠注射液冲洗创面，留置橡皮引流条；嘱所有患者勿再使患侧受力，术后预防性使用抗生素1～2 d；术后第3天拆除口内橡皮引流条。

1.4 评价指标

测量并分析患者术前术后的张口度。

2 结果

术前存在面部凹陷畸形的患者，术后即可查及面部凹陷变浅或消失；在麻醉消退后，5例患者出现短期内的张口受限，均于术后1～3周恢复正常；6例患者术后出现暂时性闭眼不全或额纹消失，均于术后6 h内恢复正常；所有患者均在术后48 h内复查口腔CBCT，显示骨折断端复位良好，见图1、图2。15例患者伤口达到临床Ⅰ级愈合标准，2例Ⅱ期愈合，经冲洗及抗感染治疗后痊愈；术后1～3个月复查，患者张口度正常，面型对称无畸形。

3 讨论

颧骨颧弓复合体位于面中部两侧，位置突出，是决定面部立体程度的重要结构之一，在外力撞击下容易发生骨折。颧骨颧弓骨折是面中部骨折较常见的类型[1]，发生率为10%～40%，居颌面部骨折第2位[2]，发病率仅次于下颌骨骨折。单纯颧弓骨折约占所有颧骨颧弓骨折类型的10%～37.7%。颧弓骨折可导致双侧面部不对称，患側塌陷畸形。凹陷的颧弓压迫咀嚼肌及下颌骨喙突，限制下颌骨运动，导致患者出现张口受限等情况，严重影响面部外观及口腔功能。

张伟等[3]对吉林大学口腔医院口腔颌面外科收治的1 097例颌面部骨折患者的临床资料进行回顾性分析，发现颌面部骨折最常见的致伤原因为交通伤，占37.97%，其中学生发生颌面部骨折的比例为11.55%。大学生的学习、日常生活主要集中在校园，交通伤并不是大学生颌面部骨折的常见原因。丰富多彩的课外活动是高校校园文化的重要组成部分，大学生精力充沛，参与运动机会多、时间长，由于体育运动自身所具有的运动性、激烈性、对抗性等特点，易导致运动损伤发生。大学校园中运动所致骨折多于其他原因导致的骨折。特别是身体对抗性强的足球及篮球运动导致的运动损伤可占大学生身体损伤的70%，且男性多于女性[4]。其主要原因为大学男生参加体育锻炼热情较高，喜欢参加对抗性强、竞争激烈的体育运动，而女生有较强的自我保护意识，很少参加激烈的体育活动。口腔颌面部生理位置特殊且缺乏有效保护，运动时更容易受到损伤，导致口腔颌面软组织擦伤、挫伤、挫裂伤，牙齿折断、脱位，牙槽骨甚至颌骨骨折等，造成疼痛、面容受损、咀嚼功能障碍、张口受限以及经济上的超额负担，明显降低患者生活质量，加大了临床治疗难度，不利于患者康复[5]。颧弓骨折占大学生颌面部损伤的11%[6]。颧弓骨折造成的疼痛、面容畸形及张口困难严重影响了大学生的学习生活。

颧弓M型骨折可导致患者面型改变及口颌功能障碍，必须及时采取手术治疗。骨折复位效果对患者颌面形态的恢复具有重要意义。临床通过手术恢复颧弓的突度、宽度进而恢复力柱结构，修复颧骨骨折造成的面部畸形，解除颧弓骨折断端对下颌骨喙突的压迫，帮助患者恢复张口度。目前临床治疗颧弓M型骨折的主要方法包括骨折复位内固定术和骨折复位术，常用的内固定手术切口[7-8]有头皮冠状切口、改良冠状切口、局部小切口。使用头皮冠状切口或改良冠切口充分显露骨折断端，在直视下进行颧弓骨折的解剖复位，辅以内固定材料稳固固定，可以取得良好的治疗效果，但该切口造成的组织损伤大，术后瘢痕长，若伤及毛囊可导致斑秃易损伤面神经颧支及颞支而遗留面瘫症状，若损伤颞中动脉可导致颞部凹陷畸形。冠状切口下行内固定手术一般在全麻下进行，存在住院时间长、医疗费用高及内固定材料排异的可能性，如固定材料为金属材料，还可能需要住院行二次手术取出，增加患者的手术创伤及治疗费用。面神经损伤是切开复位内固定手术较为严重的并发症之一。面神经出茎乳孔后，主干前行进入腮腺实质，分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支5个重要的分支，其中与颧弓手术密切相关的为面神经颞支和颧支。王志军分别对它们进行了定义：颞支为越过颧弓到达颞区的腮腺外面神经分支，分布于额肌、眼轮匝肌上部；颧支为平行于颧弓下缘并越过颧突表面的腮腺外面神经分支，主要支配上下眼轮匝肌、颧大小肌等表情肌。不论采用头皮冠状切口、改良冠状切口，还是局部小切口，在行颧弓骨折切开复位内固定手术时，都存在损伤面神经颧支和颞支的风险。损伤颞支将出现抬眉无力、额纹消失的症状，损伤颧支将出现闭眼不全等面部表情肌群功能障碍。冠状切口还可能导致头皮血肿或积液、感染、局部麻木异常、秃发、瘢痕、颞窝凹陷等并发症。

WERNER J A等[9]认为，单纯颧弓骨折在复位后，可以不予固定，颧弓上附着的咀嚼肌及邻近组织可使骨折段达到平衡，恢复其自然拱形结构，有效稳定骨折断端。针对颧弓M型骨折，可使用复位术进行颧弓骨折的复位，利用颧弓自身稳定性而无需进行内固定。可选用的复位方法有巾钳牵拉复位、单齿钩切开复位、口内切开复位和颞部入路复位。何冬梅等[10]采用颧弓下方经皮单齿钩复位颧弓M形骨折，利用颧弓自身拱形结构的稳定性而不采用内固定，取得了较好的治疗效果。巾钳牵拉复位、单齿钩切开复位和颞部入路复位较冠状切口及局部小切口创伤小、操作简单、手术时间短，但存在面神经颧支、颞支损伤的可能性，且遗留头面部瘢痕。尽管术后大部分患者瘢痕不明显，但过度在意外表的大学生往往伴随着外表自尊和身体自尊水平的降低[11]。建议对外观要求极高、不能接受任何面部遗留瘢痕的年轻患者慎用此类术式。

口内微切口入路进行颧弓M型骨折撬拨复位，不遗留任何面部瘢痕，且无秃发、瘢痕、颞窝凹陷及面神经损伤的风险，取得了良好的手术效果。此手术操作简单，但有复位失败病例。为提高手术的成功率，需谨遵手术操作要点，总结如下。患侧颧面部最凹陷处是颧弓M型骨折的最低点，是本研究中使用骨膜剥离器撬拨的施力关键点，也是术者左手感知颧弓复位的最明显部位。术者常因无法进入此最低点处施力而导致手术失败。本研究中，在给患者术区消毒铺巾后、麻醉注射前，使用亚甲蓝在患侧颧面部最凹陷处做标记点，以防局部麻醉后凹陷点变浅甚至消失。在早期，本研究选用的麻醉方式是沿颧牙槽嵴行颧弓深面及局部浸润麻醉，此麻醉方式并不能有效麻醉颧弓的上下缘区域，行撬拨复位时部分患者诉及疼痛感。后期手术中，本研究在标记点处颧弓上下缘附加浸润麻醉，起到了良好的手术麻醉效果。有研究发现，口内切口入路行颧弓骨折撬拨复位术时，可能发生颊脂垫外露、术区积液等并发症。本研究认为，在手术操作时骨膜剥离器需沿颧骨颧弓内侧弧度并紧贴骨面向后滑行，不能在颧弓以外的组织做过多的剥离，这样可以有效避免颊脂垫外露。本研究中，患者经此操作无1例颊脂垫外露情况发生。常有术者在骨折最低点两侧施力而导致手术失败。沿颧骨颧弓内侧弧度并紧贴骨面向后滑行是术者进入颧弓骨折最低点的关键操作。前庭沟切口至颧弓深面具有较长、较深的手术通道，容易产生积液，导致发生感染。本研究建议在手术通道留置长度可达颧弓深面的引流条或引流管，通过有效引流大大减少术区积液及感染的发生，建议术前使用0.12%复方氯己定漱口液含漱以降低感染发生的可能性。整个手术过程中，除局部麻醉可对面神经产生暂时的、可逆的麻痹外，其他操作均在颧骨颧弓深面进行，不会进入颞浅脂肪垫，可以避免产生颞部凹陷，降低损伤面神经导致面瘫的风险。

颌面部血供丰富，在骨折处会较早形成纤维性粘连、纤维骨痂。多数学者建议在患者全身狀态允许的情况下，尽早行骨折治疗，但受伤后的急性期和局部组织肿胀导致暴露难度增加。建议在1～2周完成手术，这样既可使肿胀吸收，也可使术者更准确了解病情。STRONG E B等[12]认为骨折修复最好时机为发生外伤后的7～10 d，2～6周手术常因纤维骨痂及软组织形成瘢痕导致难度大大增加。本研究中，14例患者在受伤2～4 d行手术治疗，手术时长5～11 min，手术顺利；3例患者分别在术后第6天、第8天、第9天就诊，并于当天行手术治疗，手术复位且复查效果良好，但术者明显感觉手术剥离周围组织吃力及复位过程较其他患者困难，此3例患者手术时长均＞13 min，最长1例耗时15 min。建议颧弓骨折在1周内尽早行手术治疗，以减少组织瘢痕黏连对骨折复位的影响。

本研究17例颧弓M型骨折患者均在局麻下采用口内微切口入路进行撬拨复位术，取得了良好即刻治疗效果和远期治疗效果。5例患者在术后出现短期内的张口受限，这是麻醉消退后术区肿胀、患者疼痛及手术瘢痕黏连导致的暂时性表现。通过张口训练，5例患者的张口受限症状均于术后1～3周恢复正常。6例患者出现暂时性闭眼不全或额纹消失，这是因为在颧弓上下缘的局部浸润麻醉药物麻痹面神经颧支或颞支，在麻醉药物代谢完全后，闭眼不全或额纹消失症状均于术后6 h内恢复正常。本研究患者无其他并发症，无遗留头面部瘢痕，所有患者面型恢复良好。

采用口内微切口入路对颧弓M型骨折进行撬拨复位，无需住院即可完成手术，大大节省了患者时间。此术式易操作、耗时短，治疗费用远低于内固定治疗，是一种疗效较为理想且值得临床推广的治疗方法。

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（編辑：肖宇琦）