带状疱疹后神经痛病人疼痛部位评估图谱研究进展

杨光宇 贾红影

作者简介 杨光宇，主管护师，本科

通讯作者 贾红影，E?mail：1522243174@qq.com

引用信息 杨光宇，贾红影.带状疱疹后神经痛病人疼痛部位评估图谱研究进展[J].护理研究，2024，38（7）：1213?1217.

Research progress on pain site assessment dermatome maps for patients with postherpetic neuralgia

YANG Guangyu， JIA Hongying

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450000 China

Corresponding Author  JIA Hongying， E?mail： 1522243174@qq.com

Keywords  postherpetic neuralgia； pain； assessment； dermatome maps； review

摘要  对带状疱疹的发生部位、皮损面积、带状疱疹后神经痛疼痛部位评估图谱进行综述，以期为准确评估疼痛、精确评价治疗护理效果提供依据与参考。

关键词  带状疱疹后神经痛；疼痛；评估；图谱；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.013

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘?带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病[1]，亚太地区人群带状疱疹终生患病风险约为1/3[2]。患有带状疱疹的人可能会在带状疱疹皮疹区域出现多种疼痛或不适，即使在皮疹消失后，这些感觉可能会在带状疱疹皮疹区域持续或再次出现[3]。带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[4]，是带状疱疹最常发生且难以控制的并发症，在我国带状疱疹病人中发病率约为20%，且每年以5%速度上升[5]。带状疱疹后神经痛严重影响病人的饮食、睡眠、工作，60%以上的病人会出现自杀想法，且在老年人中更为显著[6]，严重威胁了我国公众健康。

带状疱疹后神经痛的强度可达到中度以上，《关于印发疼痛综合管理试点工作方案的通知》[7]指出，有中重度疼痛风险的病人应及时监测评估。疼痛部位的评估是疼痛评估的重要部分，也是疼痛控制的基础环节。然而，带状疱疹后神经痛病人疼痛部位评估目前无统一的图谱，明显影响了疼痛评估的有效性及后期的效果评价。本研究对带状疱疹后神经痛病人疼痛部位评估图谱进行综述，以期为医护人员准确评估带状疱疹后神经痛的疼痛部位提供依据，为医师制定精准的治疗方案提供参考。

1  带状疱疹后神经痛的发生部位

带状疱疹可发生于任何周围神经分布皮区，且不同分布区域的带状疱疹后神经痛预后不同[8]，其中以三叉神经及脊神经所分布的皮肤发生带状疱疹最为常见，三叉神经分布在头面部，脊神经支配分布的皮肤包含颈肩部、腰腿部、胸背部、腰腹部、肛周、直肠部位及骶尾部等区域[4]。研究显示，胸段脊神经分布区域的带状疱疹和带状疱疹后神经痛占比最高，其中皮疹好发部位依次为肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）和腰骶部神经（11%）相应的皮节[1，9]。张俊俊[10]通过总结分析500例带状疱疹病人的临床资料发现，肋间神经区占44.40%，三叉神经区占27.00%，颈神经区占14.80%，腰骶神经区占11.60%，其中肋间神经区占比最多，三叉神经区次之。

许卫平等[11]对不同发病部位带状疱疹后神经痛病人进行数据分析，认为头面部与胸背部带状疱疹后神经痛发生率高于腰腹部和四肢，头面部与胸背部，腰腹部与四肢的发生率差异无统计学意义（P<005）。段苡文[12]对带状疱疹后遗神经痛的危险因素进行Meta分析结果发现，头面部皮损、三叉神经受累与带状疱疹后神经痛发病相关，是带状疱疹后神经痛的危险因素。Forbes等[13]的Meta分析结果显示，眼炎患病率与带状疱疹后神经痛发病相关。2016年，《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[14]指出，三叉神经分布区、会阴部及臂丛区易发生带状疱疹后神经痛。由此可见，带状疱疹后神经痛可以发生在身体的任何部位，以头面部及胸背部发病率最高，但发病高的部位不代表是形成带状疱疹后神经痛的危险因素；相对来说，头面部、三叉神经分布区域（尤其是眼部）、会阴部及臂丛区域易遗留带状疱疹后神经痛，是形成带状疱疹后神经痛的危险因素，提示带状疱疹后神经痛的预后可能与不同部位的神经特点及受损情况有关。

2  带状疱疹的皮损面积

病人发生带状疱疹后，可出现水疱、红斑等皮损。研究表明，皮损严重程度与带状疱疹后神经痛相关[14]。一般采用手掌估算带状疱疹后神经痛病人的皮肤损伤面积，将病人手掌面积定义为体表面积的1%[15]，<3%为小面积，3%～5%为中等面积，>5%为大面积[16]。李娇等[17]研究显示，皮疹面积>5%是带状疱疹病人并发带状疱疹后神经痛的独立危险因素。谢和宾等[18]2020年采用Meta分析方法对我国带状疱疹后神经痛发生的危险因素进行综合评价，结果显示，皮损面积与带状疱疹后神经痛相关。段苡文[12]对带状疱疹后遗神经痛危险因素行Meta分析显示，共5篇文献对带状疱疹后神经痛组与非带状疱疹后神经痛组病人的皮损面积大小（是否超过体表面积5%）进行了比较，结果显示，皮损面积越大，带状疱疹后神经痛发生率越高。2021年，一项关于带状疱疹后神经痛危险因素的系统评价表明，严重疱疹是发生带状疱疹后神经痛的独立危险因素[19]。综上所述，带状疱疹皮损面积与带状疱疹后神经痛的发生存在正相关关系，即皮损越大，带状疱疹后神经痛的发生率越高。因此，对带状疱疹后神经痛病人疼痛部位评估时，若对疼痛面积占体表面积的百分数进行预估，可推测病人预后。

3  带状疱疹后神经痛疼痛部位评估图谱

3.1 45区体表面积评分法图谱

研究表明，老年病人往往难以准确描述疼痛位置，当病人疼痛范围较大时，可采用45区体表面积评分法，即将人体全身分为45区，每个区内标有代表该区的号码[20]。请主诉者将自己的疼痛部位在图中相应部位画出，每涂盖1个区，则为1个疼痛计分，如无任何区涂盖则计0分，总评分可反映疼痛区域的数目。同时在相应的疼痛区内，使用4种不同的颜色进行涂盖，以表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最终查表计算疼痛范围所占全部体表面积的百分比。45区法可反映出疼痛的范围及程度，可用于定量分析。45区法还可以反映疼痛的强度及变化，用体表面积的百分比来描述疼痛的范围，结果准确、可靠，可信系数为0.997[20]。45区体表面积评分法图谱见图1，疼痛区占体表面积的百分比见表1。此评分法的优点：1）分区明确，每个区有疼痛区号代码；2）对体表面积有统计，可通过其了解疼痛体表面积。缺点：1）皮肤疼痛区域属病人主观感受，不能用于神经病理学评价；2）头面部疼痛划分简单，未指定具体区域，对明确诊断的意义不大；3）按体表标志划分区域，神经支配区域被此分区切断，不符合神经病理性疼痛特点。

3.2 带状疱疹简明疼痛评估量表（Zoster Brief Pain Inventory，ZBPI）图谱

带状疱疹简明疼痛评估量表于2014年由Johnson等[3]提出，被应用于评估带状疱疹病人后神经痛病人，见图2。优点：1）对病人划线区域清晰明确，在疼痛的区域涂上阴影，在最疼的部位打上“×”，此种表达方式体现了疼痛的区域及疼痛的中心；2）带状疱疹性疼痛的纳入与排除标准清晰明确，此图谱给出了明确的填写说明，指出疼痛部位描绘应包含皮疹区域的各种疼痛，如皮肤上的空气吹袭、衣服摩擦皮肤、高温或低温引发的皮肤疼痛，并指出带状疱疹引起的疼痛需与其他无关的疼痛或不适相区别，如腰痛、关节炎疼痛或头痛。缺点：1）图谱在评估单中所占比例小，图谱小不方便病人描述疼痛部位；2）绘制空间狭小，腋下、腋中线、上臂内侧，会阴区、腹股沟区、大腿内侧，双小腿内侧等区域有重叠，绘制后查看者容易混淆区域；3）图谱部位不全：足底区域未展示。

3.3 ASIA皮节图谱和感觉关键点（key sensory points）

ASIA绘制的皮节图谱采用皮节关键点的概念，皮节是每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域，人体共有28对脊神经皮节关键点[颈椎（C）2～骶椎（S）4?5]，C1神经根没有感觉成分，因此无皮节关键点[21]，详见图3。ASIA皮节图谱优点：1）按照神经分布区域绘制，符合神经病理性疼痛的疼痛分布特点；2）匹配神经支配区的标注C2～C8、胸椎（T）1～T12、腰椎（L）1～L5、S1～S5（因C1在体表无支配区域，所以未标注）；3）每根神经分布阶段匹配感觉关键点，方便医护查体并快速、准确确定病毒损伤神经的节段；4）体表标志描绘清晰，说明准确，方便病人正确定位。缺点：1）神经分布图未做到全身全覆盖；2）未绘制头面部神经支配区；3）后躯干、上肢背面图未展示；4）对神经支配区域过度强调单一性，违背了多根神经支配同一区域、神经支配存在个体变异性的临床特征。

3.4 Lee图谱

2008年，Lee等[22]对英文版教科书所采用的皮节图谱进行现有证据的系统文献综述发现，13本教科书中应用了14种不同版本的图谱，且存在显著差异，几乎所有的图谱都基于2个主要来源，即Foerster图谱和（或）Keegan和Garrett图谱，目前的皮肤图谱虽然美观、容易记忆，但不可靠、没有突出皮节重叠和变异性，且这些图谱均基于有缺陷的研究，是不准确的。因此，Lee等[22]在充分考虑上述证据的基础上，合成一个新的图谱，见图4。首先，将Foerster和Head图谱绘制到1个图形轮廓上；然后，将这2张图谱重叠以描绘两者共有的皮节区，删除不重叠的区域。再根据有关C6～C8和L4～S1皮节分布的最佳证据，对新的图谱进行修订，最终构建成新图谱[23]。新图谱优点：强调皮节重叠和变异性；新图谱缺点：1）对相邻阶段神经进行左、右交替绘制，容易误导，不方便病人使用；2）S3、S4和S5供应会阴，但出于图谱清晰的原因未标注；3）未绘制头面部神经支配区。

3.5 三叉神经及脊神经皮节分布图谱

三叉神经节及脊神经分布图谱于2023年由Patrick等[24]提出，通过3D技术对面部三叉神经支配区描述清晰，分区明确，并通过渐变色彩分区体现了每个脊神经背根支配的感觉皮节区，详见图5。三叉神经及脊神经皮节分布图谱优点：1）通过3D技术对面部三叉神经支配区描述清晰，分区明确，弥补了传统图谱的不足；2）通过色彩，对神经支配分区完成描绘，直观体現了每个脊神经支配的感觉皮节区；3）采用渐变色对可能存在重叠支配的神经分布区域进行划分，对相邻皮节在很大程度上存在可变的重叠这一特征，提供了很好的描述方式；4）背部标记肩胛骨位置，方便体表定位。缺点：此图谱专业性强，皮节重叠交杂，分布区域变异大，不利于医务人员记忆[25]。

4  小结

在临床工作中，各医疗机构依据自身的实际情况选择使用带状疱疹后神经痛病人疼痛部位的评估工具，目前国内尚未检索到专用的带状疱疹后神经痛评估图谱。医生常通过病历文书记录病人疼痛部位，缺乏其具体受损神经皮节区的准确定位，而图谱的绘制优于文字记录，能更接近病人的感知并表达他们的痛苦[26]。带状疱疹后神经痛病人的疼痛走向遵循神经支配皮节区的分布特征，这是带状疱疹后神经痛疼痛分布的重要特点[27]；在疼痛治疗的整个过程中，将疼痛部位的清晰表述与病人症状、体征、影像学一一对应，使医务人员对受损神经皮节区的判断及治疗更具备指导性意义。其次，疼痛的部位、疼痛的面积均是影响带状疱疹后神经痛病人预后的独立影响因素，其重要性同样应引起重视。值得关注的是，由于几乎所有皮肤区域均由2个或多个脊髓神经根支配，尤其是在后躯干，皮肤感觉有相当大的变异性[28]，所以在图谱选择过程中，不仅应突出有序性、一致性和临床实用性，也需强调重叠性和变异性[22]。

综上所述，采用适合带状疱疹后神经痛病人使用的专用图谱更能精准反馈病人疼痛的皮节分布区，对临床诊断、治疗具有更加确切的意义。建议采用评估图谱与3D技术结合，将皮肤表面积赋予图谱中，随着病人完成图谱中疼痛部位的绘制，即可由系统自动描述皮损面积，此技术能提高临床医师的决策准确性，协助医师完成更精准的医疗技术。

参考文献：

[1]  中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）[J].中华皮肤科杂志，2022，55（12）：1033-1040.

[2]  曾永芬，金毅.带状疱疹后神经痛发病危险因素研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2020，26（8）：603-607.

[3]  JOHNSON R W，RICE A S.Clinical practice.postherpetic neuralgia[J].The New England Journal of Medicine，2014，371（16）：1526-1533.

[4]  《中华医学杂志》社皮肤科慢病能力提升项目专家组，中国医师协会疼痛科医师分会，国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会，等.带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志，2021，54（10）：841-846.

[5]  CHEN L K，ARAI H，CHEN L Y，et al.Looking back to move forward：a twenty-year audit of herpes zoster in Asia-Pacific[J].BMC Infectious Diseases，2017，17（1）：213.

[6]  中华医学会皮肤性病学分会，中国康复医学会皮肤病康复专业委员会，中国中西医结合学会皮肤性病学分会，等.老年带状疱疹诊疗专家共识[J].中华皮肤科杂志，2023，56（2）：97-104.

[7]  医政司.关于印发疼痛综合管理试点工作方案的通知[EB/OL].[2023-03-22].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ylyxjg/202301/eb458 24e37384816be86fa8e6b3fc180.shtml.

[8]  陈杨，蒲勋，肖智，等.带状疱疹及带状疱疹后神经痛病人受累神经分布特点[J].中国疼痛医学杂志，2022，28（4）：295-298.

[9]  陆谛.难治性带状疱疹后神经痛危险因素分析[D].太原：山西医科大学，2020.

[10]  张俊俊.500例带状疱疹临床资料回顾性分析研究[D].开封：河南大学，2020.

[11]  许卫平，龚炯.带状疱疹后神经痛相关因素临床分析[J].中国皮肤性病学杂志，2003，17（4）：245-246.

[12]  段苡文.带状疱疹后遗神经痛危险因素的Meta分析[D].太原：山西医科大学，2019.

[13]  FORBES H J，THOMAS S L，SMEETH L，et al.A systematic review and meta-analysis of risk factors for postherpetic neuralgia[J].Pain，2016，157（1）：30-54.

[14]  于生元，万有，万琪，等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2016，22（3）：161-167.

[15]  张经伟，邹玉兰.人体体表面积测量公式计算法与手掌法的比较研究[J].法医学杂志，2000，16（2）：102-103.

[16]  孟丹，林维茹，刘国艳.带状疱疹后遗神经痛相关危险因素分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2020，36（3）：147-150.

[17]  李娇，黄国惠，倪萍.带状疱疹病人并发带状疱疹后神经痛的风险预测模型构建[J].护理研究，2022，36（18）：3239-3244.

[18]  谢和宾，曾鸿，田立红，等.带状疱疹后神经痛危险因素的Meta分析[J].中国疼痛医学杂志，2020，26（4）：304-307.

[19]  ZHOU H O，WANG Z G，JIN H F，et al.A systematic review and meta-analysis of independent risk factors for postherpetic neuralgia[J].Annals of Palliative Medicine，2021，10（12）：12181-12189.

[20]  中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，《中国老年保健医学》杂志编辑委员会.中国老年人慢性疼痛评估技术应用共识（草案）[J].中国老年保健医学，2019，17（4）：20-23.

[21]  李建军，王方永.脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）[J].中国康复理论与实践，2011，17（10）：963-972.

[22]  LEE M W L，MCPHEE R W，STRINGER M D.An evidence-based approach to human dermatomes[J].Clinical Anatomy，2008，21（5）：363-373.

[23]  李永超，苏启航，冯晓飞，等.皮节图谱用于临床诊断的研究进展[J].中华医学杂志，2020，100（11）：877-880.

[24]  PATRICK A，OLUWASEUN O.StatPearls[M].Treasure Island（FL）：StatPearls Publishing，2023：1.

[25]  APOK V，GURUSINGHE N T，MITCHELL J D，et al.Dermatomes and dogma[J].Practical Neurology，2011，11（2）：100-105.

[26]  KIRKHAM J A，SMITH J A，HAVSTEEN-FRANKLIN D.Painting pain：an interpretative phenomenological analysis of representations of living with chronic pain[J].Health Psychology，2015，34（4）：398-406.

[27]  KENNEDY P G E，GERSHON A A.Clinical features of varicella-zoster virus infection[J].Viruses，2018，10（11）：609.

[28]  LADAK A，TUBBS R S，SPINNER R J.Mapping sensory nerve communications between peripheral nerve territories[J].Clinical Anatomy，2014，27（5）：681-690.

（收稿日期：2023-04-21；修回日期：2024-01-25）

（本文編辑 曹妍）