突发胸痛 一定是心梗吗

张海博

大约有三分之一的人，在其一生中都经历过胸痛。不少致死性疾病都以胸痛为首发症状。急性胸痛，尤其是心肌梗死导致的胸痛，也是急诊科患者就诊的主要原因之一。但是，胸痛都是由心梗导致的吗？心梗患者一定都会发生胸痛吗？有哪些急性胸痛是需要我们警惕的呢？

胸痛其实有很多种

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，其范围一般从颈部到胸廓下端。广义上的胸痛泛指一组症候群，即疾病出现时的临床特征或症状，不一定仅指疼痛，也不一定仅限于胸部。胸痛或不适感包括胸部闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等多种多样的描述，疼痛感可扩散至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。再加上每个人对疼痛的感知和耐受性差异较大，往往会出现“一千个人胸中有一千个哈姆雷特”般的现象，因此，我们需要对胸痛进行认真辨识、仔细甄别。

能够引起胸痛的疾病也非常复杂。大致可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。

心源性胸痛主要包括急性心梗、主动脉夹层、心脏挤压伤（冲击伤）、急性肺栓塞、稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎等。

非心源性胸痛包括肋软骨炎、肋间神经炎等胸壁疾病，肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、胸膜肿瘤等呼吸系统疾病，反流性食管炎、食管裂孔疝、胆囊炎、消化性溃疡等消化系统疾病，抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等心理精神性疾病，以及过度通气综合征、颈椎病、带狀孢疱等其他非心源性疾病。

哪些胸痛“最要命”

心源性胸痛中的急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞，以及非心源性胸痛中的张力性气胸，都属于致命性胸痛。这种胸痛千万不要“能忍则忍”。

●急性心梗

急性心梗是最常见的致命性胸痛，呈憋闷、压榨性疼痛，疼痛部位常见于胸骨后，可扩散至肩颈部、左前臂、上腹部。急性心梗导致的胸痛往往可持续半个小时以上，常伴有大汗淋漓、面色苍白、呼吸困难、恐惧感或濒死感，休息或含服硝酸甘油无法有效缓解。

但需要注意的是，并非所有急性心梗患者都会表现出典型的胸痛，一些老年、糖尿病等患者的症状不典型，表现为无症状性心肌梗死，或者表现为远离心前区的症状，包括反酸、烧心、腹部不适等。心梗患者常合并以下危险因素，包括冠状动脉疾病家族史、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、肥胖和吸烟等。

●主动脉夹层

主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，导致主动脉壁内层和中层剥离或破裂形成的血肿。临床表现为突发且难以忍受的剧烈胸痛，呈刀割样、撕裂样持续性疼痛，向肩胛间放射。患者可伴有双上肢血压不对称、烦躁、大汗、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。大约一半的主动脉夹层由高血压引起，好发年龄为50～70岁；此外，马方综合征、主动脉缩窄和妊娠等也是主动脉夹层的高危因素。

●肺栓塞

肺栓塞是指肺动脉被血栓、气栓、脂肪栓等堵塞导致部分肺叶缺血梗死，下肢或骨盆的深静脉血栓形成是血栓的主要来源。轻微肺栓塞患者的胸痛症状不明显，或表现为不典型的肩颈及上腹部疼痛；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状，严重者表现为呼吸困难、胸痛、咯血，血压下降、休克的患者提示肺栓塞面积大，导致右心衰竭和猝死。诱发肺栓塞的常见病因或危险因素有重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠等。

●张力性气胸

张力性气胸则是指较大的肺泡破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。好发于又高又瘦的年轻男性，典型症状为突发一侧胸痛、呼吸困难、端坐呼吸，严重者可出现烦躁、发绀、昏迷，甚至窒息。诱发因素包括剧烈运动、咳嗽、提举重物或上臂高举及用力排便等，以及身形高瘦或有肺大泡、肺气肿基础疾病的患者。

哪些胸痛很危险

在日常生活中，我们大多不能及时明确或辨别胸痛的病因，但是一旦发生以下特殊类型的胸痛，则需要引起警惕、及时就医。

夜间性胸痛：往往见于变异型心绞痛，这种胸痛主要由于心外膜冠脉痉挛导致心肌缺血，如果疼痛超过30分钟，很可能是已经进展为心梗，危及生命。

进展性胸痛：稳定型心绞痛患者的疼痛持续时间较短，而且时间和症状相对固定，服药后可缓解，如果胸痛症状逐渐加重、持续时间延长，也要警惕心梗。

其他：伴有憋气、心慌、大汗淋漓的胸痛，尤其是近期有手术史、肿瘤病史、长途旅行等，需要警惕血栓导致的肺栓塞以及急性右心衰的可能。

发生急性胸痛时间如何进行现场处置

保持沉着冷静，初步判断胸痛是否致命、是否高危。若自己或者身边的人如果发生上述高危胸痛，出现疼痛严重且持续不能缓解，伴有面色苍白、大汗、面色发绀、呼吸困难、血压低等，应第一时间拨打120求救电话，尽快到有救治能力的医院就诊。

在救护车到来之前，围观群众不要聚集或者围绕在患者身边，保持空气通畅，如果有条件的话，可以给患者吸氧：对于已经昏迷的患者，可以采用侧倾斜位，及时清除口鼻分泌物，保持气道通畅。对于已经心跳停止的患者，若身边有受过心肺复苏培训的人员，应立即为患者进行正确的心肺复苏，此外，如果附近有自动体外除颤器（AED），应尽快获取AED，打开电源，并按照语音提示操作，直到患者恢复心搏和自主呼吸，或专业急救人员到达现场。

急性胸病现场处置应该注意以下几点：

不要让患者大量饮水或进食。饮水或进食可能会导致患者发生误吸、呛咳，加重疾病；另一方面是过多的液体摄入，可能加重患者的心脏负荷和心衰症状。

不要滥用药物。硝酸甘油是常用的心绞痛治疗药物，但没有医学指导的情况下现场用药很危险，因为用药前需要排除患者有无低血压，若用药后胸痛持续不缓解或出现休克症状，则需高度警惕心梗、心衰的可能。

不要盲目进行心肺复苏。进行心肺复苏的前提是要判断患者有无心跳，呼吸是否停止，我们可以通过触摸患者大动脉搏动、观察呼吸胸廓起伏等手段来判断。如果在患者心跳和呼吸没有停止的情况下进行心肺复苏或者AED，反而会增加室速室颤、心脏挤压和胸壁损伤的风险。

编辑／朱秋悦