非瓣膜性心房颤动左心耳血栓形成的研究进展

吴金家 莫善洪

【摘要】 非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者血栓事件发生率高、预后差、复发率高，其中90%的NVAF患者血栓来源于左心耳。通过分析左心耳解剖结构、左心耳功能以及部分生物学指标等，对近年来国内外研究NVAF病人左心耳血栓形成进展进行综述。

【关键词】 非瓣膜性心房颤动；左心耳；血栓

文章编号：1672-1721（2024）01-0026-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R541.75

近期流行病学调查显示，我国成人年龄标准化心房颤动的患病率为1.6%，患病者达2千万人，其中96.1%为NVAF患者[1]。血栓脱落导致的血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑栓塞是心房颤动引起的主要栓塞性事件，心房颤动的相关性卒中发生率增加了13倍，其终生发生卒中的风险为1/5，心房颤动相关性卒中占所有心源性卒中的79%以上[2]。我国住院患者心房颤动的脑卒中发生率达24.8%，其中10%为致死性，45%会留有后遗症。与无心房颤动者相比，心房颤动者相关性卒中症状重，致残率和病死率高，易复发，给家庭和社会带来了沉重的负担 [3]。目前认为心房颤动最常见的血栓来源是左心耳。由于左心耳的结构、功能及其他原因，易形成血栓。90%NVAF病人的血栓位于左心耳[4]，左心耳之外的血栓形成比例较低，因而了解左心耳血栓形成原因对指导临床治疗及预防栓塞事件有重要意义。本文对心房颤动患者左心耳血栓形成的近期研究进行综述。

1 左心耳解剖结构的复杂性

左心耳是沿左心房前壁与后壁之间向前下延伸的一个或多个狭长、弯曲的轻度扁平管状的盲腔，这种特殊的盲端结构特点是心房颤动患者血流淤滞、血栓形成的解剖基础。不同个体左心耳的大小和形状、心房连接处与左心耳自身结构的关系变异较大。左心耳80%具有多个分叶，左心耳的盲端和分叶状结构，以及它内壁丰富的凹凸不平的梳状肌及肌小梁，使血液流速减慢，产生漩涡，易导致左心耳内血液淤积形成血栓。左心耳分叶（支）越多，结构形态越复杂，肌小梁就会越多，血流流速减慢，更易形成血栓。心房颤动时，左心耳的血流速度更慢，排空不良，填充缓慢，会产生更多湍流从而增加卒中发生的风险。当左心耳孔口小、血流速度慢、肌小梁数量增加时，极易发生卒中事件。临床依据左心耳分叶CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），将左心耳的形态分为鸡翅形（最常见）、仙人掌形、风向标形、菜花形。菜花形的结构最复杂，易发生卒中事件；鸡翅形为单一大的腔道，结构简单且左心耳的血流流速显著快于仙人掌形和菜花形，较少发生卒中事件[5]。

以经食管超声心动图（transesophageal echocardio-graphy，TEE）测量左心耳0°、45°、90°及135°的4个角度开口处内径之和及对应的深度之和[6]。以TEE测量左心室收缩末期（T波终点）左心耳深度，采用脉冲频谱多普勒检测法测量左心耳内最大血流速度[7]。当左心耳开口内径之和≤71 mm、左心耳内血流速度≤41 cm/s及左心耳深度之和≥103 mm时，卒中风险增大，预测脑卒中的灵敏度及特异度分别为91%、83%、79%及46%、74%、89%。此时提示左心耳开口较小、深度大，血流易淤滞从而形成血栓，在TEE中可见自发显影现象[8]。虽然临床上也有其他相似研究显示切入值轻微不同，但得出的结论相同。

2 左心耳的功能

左心耳是一個结构和功能复杂的左心房附属器官，左心耳内粗大的梳状肌的特性与心室肌细胞、骨骼肌细胞相似，其主动收缩功能和顺应性远强于其余的左心房部分。左心耳自主的舒缩特性及分泌心房钠尿肽、脑钠肽的功能有助于调节心脏血流动力学的变化和维持内环境稳态[9]。左心房压力和容量负荷增加时，左心耳可感受牵张感受器的刺激并诱发它调节血液阻力，继而调节左心室血流充盈、左心房压力，从而改变心脏的压力及容量负荷。当左心耳失去有效的规律收缩，左心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血流流速降低，可促进左心耳血栓形成。窦性心律时，左心耳自主的舒缩功能能辅助左心室充盈，血液呈层流状态。心房颤动时心房失去有效的收缩功能，左心房收缩不协调，左心耳压力增高而扩张，心肌重塑、左主耳开口径及体积增大呈球形或半球形改变，其内血流速度减慢，这些因素进一步加重了左心耳淤血，形成恶性循环。左心耳的主动收缩和舒张功能受到抑制，左心房及左心耳血流呈湍流状态，左心耳排空减少，且较快的心率也会导致血液形成高凝状态，使血流速度减慢、淤滞，进一步促进血栓形成。在研究左心耳充盈速度及左心耳内血流速度对左心耳血栓形成的关系中，郭楚娴等[10]发现，校正混杂因素后，左心耳充盈速度是其血栓形成的独立预测因素（OR=19.264，95%CI 1.386～67.719，P＜0.05），预测左心耳血栓形成的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.635（95%CI 0.556～0.715，P＜0.01），其最佳截断流速为0.43 m/s，此时左心耳充盈速度预测左心耳血栓形成的灵敏度为51%、特异度为78%，与左心房内径和左心室射血分数无关。刑小飞等[11]的研究发现，在排除性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症后，左心耳内血流速度是预测心房颤动患者血栓形成的独立危险因素，与左心耳横径无关。

曾辉等[12]也发现，NVAF患者的左心耳舒缩功能减弱。采用TEE进行评估时，发现NVAF并伴有左心耳血栓形成患者的左心耳舒张末期容积和排空分数均高于无左心耳血栓形成者及健康人群（P＜0.05），左心耳最大充盈速度及最大排空速度均低于无左心耳血栓形成者及健康人群（P＜0.05）。

经TEE测定，老年NVAF并伴左心耳血栓形成患者的左心耳血流峰值排空速度、左心耳血流平均排空速度、左心耳血流峰值充盈速度、左心耳血流平均充盈速度降低，均低于无血栓形成者[13]，提示左心耳主动舒缩功能减退，导致左心耳血流动力学改变，从而诱发血栓形成。

3 生物学指标

中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）为衡量全身炎症的指标。NLR可能与高敏C-反应蛋白一样，与心房颤动的发生、心房纤维化、心房重构有一定关系，同时也可能与心房颤动患者的血栓栓塞事件有关联。何长健等[14]研究中指出，NLR是NVAF患者左心耳血栓状态的独立危险因素。NLR预测NVAF患者左心耳血栓状态的AUC为0.629（95%CI 0.559～0.699，P=0.001）；NLR=2.22时，患者可能存在左心耳血栓状态（敏感度为53.2%，特异度为69.0%）。NLR是一种简单、易获取、可重复性高的炎症指标，在CHA2DS2-

VASc评分系统中结合NLR可提高预测NVAF患者左心耳血栓状态的能力，应及早启动相关血栓检查及预防血栓形成的治疗。在应用PLR作为反映全身炎症状态的指标时也发现其与左心耳血栓状态相关[15]。

红细胞宽度标准差（red cell distribution width-standard deviation，RDW-SD）作为外周血红细胞体积大小异质性程度的评价指标，其增高多见于血液系统疾病。近年发现RDW与心血管系统疾病的发生、发展、预后也有一定相关性。章胜等[16]在对NVAF患者的血尿酸、腎小球滤过率、血肌酐、血红蛋白含量、RDW-SD、血小板计数、血小板分布宽度、白细胞计数、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等多因素进行分析时，显示RDW-SD是左心耳异常（以TEE检测发现在整个心动周期中左心耳持续存在的具有特征性旋转运动的烟雾状物质）的独立预测因素。同时将RDW-SD赋值添加到CHA2DS2-VASc评分中可提高对心房颤动患者血栓形成的预测能力，但也有报道在多因素分析中指出RDW-SD与NVAF患者左心耳血栓形成相关性不强[17]，仍需进一步探讨。

国内部分研究发现，在老年NVAF伴有左心耳血栓形成的患者中，血小板形态参数如血小板分布宽度、平均血小板体积水平均较不伴有左心耳血栓患者高[13]；大血小板占比越高或平均血小板体积增大，提示血小板活性或反应性提高，对左心耳血栓形成的风险评价有一定的指导意义。近期发现血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）可参与炎症反应并造成血管损伤，进而促进血栓形

成[18]。薛倩等[17]首次报道了Cys-C与NVAF患者左心耳血栓状态具有相关性，值得临床上关注，同时该研究中证实了血浆脑钠肽水平（brain natriuretic peptide，BNP）是左心耳血栓状态的独立危险因素。在老年NVAF患者中，BNP对左心耳血栓状态和经TEE检查左心耳内出现自发超声显影的预测价值优于CHA2DS2-VASc评

分[19]。另外，血浆纤维蛋白原水平、D-二聚体、高敏肌钙蛋白Ⅰ及高敏肌钙蛋白T与NVAF患者左心耳血栓形成也有相关性。

目前，NVAF患者左心耳血栓形成的评价仍然以CHA2DS2-VASc评分系统作为危险分层，指导抗凝治疗方案。但影响左心耳血栓形成的因素较多，既有左心耳解剖因素、功能改变，也有心脏整体结构及功能改变、全身炎症及内分泌因素等综合参与。临床应用TEE评估左心耳功能的同时，结合多种生化指标对左心耳血栓状态或高风险可能进行综合评估，可较精准预防NVAF患者血栓形成，减少栓塞事件的发生。

参考文献

[1] SHI S B，TANG Y H，ZHAO Q Y，et al.Prevalence and risk of atrial fibrillation in China：a national cross-sectional epidemiological study[J].Lancet Reg Health West Pac，2022，23（1）：100439.

[2] SONG Z L，XU K，HU X F，et al.A study of cardiogenic stroke risk in non-valvular atrial fibrillation patients[J].Front Cardiovasc Med，2020，5（7）：604795.

[3] ZHAN Y，JOZA J，RAWAHI A M，et al.Assessment and management of the left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J].Can J Cardiol，2018，34（3）：252-261.

[4] 黄从新，张澍，黄德嘉，等.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2019，33（5）：385-401.

[5] KORHONEN M，PARKKONEN J，HEDMAN M，et al.Morphological features of the left atrial appendage in consecutive coronary computed tomography angiography patients with and without atrial fibrillation[J].PLoS One，2017，12（3）：e0173703.

[6] PUCHALSKI M D，LUI G K，MILLER-HANCE W C，et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic：examination in children and all patients with congenital heart disease：recommendations from the American Society of Echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr，2019，32（2）：173-215.

[7] WAI S H，KYU K，GALUPO M J，et al.Assessment of left atrial appendage function by transthoracic pulsed Doppler echocardiography：comparing against transesophageal interrogation and predicting echocardiograp-hic risk factors for stroke[J].Echocardiography，2017，34（10）：1478-1485.

[8] 王晨琛，杨文波，华玮，等.左心耳解剖形态、功能与非瓣膜性心房颤动患者脑卒中发生风险的相关性研究[J].诊断学理论与实践，2020，19（2）：151-156.

[9] KARIM N，HO S Y，NICOL E，et al.The left atrial appendage in humans：structure，physiology，and pathogenesis[J].Europace，2020，22（1）：5-18.

[10] 郭楚嫻，杨龙，张敏，等.左心耳血流速度对非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者左心耳血栓形成的预测价值评估[J].中国循环杂志，2022，37（8）：831-835.

[11] 邢小飞，刘楠楠，韩雅玲，等.阵发性心房颤动患者左心耳血栓形成的相关因素[J].心脏杂志，2018，30（4）：423-425.

[12] 曾辉，赵超占，吴建军，等.非瓣膜性心房颤动患者左心耳功能与左心耳血栓形成的关系[J].广西医科大学学报，2017，34（11）：1585-1587.

[13] 赵曌，王文强，赵春慧，等.血小板形态参数、左心耳血流动力学参数与老年非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2022，30（3）：22-27.

[14] 何长健，张艳，马建帅，等.中性粒细胞/淋巴细胞比值与非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓状态的相关性[J].中国循环杂志，2021，36（9）：891-896.

[15] 向伟，孔令云，李孝伟，等.血小板/淋巴细胞比值与非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓状态的相关性[J].中国超声医学杂志，2022，38（11）：1229-1233.

[16] 章胜，王昌会，方浩，等.非瓣膜病房颤患者左心耳血栓形成的预测因素[J].医学信息，2021，34（18）：84-89.

[17] 薛倩，卓小桢，杨春，等.基于列线图构建非瓣膜性房颤患者的左心耳血栓状态预测模型[J].分子影像学杂志，2021，44（2）：232-238.

[18] SUN W，LI G S，ZENG X J，et al.Clinical and imaging characteristics of cerebral infarction in patients with nonvalvular atrial fibrillation combined with cerebral artery stenosis[J].J Atheroscler Thromb，2018，25（8）：720-732.

[19] FUKUHARA E J，MINE T，KISHIMA H，et al.Predictors for reduced flow velocity in left atrial appendage during sinus rhythm in patients with atrial fibrillation[J].Heart Vessels，2021，36（3）：393-400.

（编辑：郭晓添）