距下关节制动术与外侧柱延长术治疗扁平足疗效的meta分析

何海洋，陈刚，艾克热木，王成伟，江仁兵

扁平足是指先天或后天原因，以内侧足弓低平甚至消失、前足外展和后足外翻为主要表现的足部畸形，根据负重情况可分为僵硬性扁平足和柔韧性扁平足[1-2]。扁平足的发病率为5.0%～26.5%[3-4]。其中部分患者扁平足畸形会在生长过程中自行矫正，未矫正的患者中少数出现足部疼痛症状，其中多数患者的症状经保守治疗后可得到改善，但当保守治疗无效时则需手术治疗[5-6]。目前国内外已出现多种手术方法治疗柔韧性扁平足，但根据患者的病情严重程度常需多种手术联合使用，其中距下关节制动术（subtalar arthroereisison, SA）和外侧柱延长术（lateral column lengthening, LCL）通常作为主要手术方式[7-8]。

Evans[9]于1975 年首次提出了侧柱延长的概念，Mosca[10]于1995年对其进一步修改。目前有报道称，LCL治疗扁平足取得了满意的结果，并已成为治疗有症状扁平足畸形的主要手术方案之一，术后并发症发生率约为20%，例如疼痛、切口愈合不良、矫正不足、过度矫正等[11-12]。Chambers[13]于1946 年引入了SA 的概念，使用自体骨块插入跗骨窦抬高距骨，以防止外翻，此后SA的植入物经历了硅胶、热塑性塑料和钛合金等，目前SA 已成为治疗扁平足的常用手术[14]。SA术后并发症发生率可达10%～40%，多表现为跗骨窦区域疼痛[3]。虽然SA 和LCL 均可作为治疗扁平足的主要手术方案，但目前国内外仍缺乏关于两种术式的比较研究。本文通过检索距下关节制动术与外侧柱延长术作为主要手术治疗扁平足的临床对照研究，通过meta分析评价两种手术方式的临床疗效，为指导临床医师选择手术方式提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象：诊断为扁平足且需进一步行手术治疗；②研究设计类型：国内外已发表的随机对照研究或各类对照研究；③手术方式：SA 和LCL；④纳入指标：包括美国足踝外科学会（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝与后足功能评分、足部正位距骨第1 跖骨角（talar 1 metatarsal angle, T1MT）、足部侧位距骨第1 跖骨角（Meary角）、距舟覆盖角（talonavicular coverage angle,TCA）、跟骨倾斜角（Pitch 角）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS)）、并发症中的一项及以上。排除标准：①随访时间少于6个月的研究；②会议报告、尸体研究、综述、个案报道、专家意见、动物实验、模型研究；③纳入患者有既往手术史的研究。

1.2 检索策略

由两名作者检索建库至2022 年8 月中国知网、维普、万方、Embase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library数据库关于SA与LCL治疗扁平足的相关文献。中文检索词：“扁平足”“平足症”“距下关节制动术”“距下关节稳定术”“距下关节制动器”“外侧柱延长术”“Evans截骨术”。英文检索词：“flat foot”“Pes planovalgus”“extraosseous talotarsal stabilization”“subtalar arthroereisis”“lateral column lengthening”“lateral column osteotomy”“evans osteotomy”。

1.3 文献数据提取及质量评价

由两名作者对数据库检索并去除重复后的文献进行初筛，之后通过阅读题目和摘要筛选后的文献进行全文阅读，并根据文献选取标准进行二次筛选。对同一篇文献存在不同意见时，由第三名作者介入参与决定。对选取文献进行相关数据获取，获取内容主要包括：第一作者姓名、文章发表年份、纳入研究类型及证据等级、性别构比、平均年龄、样本量、随访时间、手术方式、结局指标。采用Cochrane手册推荐的6项参考指标对随机对照研究进行风险偏倚评价，运用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale, NOS）对非随机对照研究进行文献质量评价。文献质量评价和风险偏倚评估由两名作者单独完成，并对数据交叉核查，产生不同观点时交由其余作者进行协商决定。

1.4 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的Review Maager 5.4统计学软件进行meta 分析。连续变量采用均数差（mean difference,MD）及其95%置信区间（confidence interval,CI）进行统计学分析，二分类变量使用相对危险度（relative risk,RR）及其95%CI进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。研究间的异质性检验采用I²进行评价，当P＜0.1 和I²＞50%则认为研究存在异质性，采用随机效应模型；若P≥0.1 和I²≤50%，表明研究具有同质性，采用固定效应模型分析。采用漏斗图对纳入文献进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献检索结果及文献基本特征

通过数据库检索获得文献426篇，包括中文文献107篇和外文文献318篇，去除重复文献、阅读摘要与全文后，最终纳入6篇文献[15-20]进行汇总分析（图1）。

图1 文献筛选流程及结果

其中5 篇英文文献，1 篇中文文献；2 篇为随机对照研究，2篇为回顾性队列研究，2篇为前瞻性队列研究。纳入患者总数243例，SA组117例，LCL组126例，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 文献质量评价

两篇随机对照研究根据Cochrane 协作网提供的偏倚风险评估标准进行文献质量评价，风险等级分别为低、中等。4篇非随机对照研究采用NOS评价文献质量，一篇9分、两篇8分、两篇7分。6篇文献总体偏倚风险较低。以纳入研究术后并发症发生率进行发表偏倚评价，漏斗图结果存在轻度不对称，说明发表偏倚对最终结果可产生影响（图2）。

图2 纳入研究中文献发表偏倚的漏斗图

2.3 Meta分析

2.3.1 足部影像学指标

纳入的文献中主要选取Meary 角、T1MT、TCA、Pitch 角作为影像学评价指标进行比较。纳入的4 篇文献[15-17,19]中报道了完整的术后Meary角的数据，共有207 例患者，SA 组98 例，LCL 组109 例。结果显示末次随访时SA组与LCL组在Meary角矫正结果上比较差异无统计学意义（MD=-0.28，95%CI：1.42～0.85，P=0.63，图3）。其中3 篇文献中患者年龄＜18 岁，末次随访时LCL 组在Meary 角矫正结果优于SA 组（MD=-0.79，95%CI：-1.57～-0.02，P=0.04，图4）。

图3 SA与LCL治疗扁平足术后Meary角矫正结果比较的森林图

图4 研究人群＜18岁时SA与LCL治疗扁平足术后Meary角矫正结果比较的森林图

3 篇文献[15-16,19]报道了完整的术后T1MT 数据，共有134 例患者，SA 组65 例，LCL 组69 例。结果显示末次随访时SA 组与LCL 组的T1MI比较差异无统计学意义（MD=-0.71，95%CI：-1.48～0.07，P=0.07，图5）。

图5 SA与LCL治疗扁平足术后T1MT角矫正结果比较的森林图

3篇文献[15,17,19]报道了完整的术后TCA数据，共有141例患者，SA组63例，LCL组78例。结果显示末次随访时SA 组与LCL 组TCA 比较差异无统计学意义（MD=-1.04，95%CI：-4.11～2.04，P=0.51，图6）。其中2篇文献中患者年龄＜18岁，对其数据进行再次分析，末次随访时SA组与LCL组的Meary角矫正结果比较差异无统计学意义（MD=-1.87，95%CI：-7.65～3.91，P=0.53，图7）。

图6 SA与LCL治疗扁平足术后TCA矫正结果比较的森林图

图7 研究人群＜18岁时SA与LCL治疗扁平足术后TCA矫正结果比较的森林图

4篇文献[15-17,19]报道了完整的术后Pitch角的数据，共有207 例患者，SA 组98 例，LCL 组109 例。结果显示末次随访时SA组与LCL组在Pitch角矫正结果比较差异有统计学意义（MD=-1.87，95%CI：-3.49～-0.25，P=0.02，图8）。其中3 篇文献中患者年龄＜18 岁，对其数据进行再次分析，末次随访时SA 组与LCL组在Pitch 角矫正结果上比较差异无统计学意义（MD=-1.59，95%CI：-3.44～0.27，P=0.09，图9）。

图8 SA与LCL治疗扁平足术后Pitch角矫正结果比较的森林图

图9 研究人群＜18岁时SA与LCL治疗扁平足术后Pitch角矫正结果比较的森林图

2.3.2 VAS评分

3 篇文献[15-17]报道了完整的VAS 评分数据，共有172例患者，SA组82例，LCL组90例。结果显示末次随访时SA组与LCL组在VAS评分比较差异无统计学意义（MD=-0.02，95%CI：-0.31～0.27，P=0.91，图10）。其中2 篇文献中患者年龄＜18 岁，对其数据进行再次分析，末次随访时SA 组与LCL 组在VAS评分比较差异无统计学意义（MD=-0.03，95%CI：-0.38～0.31，P=0.85，图11）。

图10 SA与LCL治疗扁平足术后VAS评分比较

图11 研究人群＜18岁时SA与LCL治疗扁平足术后VAS评分比较的森林图

2.3.3 AOFAS踝与后足功能评分

3篇文献[15-17]报道了完整的AOFAS踝与后足功能评分数据，共有172例患者，SA组82例，LCL组90例。结果显示末次随访时SA 组与LCL 组在AOFAS 踝与后足功能评分比较差异无统计学意义（MD=-1.77，95%CI：-4.59～1.04，P=0.22，图12）。其中2 篇文献中患者年龄＜18岁，对其数据进行再次分析，末次随访时SA 组与LCL 组在AOFAS 踝与后足功能评分比较差异无统计学意义（MD=-1.45，95%CI：-4.41～1.51，P=0.34，图13）。

图12 SA与LCL治疗扁平足术后AOFAS踝与后足功能评分比较的森林图

图13 研究人群＜18岁时SA与LCL治疗扁平足术后AOFAS踝与后足功能评分比较的森林图

2.3.4 并发症发生率

6 篇文献[15-20]均提及了完整的并发症资料，共有243 例患者，SA 组117 例，LCL 组126 例。结果显示SA 组与LCL 组在并发症发生率上比较差异有统计学意义（MD=2.17，95%CI：1.16～4.08，P=0.02，图14）。其中4篇文献中患者年龄＜18岁，对其数据进行再次分析，末次随访时SA 组与LCL 组的并发症发生率比较差异无统计学意义（MD=1.29，95%CI：0.64～2.69，P=0.50，图15）。其中2篇文献中患者年龄＞18岁，对其数据进行再次分析，末次随访时SA 组与LCL 组的并发症发生率比较差异有统计学意义（MD=5.61，95%CI：1.49～21.13，P=0.01，图16）。

图14 SA与LCL治疗扁平足术后并发症发生率比较的森林图

图15 研究人群＜18岁时SA与LCL治疗扁平足术后并发症发生率比较的森林图

图16 研究人群＞18岁时SA与LCL治疗扁平足术后并发症发生率比较的森林图

3 讨论

扁平足作为常见四肢畸形之一，主要表现为负重时足部疼痛，后期可进一步导致跗骨间关节炎、踝关节炎等并发症[21-22]。通常早期的保守治疗便可获得明显的效果，但仍有部分患者治疗后症状未得到改善，后期则需要进一步行手术治疗缓解疼痛，纠正畸形[23-24]。目前主要应用的手术治疗包括LCL 和SA，这两种手术治疗扁平足都各有其优缺点。LCL通过对跟骨前部截骨并在截骨处插入移植骨块，延长足外侧柱长度，同时纠正后足力线与前足外展畸形，恢复足弓高度并维持内侧纵弓稳定，将足底负荷从第1 跖骨头转移到外侧柱，重新建立足底压力平衡，缺点是通常需辅助其他骨性或软组织手术进行治疗，手术花费时间长、创伤大、术后康复较慢，除了术后疼痛外，该手术还存在术后跟骰关节炎、截骨处延迟愈合等严重并发症[25-27]。

SA 通过跗骨窦植入内植物来纠正足部解剖关系，容易出现因植入物尺寸不合适导致的并发症，多数情况下表现为足部疼痛[28-29]。距下关节植入物主要分为自锁植入型和冲击阻挡型两种，又可称为内跗骨窦螺钉和外跗骨窦螺钉。自锁植入型通过将内植物置于跗骨窦中，阻挡距骨内旋同时抬高足弓，恢复前足外展、后足外翻；冲击阻挡型使用手动复位距骨、跟骨旋后，然后通过跗骨窦从外向内、从后向前插入跟骨水平的皮质螺钉，通过足部本体感受器限制距下关节旋前，从而达到恢复正确解剖的作用[30-31]。Memeo 等[32]报道使用内跗骨窦螺钉和外跗骨窦螺钉（跟骨止动螺钉）治疗扁平足的对照研究，术后各项临床指标的差异无统计学意义。Hsieh等[33]进行了内跗骨窦螺钉和外跗骨窦螺钉的系统评价，多项指标比较差异无统计学意义，仅术后Meary角内跗骨窦螺钉优于外跗骨窦螺钉。Vescio 等[34]认为两种装置治疗扁平足均改善了临床及放射学指标，在需要运动的青少年中，外跗骨窦螺钉术后并发症发生率略低于内跗骨窦螺钉。本研究纳入文献中4 篇使用内跗骨窦螺钉，2 篇文献使用外跗骨窦螺钉。两者虽然手术方法上存在不同，但最终都以限制距下关节活动为目的，达到纠正平足的效果，且两者的并发症多为跗骨窦区域疼痛，因此本研究将两种方法合并作为距下关节制动术与LCL 治疗扁平足进行比较分析。

在影像学方面，对SA 与LCL 两组之间术后各项数据进行meta 分析时，结果表明Meary 角、T1MT、TCA 比较差异均无统计学意义，而LCL 组的Pitch 角矫正结果优于SA 组，该结果符合多数纳入文献中的研究结果[16-17,19]，但与牟遐平等[15]的研究结果存在差异。对纳入研究中患者年龄＜18 岁的文献进行分析，T1MT、TCA、Pitch 角比较差异无统计学意义，而LCL 组的Meary 角矫正结果优于SA 组。综合来看，LCL 可能在改善症状上更具优势，因为LCL 本质上是对跟骨截骨从而延长外侧柱，对于整体足部畸形矫正力度更大，并且LCL 通常会结合其他手术共同治疗，在矫正结果上优于SA。也有学者报道LCL 更适用于大多数严重的柔韧性扁平足患者[34]。

SA 与LCL 治疗扁平足术后的VAS 评分和AOFAS 踝与后足功能评分比较差异无统计学意义，对纳入研究中患者年龄＜18 岁的文献进行分析，两者比较差异亦无统计学意义。虽然两种手术方式在治疗结果上没有区别，但是纳入研究文献报道两种手术治疗扁平足的术后VAS 评分和AOFAS 踝与后足功能评分均有明显改善[15-20]。

SA 与LCL 治疗扁平足的术后并发症发生率比较差异有统计学意义，提示SA 治疗扁平足时并发症的发生率较高。对纳入研究中患者年龄＜18 岁的文献进行分析，SA 与LCL 两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义。对患者年龄＞18 岁的文献进行分析，SA 组患者术后并发症发生率高于LCL组。结合以上数据表明，SA 治疗成年扁平足患者的并发症发生率高于LCL 组，而治疗＜18 岁患者时则没有明显区别。LCL 组术后出现的并发症多为切口感染、疼痛、距下关节活动受限、矫正不足、跟骰关节延迟愈合或不愈合；SA 组治疗的扁平足患者中多数并发症为术后足部疼痛，其中患者需行距下关节制动器取出术，术后疼痛逐渐缓解最终消失[15-20]。纳入文献中仅一篇对两种手术的手术时间、术中出血量、手术切口、住院时间等进行比较，结果表明SA 在手术时间、术中出血量、手术切口、住院时间方面明显优于LCL组[15]，与Xu等[27]的研究结果相同。

本研究的局限性：①本研究仅纳入6篇文献，纳入文献数量少，患者总样本量较小，其中2篇为随机对照研究，其余均为队列研究，最终分析结果受偏倚影响；②纳入文献的疾病严重情况、导致疾病的病因、随访时间存在差异，大部分研究结果进行数据分析时提示异质性较高；③不同文献中LCL治疗扁平足的辅助手术不一致，临床疗效的相关数据受到辅助手术选择的影响。

4 结论

SA 治疗扁平足在多数影像学指标和AOFAS 踝与后足功能评分、VAS 评分方面与LCL 比较差异无统计学意义，但LCL 治疗扁平足的Ptch 角矫正结果优于SA，＜18 岁患者中LCL 治疗扁平足的Meary 角矫正结果优于SA，故更加推荐LCL 用于治疗相对严重的扁平足。SA 则不推荐用于成人扁平足，因为并发症发生率较高，而LCL 则无明显年龄限制。两种手术纠正扁平足畸形均可取得良好的临床疗效，扁平足畸形的成因复杂、畸形程度不一，术前应综合患者的各项检查结果，制定合理化、个性化治疗方案。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突