脊柱关节病患者康复治疗的依从性分析

2024-04-19李春敏李宏超满斯亮王玲艳徐松张亮潘靖

中华骨与关节外科杂志 2024年3期

李春敏，李宏超，满斯亮，王玲艳，徐松，张亮，潘靖

脊柱关节病（spondyloarthropathy, SpA）是一组以中轴骨、外周关节和关节周围组织炎症为共同特点的系统性炎症性疾病，包括中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis, axSpA）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PsA）、炎性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）相关性关节炎和反应性关节炎等亚型[1-2]。SpA的致残性很强，一旦治疗不及时可能导致不可逆的脊柱和外周关节畸形、功能受限和生活质量严重受累[3-4]。尽管近年来生物制剂和小分子靶向药物的引入显著改善了SpA的预后，而康复治疗依然是SpA治疗的基石，包括有氧运动、肌肉力量和呼吸功能训练、平衡和拉伸运动及步态调整等，在疼痛控制、畸形矫正及关节功能和步态改善方面的疗效确切[5-6]。

世界卫生组织将依从性定义为对医务工作者关于服药、饮食和/或生活方式调整的合理建议的采信程度。依从性是影响临床疗效和治疗费用的重要决定因素之一。既往研究提示，SpA患者对于药物治疗的依从性相对理想[7-8]，但针对SpA 患者康复治疗依从性的研究报道甚少[9-10]。本研究旨在评估SpA 患者对于康复治疗的依从性，进而分析SpA 患者康复治疗依从性不佳的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①诊断符合2009年国际脊柱关节炎学会（Assessment of Spondylo Arthritis International Society,ASAS）关于axSpA的分类诊断标准[11]、2006年PsA分类标准（classification criteria for psoriatic arthritis,CASPAR）[12]或IBD 相关性关节炎诊断标准[13]；②患者年龄为18～50岁。排除标准：①严重精神疾患或认知功能障碍者；②年龄＜18岁或＞50岁的患者；③数据收集不全者。

2021年3月至2023年7月首都医科大学附属北京积水潭医院门诊就诊678例SpA 患者，根据上述标准回顾性纳入435 例患者，其中axSpA 371 例（85.3%）、PsA 41例（9.4%）、IBD相关性关节炎23例（5.3%）。

本研究获得首都医科大学附属北京积水潭医院伦理审查委员会审批通过（积伦［K2024］第［015］号-00），患者均签署知情同意书。

1.2 数据收集

收集患者的人口学资料、疾病相关数据、实验室检查及影像学检查结果。人口学资料包括性别、体重指数（body mass index, BMI）、家族史、长期居住地（农村或城市）、吸烟史和教育水平。疾病相关数据包括发病年龄、诊断年龄、就诊年龄、诊断延迟（诊断年龄-发病年龄）、疾病病程（就诊年龄-发病年龄）、关节外表现（extra-articular manifestations，EAMs）（包括银屑病、IBD 和葡萄膜炎）、用药状态、疾病整体活动度和功能状态、生活质量评分和内科合并症。用药状态包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、传统合成改善病情抗风湿药（conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs, csDMARDs）、生物合成改善病情抗风湿药（biologic disease modifying anti rheumatic drugs,bDMARDs）和靶向合成改善病情抗风湿药（targeted synthetic disease-modifying anti- rheumatic drugs,tsDMARDs）。如患者在评估时间节点之前使用上述药物超过半年以上则视为持续使用者。疾病整体活动度和功能状态采用巴氏强直性脊柱炎疾病活动指数（Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI）[14]和巴氏强直性脊柱炎功能指数（Bath ankylosing spondylitis functional index, BASFI）[15]进行评估。生活质量评分采用强直性脊柱炎生活质量指数（ankylosing spondylitis quality of life index,ASQoL）[16]和12 项健康评估简表（12-item short form health survey, SF-12）[17]系统进行评估，后者包括心理功能评分（mental component summary, MCS）和躯体功能评分（physical component summary, PCS）。患者内科合并症使用风湿性疾病合并症指数（rheumatic disease comorbidity index, RDCI）进行评分[18]。实验室检查数据包括血红蛋白（hemoglobin, HGB）水平、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平、白蛋白（albumin, ALB）水平及人类白细胞抗原 B27（human leucocyte antigen-B27, HLA-B27）。

1.3 依从性评价

对于康复治疗依从性态度评价采用18 项康复训练态度评估问卷（exercise attitude questionnaire,EAQ）[9,21]。该问卷为Likert 四级半定量评估系统，包括很不同意得1分、较不同意得2分、比较同意得3分、非常同意得4 分。EAQ=（原始得分-18）/54×100，得到0～100 分的最终EAQ 评分。0 分为依从性最差，100分为依从性最高。以50分作为依从性分界值，将患者分为依从性良好组和依从性不佳组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，计数资料以频数（率）表示。两组间比较采用t检验、χ2检验或Mann-WhitneyU秩和检验。将单因素分析具有统计学意义（P＜0.10）的因素纳入多因素逻辑回归分析，评估具有统计学意义的相关因素，以风险比（odds ratio,OR）、95%置信区间（confidence interval,CI）及P值表示。

2 结果

435 例患者的数据完备，相关人口学、临床和疾病相关数据以及实验室检查数据见表1。EAQ 评分为48.1（40.7，55.6）分，其中249 例（57.2%）患者视为依从性不佳（EAQ 评分≤50 分），186 例（42.8%）患者视为依从性良好（EAQ 评分＞50分）。两组间人口学数据、疾病相关数据和实验室检查数据比较结果见表1。其中组间比较结果提示两组间以下参数比较差异有统计学意义：就诊年龄（P＜0.001）、诊断年龄（P=0.004）、疾病病程（P＜0.001）、诊断延迟（P＜0.001）、农村来源（P=0.021）、合并银屑病（P=0.012）、合并IBD（P=0.012）、HGB水平（P＜0.001）、ESR（P=0.006）、CRP水平（P=0.016）、ALB水平（P=0.001）、应用NSAIDs（P=0.005）、BASDAI（P＜0.001）及BASFI（P=0.018）。

表1 SpA患者康复依从性良好组与依从性不佳组患者临床特征比较

将上述单因素比较结果纳入多因素逻辑回归模型，结果提示与依从性不佳显著相关的因素包括：合并IBD（OR=3.132，P=0.047）、应用NSAIDs（OR=1.998，P=0.002）、BASDAI（OR=1.148，P=0.012）、疾病病程（OR=1.061，P＜0.001）和ESR（OR=1.014，P=0.009），详见表2。

表2 SpA患者康复依从性不佳的多因素逻辑回归分析结果

3 讨论

本团队另一项针对强直性脊柱炎患者横断面单中心的研究中，同样以EAQ 评分作为评估手段的康复治疗依从性不佳占比高达78.9%[10]，远高于其他研究结果所报告的51%～95%[9,19-20]。本研究在此基础上将研究对象扩展到SpA 患者，包括axSpA371 例（85.3%），PsA 41例（9.4%）及IBD 相关性关节炎23例（5.3%）。结果发现EAQ 评分仅为48.1（40.7，55.6）分，以50 分作为分界值的依从性不佳占比仍然高达57.2%。康复治疗是SpA 治疗的基石，依从性不佳将不可避免地对整体治疗效果和预后产生负面影响。目前在学术界对于依从性的界定尚缺乏金标准，特别是缺乏定量化的准确评估手段。18项EAQ评分是一项简便快捷的定量化主观问卷，既往已被研究证实其具有可靠的信度和效度，已用于多项真实世界的研究并获得了理想的临床结果[9-10,21]。因此，本研究中同样使用18项EAQ评分评估SpA患者的康复依从性。

众所周知，药物和康复训练是SpA 的主要治疗手段。既往关于SpA 患者对于药物治疗依从性的研究中，服药依从性不佳的相关因素包括年龄、生活质量评分、给药途径及潜在并发症等[7-8,22-23]。本研究发现，作为疾病活动度标志的BASDAI（OR=1.148，P=0.012）及作为炎症指标的ESR 升高（OR=1.014，P=0.009）是康复治疗依从性不佳的相关因素。ESR持续升高所代表的高炎症状态与SpA 的整体疾病活动度呈正相关，后者正是影响疾病预后的决定性因素。近年来，国际上开始关注SpA 的达标治疗（treat to target, T2T）理念[24-25]，其目的在于最大限度地减少炎性腰背痛及外周关节症状，抑制新骨形成，从而改善SpA 患者的活动能力和患者预后。康复治疗是T2T 的核心内容之一，T2T 理念的贯彻也在理论上有望改善患者的康复依从性。

近年来针对IBD 相关性关节炎合并肌少症的研究结果陆续报道[26-27]，提示肌少症与IBD 相关性关节炎患者的高炎症状态和肠道炎症相关的消耗性营养不良有关，另一方面与SpA新骨形成和肌肉废用性萎缩所导致的活动减少密切相关。长期慢病管理策略和康复治疗在IBD相关性关节炎中的意义也日益受到重视[28-29]。本研究发现，合并IBD（OR=3.132，P=0.047）也是SpA 患者对康复治疗依从性不良的相关因素。因此，针对IBD相关性关节炎的整体治疗疗效监测中应将患者对于康复治疗的依从性考虑在内。

本研究发现，应用NSAIDs（OR=3.517，P=0.016）也是康复治疗依从性不佳的相关因素，与既往研究结果保持一致[10]。NSAIDs一直都是SpA治疗的一线药物，有证据提示长期应用NSAIDs 可以有效延缓脊柱的新骨形成[30-31]。患者在应用NSAIDs获得临床缓解后极有可能在疼痛、晨僵和活动度等症状方面获得迅速和显著的缓解，反而可能会对后续康复治疗的依从性产生负面影响。因此，临床上对应用NSAIDs 的患者制定康复计划时应将上述情况考虑在内，如NSAIDs 剂量的调整、康复手段和疗程的个体化以及合用bDMARDs和/或tsDMARDs。

本研究的主要局限性在于横断面的研究设计，缺乏动态性的观察，因而难以对相关因素与结局变量的因果关系进行判定，未来有待进一步研究观察SpA 患者康复治疗依从性的变化规律。受限于单中心样本量的限制，也使得多因素逻辑回归模型的分析效率受到影响。此外，本研究中有诸多因素并未被纳入分析，如人口学参数中的收入水平和婚姻状态等，疾病相关参数中的巴氏强直性脊柱炎脊柱测量学指数（Bath ankylosing spondylitis metrology index, BASMI），影像学参数中的改良Stoke强直性脊柱炎脊柱损伤评分（modified Stoke ankylosing spondylitis spine score, mSASSS）、巴氏强直性脊柱炎影像学损伤指数（Bath ankylosing spondylitis radiology index of hip, BASRI-h）及骨密度指标等。