骨填充网袋技术在伴椎体内裂隙征的骨质疏松性椎体压缩骨折治疗中对骨水泥渗漏的影响

2024-04-19洪泽亚吴钒梁德吴志高李志钢

中华骨与关节外科杂志 2024年3期

洪泽亚，吴钒，梁德，吴志高，李志钢

目前，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）已成为危害老年人健康的重要公共卫生问题，该疾病严重影响老年人的身体健康与生活质量，给家庭及社会带来极大的负担[1]。全球范围内，50 岁以上人群OVCF 的患病率为11%～50%，并且患病率随着年龄的增长呈上升趋势，女性患病率普遍高于男性[2]。临床上部分OVCF 患者在CT 三维重建、MRI 等影像学检查时可发现骨折椎体内出现横行透光区改变或真空裂隙样变化，临床上称为椎体内裂隙征（intravertebral vacuum cleft, IVC）[3]。越来越多的文献报道发现，IVC 的存在对经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）治疗OVCF的术中骨水泥渗漏率及骨水泥渗漏类型、手术疗效与术后康复等均存在一定影响，故伴有IVC的OVCF受到越来越多国内外学者的关注[4]。

对普通的OVCF 患者而言，伴有IVC 的OVCF 患者往往临床症状更加严重、保守治疗效果不理想，因而倾向于PVP/经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）进行微创手术治疗[5]。但是PVP/PKP亦会造成一定的并发症，其中最常见的就是骨水泥渗漏[6]，而伴有IVC 的OVCF 患者更容易发生骨水泥渗漏。因此，探索如何有效避免术中骨水泥渗漏已成为近年来研究的焦点，骨填充网袋技术被证明在陈旧性椎体骨折骨不连（Kümmell病）术中能够有效降低骨水泥渗漏率[7]，而PKP 术中使用骨填充网袋技术是否能够有效减少伴有IVC 的OVCF 患者的骨水泥渗漏率及中远期疗效如何的相关文献报道较少。本研究回顾性分析骨填充网袋技术在PKP 治疗伴有IVC 的OVCF 中对骨水泥渗漏的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥65 岁；②参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识（2018 版）》[8]均符合OVCF诊断标准；③术前CT三维重建、MRI平扫等影像学检查符合IVC 诊断标准[3]；④有手术适应证、无明显手术禁忌证；⑤患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①骨水泥过敏者；②骨折椎体及椎旁存在感染、胸腰椎爆裂性骨折、骨肿瘤（包括脊柱转移性肿瘤）等患者；③因患有严重心血管、肺、血液等系统疾病导致不能配合研究的患者；④明确诊断甲状腺功能亢进、骨软化病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤，以及其他病因引起骨量减少和骨质疏松的患者；⑤长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物，以及各种先天性骨代谢紊乱的患者；⑥既往患有精神疾病或老年痴呆的患者；⑦各种原因导致随访资料不全的患者。

2021年6月至2022年6月湖北省中西医结合医院骨科因OVCF 住院治疗的PKP 手术患者共计255 例，根据上述纳入与排除标准回顾性纳入91 例伴IVC 的OVCF患者，其中接受单纯PKP手术的48例作为单纯PKP 组，接受骨填充网袋技术结合PKP 手术的43 例作为骨填充网袋PKP 组。女65例，男26例；年龄68～98 岁；骨折椎体分布于T8～L5。两组患者的性别、年龄、骨折椎体分布情况等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

本研究经湖北省中西医结合医院伦理委员会审批通过［2022 伦申第（研007）号］，患者均签署知情同意。

1.2 手术方法

患者俯卧位于手术床，腹部垫一个特制软垫，使腹腔悬空、胸腰段椎体处于背伸状态，在C 型臂X 线机透视下明确骨折椎体部位，并进行标记。

骨填充网袋PKP 组：置入穿刺套管建立工作通道，沿工作通道将扩张球囊放置骨折椎体前部1/3处，注入碘海醇造影剂逐步扩张至骨折椎体复位满意后退出球囊。最后通过工作通道预先将骨填充网袋置入椎体真空裂隙区，缓慢向骨填充网袋内灌注拉丝状骨水泥，注入过程中通过C型臂X线机透视来判断骨水泥充盈及椎体弥散情况，骨水泥填充满意后停止注入骨水泥，待其凝固后拔出套管及工作通道，伤口消毒后无菌辅料包扎伤口。单纯PKP 组：置入穿刺套管建立工作通道，沿工作通道将扩张球囊放置骨折椎体前部1/3 处，注入碘海醇造影剂逐步扩张至骨折椎体复位满意后退出球囊。最后通过工作通道预先将骨水泥推杆置入椎体真空裂隙区，缓慢向椎体内灌注拉丝状骨水泥，注入过程中通过C 型臂X线机透视来判断骨水泥充盈及椎体弥散情况，骨水泥填充满意后后停止注入骨水泥，待其凝固后拔出骨水泥推杆及工作通道，伤口消毒后无菌辅料包扎伤口。

术后遵医嘱规范抗骨质疏松治疗：阿仑膦酸钠（杭州默沙东制药有限公司，每片70 mg），清晨空腹口服，每次1片，每周1次，服用后加喝温开水200 mL，坐立半小时以上。同时配合碳酸钙D3片每日1片（惠氏制药有限公司，每片600 mg），骨化三醇胶囊每日1粒（罗氏制药有限公司，每粒0.25 μg）治疗。

1.3 随访计划及观察指标

术后第1日、6个月、12个月进行门诊随访。

影像学复查有无骨水泥渗漏，以及骨水泥渗漏部位。进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scal,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）、伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角（local kyphotic angle, LKA）。通过门诊随访或电话随访统计VAS评分、ODI、伤椎高度压缩比及伤椎LKA；伤椎高度压缩比=（估算的原伤椎高度-伤椎现高度）/（估算的原伤椎高度-伤椎现高度）×100%，或=［（下位椎体高度+上位椎体高度）/2-患椎体高度］/［（下位椎体高度+上位椎体高度）/2］×100%[9]。伤椎LKA采用Cobb角的测量方法，根据以伤椎为中心的脊柱侧位X线片，测量伤椎上一个椎体的上终板与伤椎下一个椎体的下终板垂线的夹角α即为伤椎LKA[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以频数（率）表示，采用χ2检验。计量资料使用Shapiro-Wilk 检验数据的正态分布性，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，不符合正态分布的数据使用中位数（四分位数）表示。进行两组间均值比较时，使用Shapiro-Wilk检验数据的正态分布性，使用方差齐性F检验，两组数据均符合正态分布和方差齐性则使用独立样本t检验，若两组数据符合正态分布而不符合方差齐性则使用独立样本t'检验，若不符合正态分布则使用Mann-WhitneyU检验。组内治疗前后比较符合正态分布使用配对样本t检验，不符合正态分布使用Wilcnxon检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后分别进行了12～18 个月的随访观察，平均（12.6±3.5）个月。骨填充网袋PKP 组典型病例资料见图1。

图1 患者，女，68岁，咳嗽后突发腰背部疼痛3周，诊断为LI椎体压缩性骨折伴IVC，行骨填充网袋结合PKP手术

2.1 两组患者骨水泥渗漏情况比较

术后影像学复查结果显示：骨水泥总渗漏率为28.6%，其中单纯PKP组渗漏率为43.8%、骨填充网贷PKP 组渗漏率为11.6%（P=0.001）。末次随访结果提示26 例骨水泥渗漏的患者均未出现神经损伤、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死等严重并发症。两组患者的椎管内渗漏率比较差异无统计学意义（P=0.623），但骨填充网袋PKP 组在椎旁渗漏率及椎间隙内渗漏率均低于单纯PKP组（P均＜0.05），详见表2。

表2 两组患者骨水泥渗漏情况比较［例（%）］

2.2 两组患者不同时间点VAS评分、ODI比较

两组患者术后第1日、6个月的VAS评分、ODI比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后12 个月时，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而骨填充网袋PKP组ODI优于单纯PKP组（P＜0.01），详见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS评分、ODI比较［M（QR）］

2.3 两组患者不同时间点伤椎高度压缩比、伤椎LKA比较

术后第1 天，两组患者的伤椎高度压缩比、伤椎LKA 比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后6、12个月时，骨填充网袋PKP组伤椎高度压缩比、伤椎LKA 均优于单纯PKP 组（P均＜0.05），详见表4。

表4 两组患者不同时间点伤椎高度压缩比、伤椎LKA比较（±s）

时间点术后第1日t值0.125 P值0.902 t值1.727 P值0.103术后6个月2.574 0.020 2.828 0.012术后12个月组别骨填充网袋PKP组单纯PKP组骨填充网袋PKP组单纯PKP组骨填充网袋PKP组单纯PKP组例数48 43 48 43 48 43伤椎高度压缩比（%）1.3±0.1 1.3±0.1 4.9±0.7 2.6±0.5 6.9±1.1 3.3±0.7 2.715 0.015伤椎LKA（°）13.0±1.4 10.3±0.8 15.6±1.2 11.5±0.8 17.8±1.4 12.9±0.7 3.016 0.008

3 讨论

骨水泥渗漏是椎体强化术最常见的并发症，鉴于其较高的发生率受到临床医师的持续关注。虽然大部分骨水泥渗漏的患者没有临床症状，但严重骨水泥渗漏者可造成对脊髓的热损伤，甚至导致肺栓塞而死亡[11-12]。尹航等[13]研究发现，骨填充网袋技术能够有效减少PKP 术中骨水泥渗漏和术后相邻椎体再骨折；康肖等[14]应用明胶海绵结合二次球囊扩张PKP 联合技术与传统PKP 的比较发现，在PKP 术中应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术能明显减少骨水泥渗漏的发生；姚方超等[15]研究发现，采用改良穿刺套管可以避免反复穿刺出现穿刺路径的骨水泥渗漏，还可以避免反复穿刺致终板、椎体后缘破损而增加术中骨水泥渗漏；但通过改进手术器械与穿刺技术能否改善伴有IVC 的OVCF 患者的术中骨水泥渗漏尚无相关报道。本研究回顾性分析行PKP 治疗的91 例伴有IVC 的OVCF 患者的临床资料，术后影像学检查发现骨填充网袋PKP 组的骨水泥渗漏率明显低于单纯PKP 组（P＜0.01），充分说明骨填充网袋技术不仅能够降低一般OVCF 骨折患者的骨水泥渗漏率，对减少伴有IVC的OVCF患者的术中骨水泥渗漏同样具有满意的临床疗效。本研究还发现，在骨水泥椎管内渗漏率方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与Zhu 等[16]的观点类似，但是骨填充网袋PKP组在椎旁组织骨水泥渗漏率、椎间隙内骨水泥渗漏率均明显低于单纯PKP 组（P均＜0.05），推测其机制有以下两点：①骨填充网袋可以起到类似机械屏障的作用，能够直接封堵椎体裂隙或破口来防止术中骨水泥渗漏；②骨填充网袋会增加骨水泥的黏度，降低骨水泥的流动性，避免骨水泥通过椎体裂隙流出。

也有观点认为，骨填充网袋PKP 会影响术后的临床疗效，并导致术后骨折椎体的再塌陷等并发症[17-18]。本研究随访发现，在治疗伴有IVC的OVCF患者中，两组患者术后第1日、6个月、12个月的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后第1日、6个月的ODI比较差异无统计学意义，而术后12个月时骨填充网袋PKP 组的ODI 明显优于单纯PKP 组（P＜0.05）。本研究还发现，两组患者术后第1日的伤椎高度压缩比、伤椎LKA 比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后6、12 个月时，两组患者的伤椎高度压缩比、伤椎LKA 较术后第1 日均有不同程度丢失，但是骨填充网袋PKP组的伤椎高度压缩比、伤椎LKA均优于单纯PKP 组（P均＜0.05），充分表明骨填充网袋技术不仅能够预防术中骨水泥渗漏，而且VAS评分的改善与单纯PKP相当，同时能够对远期骨折椎体高度与伤椎LKA的丢失起到一定的预防作用，也进一步验证了其改善术后12个月ODI的作用。

本研究为单中心、回顾性研究，因此存在选择偏倚、论证力度弱的问题，期望在以后的工作中进一步扩大样本量、采用多中心临床研究及更高质量随机对照研究来证实其临床疗效。