改良肛门后正中纵行切开+胶原蛋白线横行缝合术治疗肛门狭窄的临床观察

张义 涂林毅 赵玥 俞凡 卢勇 黄孟麒 俞立民

肛门狭窄是指肛门肛管直径变小且影响排便,病因多且复杂,分为先天性和后天性两种,先天性肛门狭窄与人体发育和退化过程有关,而后天性肛门狭窄多为肛门炎症、外伤、手术操作不当等因素导致肛门肛管的生理功能失代偿,以及正常柔软的组织被僵硬的瘢痕组织所取代[1]。肛门狭窄可出现排便困难、肛门疼痛、出血,肛周瘙痒等症状[2]。随着时间推移肛门狭窄的程度加重,并对病人的心身健康产生影响,如恐惧排便、不敢正常进食、失眠等[3]。目前,临床上治疗肛门狭窄仍以手术为主,常见的手术方法包括纵切横缝术、挂线术、皮瓣旋转移植术等[4]。我们对110例轻、中度且低中位肛门狭窄病人采取改良肛门后正中纵行切开+胶原蛋白线横缝术治疗。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2015年1月～2020年1月收治的肛门狭窄病人110例,均为混合痔外剥内扎术后皮肤瘢痕挛缩导致的轻、中度且低中位肛门狭窄,随机分为实验组和对照组两组,每组各55例。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。病人以排便困难为主诉,病程6～240个月;男性51例,女性59例;年龄26～75岁,平均年龄(54.10±8.5)岁;仅1次手术90例,≥2次手术15例;仅食指通过肛门99例,食指无法通过肛管而小指可通过11例。纳入标准 :经相关检查确诊为肛门狭窄,为混合痔术后皮肤瘢痕挛缩所导致,狭窄程度为轻、中度且低中位,可采用传统纵横缝术,且依据《中华结直肠肛门外科学》的诊断标准明确诊断[5]。排除标准:炎性肠病活动期、结直肠肛门恶性肿瘤、结肠慢性传输性便秘、盆底痉挛综合征。

二、方法

1.术前准备:术前尽可能完成纤维结肠镜检查,均行排粪造影检查和结肠传输实验。术前1～2小时使用开塞露40 ml纳肛灌肠并排空粪便。均予以骶管麻醉,采取胸膝位,探查狭窄位置及狭窄程度。

2.实验组手术操作:于肛管后正中作一个纵行切口,切口需跨越狭窄顶端0.5 cm,切开肛门肛管皮肤、皮下组织及直肠黏膜,并适当切断部分肛门内括约肌(图1),切口自里向外保持里稍深外稍浅的斜坡,清除切口周围瘢痕组织,若有裂痔、肥大的肛乳头等一并切除,以触及柔软组织为度,松解肛门口径至2指且要求过第二指关节处,潜行分离切缘皮肤及粘膜, 减压创面,使之引流通畅,用组织钳将切口一侧边缘组织提起,外侧做小V切口,切开皮肤至齿状线处(图2),用血管钳钳夹并结扎,同样处理另一侧(图3)。轻轻提起结扎组织,然后用胶原蛋白缝线将游离的皮肤残端与切口粘膜及基底部行上下横行缝合,用胶原蛋白线先缝合切口中央,分别向外侧缝合(图3),一般3～5针。指检肛门自里往外保持无凹陷且顺畅。术毕肛内塞入甲硝唑栓、肛泰栓和双氯芬酸钠栓,后用凡士林纱条放置肛内并用塔纱压迫,最后用医用外科敷料固定。

图1 纵形切开

图2 切口两侧各做小V切口

图3 结扎两侧组织并横形缝合

3.对照组:只做肛管后正中切开,松解肛门直径至2指,适当修剪保持引流通畅即可。

4.术后处理:术后当天及第1天半流质饮食,术后2天后正常饮食(膳食纤维为主),术后控便每天≤3次;予以抗感染3天;术后2天坐浴中药使用我院自制的坐浴一号,15分钟/次,每天2次;每天换药1次,实验组用0.5%碘伏溶液消毒伤口,龙珠软膏涂抹肛门肛管后用甲硝唑栓、肛泰栓纳入肛内。对照组换药时创口放置合适大小纱布条做引流,术后3周开始扩肛,每周1次,坚持扩肛2～3次。

5.观察指标:(1)临床效果评价[6]。显效:症状和体征显著改善且排便通畅,肛门指检食指通过无张力;有效:症状和体征得到改善但排便欠通畅,肛门指检食指通过有张力;无效:症状和体征没有改善反而变重。(2)两组术前及术后3天的应激炎性指标,包括创伤性应激指标前列腺素E2(PGE2)和炎性应激指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素(IL)-6。(3)统计创口愈合、住院时间及并发症(水肿、切口感染、排便不畅、肛门失禁) 发生率情况。术后随访>1年。(4)水肿评分[7]:创面无水肿为0分;创面轻微水肿,活动不影响为1分;创面水肿明显但能活动,无明显情绪改变为2分;创面水肿严重且影响活动和情绪为3分。(5)排便顺畅程度:应用便秘病人临床评分系统(CCS),评价术前、术后2周,术后24周及术后48周的排便顺畅程度,得分越低代表排便越顺畅[8]。(6)Wexner失禁评分[9],包含有态粪便、液态粪便、气态失禁、必须穿戴护垫及改变生活方式。

三、统计学方法

结果

1.两组临床疗效比较:实验组治疗总有效率为96.3%,高于对照组的90.9%,但差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.两组治疗前后炎症指标比较见表2。两组两组前PGE2、IL-6、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,实验组PGE2、hs-CRP、IL-6低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05) 。

表2 两组手术前后炎性指标比较(ng/L)

3.两组住院时间、切口愈合时间比较:实验组住院时间(7.02±0.79)天,对照组为(9.13±1.4)天,实验组切口愈合时间为(17.42±2.51)天,对照组为(24.25±2.92)天,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组术后相关并发症比较:见表3。结果表明,实验组水肿、切口感染、排便困难、肛门失禁并发症总发生率低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后相关并发症比较(例)

5.110例病人手术都顺利完成,病人均完成肠镜检查(术前及术前肠镜无法检查在术后3～6个月行检查)且排除结肠肿瘤。随访1年肛门可容2指。

讨论

医源性肛门狭窄的主要原因是肛门手术引起,混合痔手术占主要部分,主要与术者的手术操作和过度扩大治疗有关[10]。

我们采用改良肛门后正中纵行切开+胶原蛋白线横行缝合术,以肛管后正中作为切口入路,肛管后侧组织的结构特点扇形交汇集至肛管后侧,切开后侧其实并没有把肛管后侧肌群全部切断,只是将肌群削薄,对肛门环形的整体没有损坏,对肛门的功能没有太大影响。与侧方内括约肌部分离断相比,该术式术野显露清楚操作更容易,侧方内括约肌要离断多少术中不好把控[11]。横行缝合切口会产生较大张力,对伤口愈合不利[12]。改良纵切横缝术是在传统术式的基础上,在纵形切口两侧组织分别做小V形切口,结扎两侧组织,减少切口两侧组织体量同时给予收紧,缩短切口的横向距离,减轻了切口横向缝合后的张力,也避免了术后两侧组织水肿的发生。进行横行缝合可增加肛管直径1～2 cm,可相对缩短肛管长度,使得排便通畅性提高。与皮瓣转移术的操作相比,皮瓣转移有一些难度,不易被大多医者所掌握[6]。

手术伤口愈合效果和瘢痕形成与所用缝线有直接关系,普通丝线缝合容易导致伤口缝合后感染、化脓等,瘢痕形成几率增加[13]。可吸收胶原蛋白缝合线为Ⅰ型胶原蛋白,具有纯天然生物特性线体结构,抗侵力较强,与人体组织相容性好,不会引起人体排异反应,可在8～15天完全被人体吸收,实现了高强度快吸特性,无任何化学残留,不引起炎症反应,且吸收时间与伤口愈合期完全吻合[14],其应用在肛门纵切横缝术中,不仅减轻了病人的痛苦,减轻了术后切口炎症反应,加速病人快速康复,降低了手术失败的风险。

综上所述,改良纵切+胶原蛋白线横缝术治疗肛门狭窄手术操作简单,扩大了肛门肛管的直径,减轻了创口的炎性反应,病人伤口恢复快,相关并发症较少。本组观察例数有限,还需要在临床上进一步研究。