除风益损汤加减方对翼状胬肉术后眼表损伤修复的作用探究*

王龙龙，宋若会，孟磊，张利生

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 亳州市中医院 安徽亳州 236800

翼状胬肉是眦部球结膜纤维血管组织异常增生侵犯角膜后形成的赘生物，采用翼状胬肉切除及角膜缘干细胞移植术是目前主流的治疗方法[1-2]，但手术的机械性损伤引起患者术后眼部明显的刺激症状[3-4]。如何减轻术后眼部刺激症状、促进眼表损伤修复，是目前临床上急需解决的问题。除风益损汤是元代《原机启微》中治疗眼外伤的专方，具有良好的促进损伤修复的作用，现在临床广泛用于外伤性眼病及内眼疾病术后的治疗[5]，但除风益损汤应用于翼状胬肉术后的报道较少，观察指标过简，临床疗效不够确切。本课题组在翼状胬肉术后联合应用除风益损汤加减方与单纯应用滴眼液的治疗方案进行随机对照，观察除风益损汤加减方对翼状胬肉术后眼表损伤修复的影响。现报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

翼状胬肉诊断标准参照《我国翼状胬肉围手术期用药专家共识》[6]：病灶起始于睑裂区结膜，并向角膜表面侵袭的纤维血管样组织。

2 入组标准

2.1 纳入标准 接受手术治疗的原发性翼状胬肉患者；翼状胬肉发生部位在内眦部者；胬肉侵袭角膜大于2mm且遮盖角膜未达瞳孔缘；单眼接受手术治疗者。

2.2 排除标准 ①单次治疗期间双眼同时参与手术的患者；②外眦部生长有胬肉者；③术侧眼有眼外伤及眼部手术史的患者；④3个月内有倒睫、角膜炎、角膜化学性烧伤等病史者；⑤合并眼表其他疾患，如急性及慢性结膜炎、眼睑闭合不全、严重睑板腺功能障碍等；⑥合并有青光眼、葡萄膜炎等疾患的患者；⑦合并有严重心脑血管疾病及精神障碍疾病的患者；⑧合并有糖尿病、甲状腺功能异常等代谢性疾病的患者。

3 一般资料

纳入2021年9月—2022年9月亳州市中医院眼科接受手术治疗的原发性翼状胬肉患者100例，运用计算机RAND函数随机分组法分为观察组和对照组，每组各50例。本研究已得到所有患者知情同意，并通过医院伦理委员会评审。伦理审核号：2021ZYYKY5。2组患者基线资料比较，无统计学差异，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较（±s）

表1 2组患者基线资料比较（±s）

组别性别年龄/岁基线BUT男女观察组1436 62.18±10.766.53±3.14对照组153563.14±9.596.28±3.45检验统计量χ2=0.049t=-0.471t=0.388 P 0.8260.6390.699

4 治疗方法

2组患者的手术方式均采用我们前期改良的翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术[7]：手术在表面麻醉联合胬肉周围局部浸润麻醉下完成。由胬肉颈部剪开结膜，向周围适当分离结膜与结膜下组织，切除胬肉及胬肉周围约1mm的结膜下纤维血管组织，去除胬肉下方巩膜表面的增生组织，去除角膜表面的胬肉组织，自鼻下方取带有角膜缘干细胞的自体结膜移植片，贴附于胬肉切除区的巩膜暴露区，10-0丝线缝合移植片固定于浅层巩膜，将下方供区结膜游离端向上拉拢对合于角膜缘并缝合固定于浅层巩膜。术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏并用无菌敷料覆盖。

4.1 对照组 术后第1天起，对照组使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液滴眼，3次/d；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶滴眼，4次/d；并于术后1周拆除缝线。

4.2 观察组 在对照组的基础上联合口服中药除风益损汤加减方治疗。方药由黄芪30g，生地黄、白芍各15g，红参、当归、川芎、前胡、防风、续断各9g，甘草6g，三七粉3g组成。前10味药水煎取汁400mL，冲三七粉，分早晚服，每日1剂，用药1周。

5 观察指标

5.1 术后眼部疼痛评分 于术后6h、1d、2d、1周，采用视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale， VAS）对患者主观的疼痛感觉进行量化，评估患者的疼痛程度并进行评分。在评估开始前，告知患者疼痛评估的方法与意义，并指导患者如何应用VAS评估疼痛。我们将VAS量表中的0～10级线段划分为6个疼痛分度，分别对应1分（0～1级）、2分（1～3级）、3分（3～5级）、4分（5～7级）、5分（7～9级）和6分（9～10级）。

5.2 术后眼部体征 观察记录患者术后1d、2d、1周的眼部体征并进行评分。眼部体征积分（ocular signs integrals， OSI）标准参照赵家良等[8]制定的眼前段炎症评分标准。眼部体征主要包括畏光流泪、分泌物、眼睑水肿、结膜充血和结膜水肿5个方面。根据体征所表现出的程度由轻到重分为4个等级依次对应1分、2分、3分和4分，无对应体征则记为0分。

5.2.1 畏光流泪 轻度畏光，结膜囊内较多泪液，但无明显泪液溢出，记1分；中度畏光，偶尔有泪液溢出，记2分；中度畏光，经常有泪液溢出，记3分；重度畏光，持续溢泪伴有流清水鼻涕，记4分。

5.2.2 分泌物 结膜囊内少量黏液性分泌物，记1分；结膜囊内中量黏液性分泌物，伴有晨醒时眼睑轻度粘合，记2分；结膜囊内大量黏液性或少量脓性分泌物，伴有晨醒时眼睑粘合，记3分；结膜囊内大量脓性分泌物，眼睑多数时间处于粘合状态，记4分。

5.2.3 眼睑水肿 仅有轻微水肿，记1分；轻度水肿，眼睑遮盖少量角膜，记2分；中度水肿，眼睑遮盖角膜但未达瞳孔区，记3分；重度水肿，眼睑遮盖角膜至瞳孔区内，记4分。

5.2.4 结膜充血 仅术区结膜轻微充血，记1分；结膜充血超出手术区范围约2个象限，记2分；全部球结膜充血，记3分；全部球结膜充血并伴有新发生的结膜下出血，记4分。

5.2.5 结膜水肿 轻微水肿，结膜透明度良好，记1分；轻度水肿，结膜透明度轻度下降，记2分；中度水肿，结膜透明度中度下降，记3分；重度水肿，结膜水肿如水泡，结膜透明度明显下降，记4分。

5.3 泪膜破裂时间（breaking up time， BUT） 于术后1周观察并记录2组患者的泪膜破裂时间。使用荧光素钠试纸染色下睑结膜后，嘱患者泛眼数次，使混有荧光素钠的泪液均匀涂抹至整个角膜表面，在裂隙灯钴蓝色光下观察泪膜并用电子秒表同时记录泪膜出现第一道裂痕的时间，同法连续测量3次后取所有时间的平均值，该时间便是泪膜破裂时间。

5.4 角膜上皮状态评分（corneal epithelial status scores， CESS） 于术后1周观察2组患者角膜状态。BUT检测记录完成后，使用生理盐水冲洗掉术眼残留的荧光素钠，在裂隙灯钴蓝色光下观察各象限角膜有无着色表现。参照Bron AJ[9]对角膜上皮状态进行评分：角膜各象限进行单独计分后汇总为最终评分；无明显着色记0分；仅有少量的点状着色记1分；有中等量的点状色，或伴有少量的着色融合记2分；点状着色密集并有着色融合记3分。

5.5 复发率 术后6个月观察2组患者胬肉复发情况。复发标准参照Prabhasawat[10]：手术部位清晰可见巩膜表面血管扩张伸向角膜缘部， 并伴有局部纤维血管组织增生， 或纤维血管组织增生已侵入角膜表面。

6 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。本研究中计量资料符合正态分布的以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；非正态分布的以“中位数（四分位数）”[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符号秩检验；非正态分布的重复测量计量资料采用广义估计方程比较；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 2组术后VAS评分比较

图1 术后眼部体征

术后1d、2d、1周2组VAS评分[M（P25，P75）]均优于术后6h，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组VAS评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 2组术后各时间点VAS评分情况

表3 VAS评分的广义估计方程参数估计值

2 2组术后OSI评分比较

术后2d、1周2组OSI评分[M（P25，P75）]均优于术后1d，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组OSI评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、表5。

表4 2组术后各时间点OSI评分情况

表5 OSI的广义估计方程参数估计值

3 2组患者手术后BUT、CESS及复发率比较

术后1周观察组BUT及CESS[M（P25，P75）]均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后随访6个月，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 2组术后BUT、CESS及复发率比较

讨论

翼状胬肉对应中医胬肉攀睛，属外障眼病范畴，多因热而发病[11]，或邪热熏蒸肝脏，或风热干于心肺，或脾胃热毒，或阳跷客热。明代《审视瑶函》及清代《张氏医通》均指出胬肉术后的主要治疗原则是清热、活血、祛风，但无明确的方药参考。中医称翼状胬肉的手术方法为钩割，隋唐时期《龙树菩萨眼论》及明代《秘传眼科龙木论》均指出钩割之法属人为因素造成眼部筋肉脉络损伤，术后眼部刺激感强烈，似目为物所伤之症。中药除风益损汤首载于元代《原机启微》，主治目为物所伤之病症，由熟地、当归、白芍、川芎、藁本、前胡、防风组成，具有养血祛风、活血通络之功效。我们结合胬肉术后的病机，以除风益损汤为基础方药进行加减组方。易方中之熟地黄为生地黄，以增强方药清热凉血、活血消肿之功效；方中藁本味辛性温，有伤阴助火之弊，故而除之；《证治准绳·目为物所伤》指出目之脉络受损后当以治血为基本原则，又因气为血之帅，气能生血亦可行血，故配伍黄芪、红参补中益气，以增强地、归、芍、芎养血活血之功，并助前胡、防风祛风散邪之效；钩割除去眼部筋肉，人为造成眼部脉络损伤，故配伍续断以续筋生肌，配伍三七活血定痛，配伍甘草清热消肿、缓急止痛兼调和诸药；以上诸药配合成方，具有疏风清热、理伤通络之功效。

翼状胬肉手术造成的眼部组织损伤诱发了显著的疼痛感等眼部不适症状[12-13]，我们以除风益损汤为基础方进行加减应用于翼状胬肉术后，通过临床观察，术后1d、2d、1周2组VAS评分均优于术后6h（P＜0.05），表明2组治疗方式均能缓解翼状胬肉术后的眼部疼痛，这与我们前期的研究结论一致[7]；观察组VAS评分优于对照组（P＜0.05），表明联合应用除风益损汤加减方在改善翼状胬肉术后眼部刺激症状方面优于单纯应用滴眼液治疗。BUT是反映泪膜稳态的重要指标[14]，稳定的泪膜状态是维持眼表正常环境的必要条件，而眼表的损伤改变了泪膜的渗透压，破坏了泪膜的稳态，通过检测BUT的变化，可间接反映出眼表损伤的修复状态。通过临床观察，术后1周观察组BUT优于对照组（P＜0.05），表明联合应用除风益损汤加减方能更快的改善翼状胬肉术后泪膜的稳定性，从侧面反映出除风益损汤加减方具有促进翼状胬肉术后眼表损伤修复的作用。荧光素钠可使上皮完整性遭到破坏的角膜组织着色[15]，可客观的反映出角膜的损伤修复情况。通过临床观察，术后1周观察组CESS优于对照组（P＜0.05），也支持以上推论。

《我国翼状胬肉围手术期用药专家共识》指出，手术的损伤使翼状胬肉术后产生显著的炎症反应[6]，而眼部的疼痛症状及患者的预后与眼表的炎症之间均存在显著的相关性[16-17]。通过临床观察，术后2d、1周2组OSI评分均优于术后1d（P＜0.05），表明两种治疗方案均能有效改善翼状胬肉术后的眼部炎性体征；观察组OSI评分优于对照组（P＜0.05），表明联合应用除风益损汤加减方在改善翼状胬肉术后眼表炎症方面优于单纯应用滴眼液治疗，这与陈莹[18]的报道结论一致。有报道指出[19-20]，翼状胬肉术后的眼表炎症与胬肉的复发之间存在相关性。通过随访观察，观察组复发率低于对照组（P＜0.05），表明除风益损汤加减方能减少翼状胬肉术后的复发，再次验证了上述推论的准确性。

综上所述，翼状胬肉术后联合应用除风益损汤加减方治疗，可提升眼部舒适度，改善眼部炎性体征及泪膜的稳态，促进眼表损伤的修复，并降低胬肉术后的复发率，值得在临床推广应用。