孕晚期会阴按摩联合髋关节训练对初产孕妇分娩结局及心理弹性的影响

王文娟 赖卓璇 张灵灵 邓亚芳 郭宗莲 蔡文智

南方医科大学深圳医院1产科，2护理部 （广东深圳 518101）

妊娠期间孕妇生理及心理均发生巨大而复杂的变化，这会影响产妇的妊娠及分娩结局［1-2］。随着胎儿的生长发育，孕妇盆底组织受到长期压迫，盆底肌肉高度扩张，导致孕妇出现不同程度的盆底组织损伤［3］。在仰卧位分娩过程中，当髋关节活动度及骨盆的可塑性受限时，将影响产程进展，增加难产的风险［4］。心理弹性作为潜在缓冲力，是指个体在面对压力及挑战时，能自我调适且积极面对压力的一种能力，可以预防及改善孕产妇的不良分娩结果［5-8］。孕晚期会阴按摩可显著降低初次阴道分娩产妇会阴损伤的可能性［9］，并有研究［10］显示，孕妇通过定期的髋关节训练可以增加关节的活动度、提高胎头入盆率、降低剖宫产率和促进自然分娩。基于此，孕晚期会阴按摩联合髋关节训练作为一种创新型孕期护理模式，通过髋关节训练加强孕妇髋关节肌肉群的协调性，增强骨盆灵活性及可塑性，同时配合会阴按摩增强盆底肌筋膜弹性及柔韧性，为孕妇创造更加优越的骨产道与软产道条件。然而，目前国内对产前的盆底肌准备仍存在理论与实践的差距［11］，孕晚期会阴按摩及髋关节训练的宣教及开展较少。因此，本研究对孕晚期孕妇进行会阴按摩及髋关节训练，评价其对孕产妇分娩结局及心理弹性水平的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象使用随机数表法随机抽取2022年2-10 月在本院产科门诊产检的，符合纳入标准的初产孕妇，并将36 周产检时签署知情同意的孕妇按就诊的顺序进行编号。将编码分别放在标有AB 组的不透明、密封信封中，孕妇在36 周产检后1 d 在助产士门诊随机抽取密封信封，随机分配到干预组和对照组。信封内容对干预实施者保密，且干预实施者干预前不知道研究结果指标。通过查询文献［12］，预计观察组的会阴完整率为40%，对照组的会阴完整率为10%，设双侧α = 0.05，把握度为90%，根据公式计算得每组所需样本量为40例，考虑10%失访率，最终每组纳入45例。纳入标准：妊娠36 周无禁忌证且自愿参加本研究的初产孕妇。排除标准：经产妇、有精神及认知障碍者、双胎妊娠、瘢痕子宫等不符合阴道试产条件者。剔除标准：不愿配合、中途转院产检及分娩。两组孕妇的年龄、体质量指数（BMI）、孕周、胎儿体质量、新生儿评分差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究通过南方医科大学深圳医院医学伦理委员会审批，批件号：NYSZYYEC20230017。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方案实施常规产检并从妊娠期36 周起至分娩前在助产士指导下做盆底肌锻炼，即凯格尔运动，确保每天累计20 min 的锻炼。指导孕妇将每天运动内容录制视频形式反馈给研究人员，对于未能将训练内容以视频形式反馈的样本，作为失访人群，遵循研究方案分析。此外，制定激励方案，降低失访率。协助初产孕妇完成孕晚期相关检查，密切监测各项指标，发放孕期健康教育手册及线上音频资料，包括孕期盆底训练及孕期运动相关知识，关注孕妇心理变化。

1.2.2 观察组干预方案在对照组基础上，由门诊助产士提供一对一连续性的会阴按摩及髋关节训练方案。具体训练方案如下：

成立会阴按摩及髋关节训练干预小组，小组由1 名护理管理者、1 名产科医生、1 名产科护长、3 名高级实践助产士、3 名护士组成。产科医生及护长负责质量的监督与管理；3 名助产士负责方案的实施，将盆底筋膜松解联合髋关节训练的方案介绍、实施流程、操作标准、宣传视频等资料发放至3 名助产士手中，并组织培训考核，使所有助产士均能充分掌握；2名护士负责资料的收集与分析。

干预方案实施：（1）实施前由助产士一对一进行方案的介绍及孕妇盆底肌的评估。（2）进行多媒体的健康教育：①纸质媒体教育，设计孕妇会阴按摩及髋关节训练的主题宣传册，发放给孕妇，并由助产士进行一对一的讲解。②传统网络媒体教育，制作健康教育小视频，每周一发放给每位孕妇，并由助产士进行一对一的疑问解答，及时动向追踪。③新媒体信息平台教育，组建微信群，邀请观察组的孕妇入群，指定1 名助产士担任群主，其余两名担任管理员，每天组织群内话题讨论，及时随访与答疑。（3）会阴按摩：由助产士一对一进行，指导孕妇排空膀胱，取截石位，对外阴进行消毒处理，佩戴无菌手套，利用双手拇指、食指及中指沾取按摩油做加压扩张性按摩以达到松解会阴体、盆底肌肉及筋膜。首先右手食指及中指于直肠方向轻柔按摩会阴体，缓慢向孕妇右侧盆底肌肉由上至下、由内往外循序渐进轻柔按摩松解筋膜至阴道口，每次每部位按摩2 min，休息30 s，再重复上述步骤2～3 次，直至孕妇自觉轻微酸胀感及刺痛感消失。再次消毒会阴体，左侧盆底肌肉松解方法及时间同右侧。全程需15～20 min，每周5 次，直至分娩。（4）髋关节运动：孕妇取截石位，在使用会阴按摩手法的同时，助产士一边进行一侧会阴及盆底肌按摩，一边指导孕妇行同侧髋关节内旋外旋、内收外展、上抬下伸特定动作的训练，通过会阴按摩手法结合髋关节训练主动带动盆底肌群训练，同法进行对侧的按摩和髋关节训练。孕妇全程动作训练需要严格按照助产士指导进行，保证治疗有效性和安全性。在操作及训练过程中，助产士与孕妇及时交流，了解孕妇的心理状态，发现负性情绪及时予以疏导，帮助孕妇增强顺产的信心，动态掌握孕妇心理状态。

1.3 评价指标

1.3.1 分娩结局对比两组产妇的剖宫产率、阴道分娩率、第一、二产程时长、会阴情况。其中会阴情况包括：（1）会阴完整：会阴组织无裂伤或出现稍许擦伤，无需缝合，预后良好；（2）Ⅰ度裂伤：会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；（3）Ⅱ度裂伤：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多；（4）Ⅲ度裂伤：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；（5）Ⅳ度裂伤：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

1.3.2 心理弹性采用于肖楠等［13-14］翻译修订的中文版CD-RISC，共25 个条目，分为3 个维度：坚韧（共13 各条目）、自强（共8 个条目）、乐观（共4 个条目）。全量表及各维度信度良好，Cronbach's α 系数分别为0.91、0.88、0.80、0.60。量表采用5 级Likert 评分法，各条目得分总和为总分，分数越高，说明孕妇的心理弹性水平越高。两组孕妇在干预前、干预后即待产时与分娩后72 h 内填写心理弹性问卷，比较干预前、后的心理弹性水平变化。

1.3.3 分娩体验采用朱秀等［15］汉化并调整的中文版分娩体验量表CEQ-C，共19 个条目，包含4 个维度：自我能力（共6 个条目）、专业支持（共6 个条目）、自我感知（共4 各条目）、参与感（共3 各条目）。全量表及各维度信度良好，Cronbach's α 系数分别为0.802、0.908、0.861、0.675、0.553。量表采用4 级Likert 评分法，由“非常不同意”到“非常同意”依次赋予1～4 分，其中自我感知维度中的4 个条目为方向计分。各条目得分总和为总分，得分越高表示分娩体验越好。在两组产妇分娩后72 h 内调查其分娩体验。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异采用t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间差异采用Mann-WhitneyU检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式情况观察组的阴道分娩率高于对照组（P= 0.030）。见表1。

表1 两组产妇分娩方式情况Tab.1 The delivery method of pregnant women between two groups例（%）

2.2 两组阴道分娩产妇的第一、二产程情况观察组的第二产程时长短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

2.3 两组阴道分娩的产妇会阴情况观察组的会阴完整率高于对照组、会阴侧切率和撕裂率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组阴道分娩的产妇会阴完整、会阴侧切、会阴裂伤情况Tab.3 Perineal integrity， lateral perineal incision，perineal laceration rate of pregnant women for vaginal delivery between two groups例（%）

2.4 两组产妇的心理弹性水平观察组干预后（即待产时、产后）的心理弹性总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组产妇的心理弹性水平比较Tab.4 Maternal mental resilience of pregnant women between two groups ±s，分

表4 两组产妇的心理弹性水平比较Tab.4 Maternal mental resilience of pregnant women between two groups ±s，分

组别总分例数干预前待产时产后对照组观察组t值P值坚韧性对照组观察组t值P值力量性对照组观察组t值P值乐观性对照组观察组t值P值45 45 74.33±9.51 70.76±7.74 1.956 0.054 80.98±12.86 101.69±12.46 7.756＜ 0.001 94.84±7.12 113.20±8.20 11.332＜ 0.001 45 45 38.20±5.07 36.27±4.69 1.875 0.064 41.20±7.58 51.60±7.58 6.506＜ 0.001 49.18±4.86 59.71±5.13 9.984＜ 0.001 45 45 25.44±2.66 24.40±2.18 2.030 0.045 27.58±3.17 34.49±3.95 9.147＜ 0.001 30.67±1.88 37.29±2.53 14.060＜ 0.001 45 45 10.69±2.52 10.09±1.69 1.326 0.189 12.20±2.77 15.60±2.35 6.260＜ 0.001 15.00±1.82 16.20±1.45 3.452 0.001

2.5 两组产妇的分娩体验得分情况观察组干预后（即待产时、产后）的心理弹性总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组产妇的分娩体验得分比较Tab.5 Birth experience of pregnant women for vaginal delivery between two groups ±s，分

表5 两组产妇的分娩体验得分比较Tab.5 Birth experience of pregnant women for vaginal delivery between two groups ±s，分

组别对照组观察组t值P值例数45 45总分46.82±2.91 62.36±7.33 13.217＜ 0.001自我能力12.51±1.70 20.98±2.73 17.677＜ 0.001专业支持17.02±1.53 21.02±3.24 7.482＜ 0.001自我感知9.09±0.73 10.49±0.81 8.566＜ 0.001参与感8.20±0.79 9.87±1.97 5.265＜ 0.001

3 讨论

3.1 孕晚期会阴按摩联合髋关节训练有助于降低剖宫产率，促进自然分娩女性的盆底主要由封闭骨盆出口的多层肌肉及筋膜组成，其盆底肌肉群、筋膜、韧带及神经相互作用和支持，构成复杂的盆底支持系统［16］。孕期随着胎儿的生长发育，孕妇盆底肌肉不断被拉伸扩张，筋膜不断牵拉，AHMED 等［17］的Meta 分析提出，应将会阴按摩作为分娩准备的常规实践。本研究观察组的剖宫产率为2.2%，显著低于对照组的17.8%，低于梁昊［12］研究的11.11%，其原因可能为，通过对孕晚期孕妇进行会阴按摩及盆底筋膜松解，缓解孕妇盆底张力大、弹性差的状态，同时联合髋关节训练帮助改善孕妇因受重力及其他因素作用下的髋关节活动度受限，通过髋关节训练伸展大腿内外侧肌群，加强孕产妇髋关节肌肉群的协调性，增强骨盆灵活性及可塑性，增强关节活动度及韧带弹性，减少胎儿下降时骨产道阻力，以此减少因头盆不称、胎头下降停滞引起的剖宫产。本研究结果显示，观察组的剖宫产率显著低于对照组，差异有统计学意义，这说明盆底筋膜松解术联合髋关节运动有助于促进自然分娩，降低剖宫产率的发生。

3.2 孕晚期会阴按摩联合髋关节训练有助于缩短阴道分娩初产妇的第二产程时长，提高会阴完整率，提高分娩质量第二产程，又称胎儿娩出期，是指从宫口开全至胎儿娩出的全过程［18］。第二产程的产力、软产道张力、胎儿大小等决定分娩的第二产程时长。将胎儿及其附属物从宫腔内娩出的力量为产力，包括足够收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力，锻炼腹肌可促进产力、锻炼骨盆韧带的弹性可促进骨盆的扩张［19］。有研究［20］指出，孕期会阴按摩可以缩短第二产程时长，减少母婴阴道分娩不良结局；LEON-LARIOS 等［21］研究显示，由盆底锻炼和会阴按摩训练方案可以防止初产妇的会阴撕裂，降低会阴侧切率，有助于提高会阴的完整性。也有研究［19］指出，可靠的产前运动，例如产前髋关节训练带动骨盆运动，可以缩短产程时间，提升分娩质量。本研究中观察组的第二产程时长低于对照组，会阴完整率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），其原因可能为，通过会阴按摩刺激盆底肌内的神经末梢，促进孕妇盆底血液循环，降低盆底张力，增强盆底肌筋膜弹性及柔韧性，减小产时的软产道阻力，降低会阴撕裂及侧切的发生率，提高会阴完整率；同时由于腹前外侧壁肌群起止分布于髂嵴、耻骨联合与耻骨结节之间，在分娩过程中大腿外旋，连接耻骨的外旋肌过度伸展，因此通过髋关节训练带动腹部肌群、膈肌和外旋肌等骨盆肌肉的训练，并帮助增加产妇体能，为产妇储备力量，促进第二产程顺利进行。本研究显示两种方法联合治疗效果明确，这说明孕晚期行盆底筋膜松解术联合髋关节运动有助于缩短第二产程时长，提高阴道分娩的会阴完整率，提高自然分娩质量。

3.3 孕妇与助产士建立了更信赖的关系，孕产妇心理阈值有效提升孕晚期进行会阴按摩过程中，孕妇与助产士多次进行一对一沟通，助产士不断为其答疑解惑，动态评估孕妇心理状况，建立了更信赖的关系，有效提升孕妇对分娩的信心和承受困难的心理阈值。有研究［1］显示，妊娠期妇女在不同孕期均有心理状态的变化，应及时发现妊娠期妇女不良的心理状态，加强对孕妇心理进行有效干预，给予产前健康指导。心理弹性是指个体面对压力及挑战时的心理防御系统，在面对创伤应激时，可能减轻孕产妇不良暴露和改善分娩结果［22］。本研究结果显示，观察组在临产后以及分娩后的心理弹性水平均高于对照组，差异有统计学意义。这说明，孕晚期行会阴按摩联合髋关节训练能有效提高孕妇的心理弹性水平，其原因可能是：（1）通过孕晚期会阴按摩动态评估孕妇的盆底情况，及时对孕妇盆底筋膜进行松解，帮助孕妇提前进行盆底肌准备，以此对抗分娩应激，提升分娩体验。（2）通过助产士主导的一对一的会阴按摩，为孕妇与助产士提供更多交流的时间与空间，帮助孕妇对分娩进行正确的认知评价，增强孕妇顺产的信心。（3）孕妇在这过程中不断提升自身积极乐观与坚韧自强的品质，激发其心理弹性潜力，更好地调整和适应孕期带来的各种改变，缓解对于分娩未知事件的恐惧情绪。心理弹性是不断在工作生活中动态变化的，因此，在对孕妇进行心理干预时应注重对个体心理弹性的挖掘与提升，助产士主导的会阴按摩正为此提供了契机。同时在会阴按摩与随访期间，借助网络信息平台进行线上互动，帮助孕妇丰富分娩相关知识，进一步增加孕妇坚韧乐观的心理品质，提升心理弹性水平。

3.4 孕晚期进行会阴按摩联合髋关节训练有助于提升产妇的分娩体验分娩是女性一生中经历的重要应激事件，分娩体验是分娩过程中生理和心理的主观体验，有研究［23］显示，产程延长是不良分娩体验的危险因素，产妇疼痛体验明显，恐惧、焦虑、疲劳等情绪更为显著，从而影响分娩体验水平。OPONDO 等［24］研究结果显示，会阴撕裂的产妇分娩体验水平比未撕裂者低。本研究中观察组的分娩体验总分及各维度得分高于对照组（P＜0.05），其原因可能为实施会阴按摩联合髋关节训练方案，帮助孕妇缩短第二产程时长，减少会阴损伤，同时观察组由助产士提供一对一连续性训练服务，包括第五次训练时增加分娩预演，通过互动演练，初产妇可直观观察与感知分娩过程，加深对分娩技巧与注意事项的印象［25］，为产妇提供了良好的产前分娩支持，并在分娩过程中，通过大脑的情景演示还原到分娩预演教学现场，有效缓解初产妇分娩中紧张、焦虑等不良情绪，增强产妇分娩信心的同时提升分娩质量，帮助产妇形成积极的分娩体验。

本研究仍有一些局限性，因干预性试验特殊性，无法对孕妇设盲，故在分娩体验及心理弹性这些结局指标中，可能存在着因孕妇知道干预措施导致其主观感受变化，从而使实验结果存在偏倚。为减少偏倚发生，本研究对研究者，干预者及数据分析者进行盲法。此外，本研究因孕妇个体差异使对照组干预无法达到统一标准，故存在着一定的偏倚风险。在今后的研究中，可以将对照组样本在固定场所实施干预，由专业人士现场指导，以期达到干预标准化。

综上所述，孕晚期会阴按摩联合髋关节训练应用于初产妇分娩中效果显著，有助于降低初产妇的剖宫产率，缩短第二产程时长，提高心理弹性水平，提升分娩质量，孕晚期会阴按摩联合髋关节训练方案可为临床提供一定的参考。

【Author contributions】WANG Wenjuan designed the study and reviewed the article.LAI Zhuoxuan and ZHANG Lingling performed the experiments.GUO Zonglian and DENG Yafang revised the paper.CAI Wenzhi reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.