脊柱结核患者术后并发症危险因素及术前预后营养指数的预测价值

刘晓童 苏鲜花 辛志军 高奉琼 冯加义 夏同霞

遵义医科大学附属医院 1护理部，2骨科 （贵州遵义 563099）

结核病是全世界成年人因单一传染病死亡的主要原因［1］，根据世界卫生组织《2022 年全球结核病报告》显示，2021 年结核病死亡人数由2019 年的140 万例增至160 万例，且中国仍是结核病负担前三的国家之一［2］。脊柱结核（spinal tuberculosis， STB）是常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%［3］，随着HIV 患病率的增加和耐药性结核杆菌的出现，不仅导致结核病感染风险增加，也给脊柱结核的治疗和控制带来更严峻的挑战［4］。脊柱结核起病缓慢且隐匿，以疼痛为主要临床表现，若诊断和治疗不及时，常出现不可逆的神经损伤甚至瘫痪，给患者带来沉重的社会和经济负担［3］。规范的抗结核治疗联合外科手术是目前脊柱结核主要的治疗方法［5］，然而由于脊柱结核手术复杂、创伤大和结核病本身导致的疾病消耗等原因，脊柱结核患者术后并发症发生率高达41.9%～81%［6-7］，不仅导致患者治疗成本增加，也对患者生活质量造成了不利影响。因此，明确脊柱结核患者术后并发症危险因素，早期识别高风险并发症的患者，有助于临床医务人员及时采取措施，减少并发症发生。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）最初由BUZBY 等［8］提出，是一种通过血清白蛋白（albumin， ALB）和淋巴细胞计数来评估机体免疫和营养状态的客观指标，PNI 的计算公式为：ALB（g/L）+5×外周淋巴细胞计数（× 109·L-1）。此前已有研究报道PNI 与多种疾病特别是肿瘤类疾病的预后密切相关［9-11］，且既往研究认为营养不良与结核病治疗失败及病死率有关［12］，因此采用PNI 预测脊柱结核患者术后不良结局似乎是可行的，但其对脊柱结核手术患者预后的预测价值研究较少，有效性需进一步验证。故本研究主要就脊柱结核患者术后并发症危险因素进行分析，并评估PNI 对脊柱结核患者术后并发症的预测价值，探讨其在临床实践中的应用潜力，本研究过程及结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018 年1 月至2022 年7 月在遵义医科大学附属医院行脊柱结核手术的156 例患者为研究对象。纳入标准：（1）符合参照《临床诊疗指南：结核病分册》制定脊柱结核诊断标准（满足以下3 项的其中1 项）：①经病理检查确诊为结核性病变的患者；②细菌培养检测出结核分枝杆菌的患者；③结核病接触史，具有典型的临床特征（即典型的临床表现和影像学表现），抗结核治疗有效；（2）所有患者均有手术指征，并行脊柱结核病灶清除术和植骨融合内固定术的患者；（3）年龄≥ 18 岁，临床资料完整。排除标准：（1）合并重要器官功能障碍、活动性肺结核、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退及恶性肿瘤的患者；（2）合并慢性消化道疾病如肠结核、克罗恩病等疾病的患者；（3）术前接受免疫抑制剂治疗的患者。根据术后是否发生并发症分为并发症组（68 例）和非并发症组（88 例）。本研究已通过遵义医科大学附属医院伦理委员会审批（伦理批号：KLLY-2022-076）。

1.2 资料收集收集两组患者相关临床资料，包括：（1）一般资料：年龄、性别、居住地、吸烟史、饮酒史、既往史（高血压、糖尿病等）、病变部位、病变节段、病程、术前抗结核时间、是否合并其他部位结核、是否后凸畸形和是否存在神经损伤等；（2）实验室相关指标：收集患者术前1 周内的ALB、血红蛋白、外周淋巴细胞计数、血沉和中性粒细胞等指标，若术前1 周内有多次检查，以最近的一次为准，并计算术前PNI；（3）手术相关指标：手术时间、手术方式、术中出血量、是否异基因输血和术后引流天数等；（4）根据医嘱单、病程记录、护理记录和辅助检查结果等方式判断患者是否发生术后并发症，并收集患者术后并发症发生情况。

1.3 治疗方法所有患者术前均给予规范四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）抗结核治疗，调整患者身体机能（如控制血压、血糖、纠正术前贫血和低蛋白血症等）至手术耐受状态。定期复查血沉和C 反应蛋白等指标，待结核中毒症状（如发热、乏力、盗汗）缓解以及血沉和C 反应蛋白处于稳定或下降趋势后行手术治疗。医师根据患者病变部位、椎体破坏程度和患者全身状况选择合适的手术方式。术后继续规范抗结核治疗12～18 个月，服药期间定期随访及复查患者骨愈合情况和抗结核治疗效果。

1.4 术后并发症在手术后出现的不良或意外的医学状况，这些状况可能与手术本身、麻醉、手术操作、术后护理或患者的个人因素有关。根据对机体的影响大体分为系统并发症（如呼吸功能障碍、肾功能障碍、非手术部位感染、肝功能损害、电解质紊乱、血栓等）和局部并发症（切口感染、切口愈合不良、内固定失效等）两类。

1.5 统计学方法所有数据由双人核对录入到Excel 表格中，采用SPSS 29.0 进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（±s）描述，非正态分布用M（P25，P75）描述，组间比较符合正态分布的数据用t检验，非正态分布的数据用Mann-WhitneyU检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用二元logistic 回归分析术后并发症的影响因素，绘制受试者工作曲线（ROC）曲线分析PNI对脊柱结核患者术后并发症的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱结核术后并发症情况所有纳入患者都经过1 年的随访，156 例患者中有68 例患者发生82 例次并发症，并发症发生率为43.59%，其中切口感染10 例次、切口愈合不良11 例次、肝功能损伤7 例次、胸腔积液6 例次、肺部感染12 例次、肺不张3 例次、呼吸衰竭2 例次（其中1 例死亡）、肌间静脉血栓15 例次、深静脉血栓7 例次、电解质紊乱6 例次、脑脊液漏1 例次、泌尿道感染1 例次、血流感染1 例次。

2.2 脊柱结核患者术后并发症单因素分析结果两组患者一般资料比较：并发症组年龄> 60 岁、农村居住、合并肺结核、合并神经功能损伤、术前抗结核治疗时间> 4 周的患者比例高于非并发症组；两组患者实验室指标比较：并发症组术前ALB、血红蛋白、淋巴细胞计数和PNI 低于非并发症组；两组患者手术相关指标比较：并发症组手术时间和术后引流时间高于非并发症组，术中出血量四分位数间距大于非并发症组，异基因输血患者比例高于非并发症组（P＜ 0.05），两组患者其他临床资料差异无统计学意义。见表1～3。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of thebaseline data between the two groups of patients 例（%）

表2 两组患者实验室检查指标比较Tab.2 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups of patients ±s

表2 两组患者实验室检查指标比较Tab.2 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups of patients ±s

项目ALB（g/L）血红蛋白（g/L）淋巴细胞计数（× 109/L）中性粒细胞计数（× 109/L）血沉（mm/h）PNI并发症组（n = 68）35.09±3.93 117.60±16.68 0.99±0.34 4.24±1.67 47.58±22.98 40.04±4.12非并发症组（n = 88）38.37±3.55 127.13±16.84 1.33±0.46 4.08±1.69 42.39±23.86 44.93±4.49 t值5.454 3.584 5.061-0.541-1.348 6.991 P值＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 0.589 0.180＜ 0.001

表3 两组患者手术相关指标比较Tab.3 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patientsM（P25，P75）

2.3 脊柱结核术后并发症的多因素分析将上述单因素分析中P＜ 0.05 的因素包括年龄、居住地、合并肺结核、神经功能损伤、术前抗结核治疗> 4 周、PNI、血红蛋白、手术时间、术中出血量、是否异基因输血和引流时间纳入多因素logistic 回归分析，其中ALB、淋巴细胞计数和PNI 之间具有较强相关性，因此只纳入PNI。结果显示合并肺结核（OR= 2.280，95%CI：0.487～3.075，P= 0.026）、手术时间（OR= 1.006，95%CI：1.000～1.011，P=0.035）、引流时间（OR=1.143，95%CI：1.010～1.293，P= 0.035）、术前抗结核治疗> 4 周（OR= 2.898，95%CI：1.204～6.975，P= 0.018）是脊柱结核术后并发症的独立危险因素，而较高的PNI 是脊柱结核术后并发症的保护因素（OR= 0.793，95%CI：0.700～0.898，P＜ 0.001）。见表4。

表4 多因素logistic 回归分析结果Tab.4 Results of multivariate logistic regression analysis

2.4 PNI预测脊柱结核患者术后并发症的价值ROC曲线分析显示，PNI 预测脊柱结核术后并发症的AUC 为0.805（95%CI：0.735～0.875，P＜ 0.001），当PNI 值为40.63 时，约登指数最大，敏感度为63.2%，特异度为87.5%，见图1。

图1 PNI 预测脊柱结核术后并发症的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of PNI for prediction postoperative complications of spinal tuberculosis

3 讨论

脊柱结核的确切发病率尚不清楚，但约有20%的结核病患者感染肺外结核，脊柱是肺外结核常见的受累部位［3，13］。抗结核治疗是脊柱结核治疗的基础，外科手术是合并巨大脓肿、神经功能损伤、脊柱失稳和后凸畸形患者的重要辅助治疗手段，但由于营养状况差、手术创伤大以及脓肿侵袭等原因，脊柱结核患者术后并发症发生率较高［3，14］。术后并发症的发生往往意味着住院时间延长、治疗费用增加、非计划再入院率增加甚至再次手术等不利影响［15］，目前多数研究集中于脊柱结核的诊断与治疗，关于脊柱结核患者术后并发症危险因素及风险预测的研究较少［16］。营养状况可有效预测患者术后结局［17］，且有研究表明低PNI与结核病患者机体免疫和营养状态呈负相关［18］。因此，笔者通过对近几年我院脊柱结核手术患者临床资料的回顾性分析，探讨脊柱结核患者术后并发症危险因素，并验证PNI 对脊柱结核术后并发症发生风险的预测价值，以帮助临床医务人员及时采取措施，减少术后并发症发生。

由于定义标准不同，脊柱结核术后并发症发生率差异较大。本研究显示，脊柱结核术后并发症发生率为43.59%，与陈雁华等［6］的研究结果相似，低于JIANG 等［19］的研究，原因可能是JIANG等［19］的研究中将发热、贫血和低蛋白血症也纳入术后并发症进行分析，导致术后并发症发生率较高，但本研究考虑到发热是结核病常见症状，且结核病属于消耗性疾病，患者可能术前即存在贫血和低蛋白血症，故未将贫血、低蛋白血症和发热纳入术后并发症分析。本研究多因素分析发现合并肺结核、手术时间长、引流时间长和术前抗结核时间> 4 周是脊柱结核术后并发症的独立危险因素，而术前较高的PNI 是保护因素。

本研究中，与非并发症组相比，并发症组合并肺结核患者比例更高，与JIANG 等［20］的研究结果相似。既往研究表明，肺结核患者营养不良发生率高达48%［21］，故合并肺结核的脊柱结核患者术后低蛋白血症发生率更高［22］，随之而来的是术后并发症风险升高。其次，合并肺结核患者可能存在肺功能受损和肺部正常结构破坏，导致脊柱结核术后肺部感染风险增加［23］。手术时间与术后并发症密切相关，手术时间越长，意味着切口周围皮肤及组织暴露时间越长、局部组织缺血时间越长，手术部位感染风险也随之增高［24］。同时，手术时间越长可能意味着麻醉时间长、手术创伤大和术中出血量多，因而手术时间越长，患者术后并发症发生风险越高［25］。本研究结果也显示手术时间长是脊柱结核术后并发症的独立危险因素，与JIANG 等［7］和刘辉等［26］的研究结果相符。脊柱结核患者手术时间与患者病变节段、手术复杂程度和术者熟练程度有关，故选择丰富经验的手术者、做好术前准备有助于缩短手术时间，减少脊柱结核患者术后并发症的发生。术后引流有利于减少局部积液、降低病灶结核分枝杆菌浓度，故脊柱结核术后常规放置引流管，以减少术区渗出物以及促进切口愈合，但引流管于机体而言是异物，长期留置引流管可能刺激局部切口产生炎症或经引流管引发逆行感染，影响切口愈合［27］。目前尚无研究探讨脊柱结核术后引流时间对术后并发症的影响，本研究结果显示，术后引流时间是脊柱结核术后并发症的独立危险因素，术后引流时间每增加1 d，术后并发症风险增加1.143 倍（OR= 1.143，P= 0.035），参照指南［5］建议，脊柱结核患者术后引流量＜ 50 mL/d 即可予以拔管。脊柱结核患者手术时机与预后密切相关，目前国内指南［5］和共识［28］均认为脊柱结核患者术前抗结核治疗时间应在2 周以上，但对于术前抗结核治疗时间是否需要> 4 周存在争议，本研究比较了术前抗结核治疗> 4 周和≤ 4 周患者手术结局，结果发现术前抗结核治疗> 4 周是脊柱结核患者术后并发症的独立危险因素，与王力等［29］和陈雁华等［6］的研究结果相似，分析其可能原因为：（1）采取保守治疗脊柱结核患者抗结核治疗效果不理想，病情持续进展至需要手术治疗，此类患者术后并发症风险增高；（2）患者全身状况较差、合并活动性肺结核或其他基础疾病（如糖尿病、高血压），需要调整患者全身状况，导致术前抗结核治疗时间延长，影响患者预后。

既往研究认为，患者术前免疫和营养状况是预测术后结局的有力指标［30-31］，血清ALB 是人血清中含量最丰富的蛋白质，数十年来一直被用作评估营养状况的实验室指标之一［32-33］，多项研究认为血清ALB 水平与脊柱结核术后并发症密切相关［19-20，22］，但ALB 水平受肝脏功能及炎症影响，且半衰期较长（约19 d），单独作为营养评价指标而言缺乏敏感性和特异性［34］。淋巴细胞是白细胞的一种亚型，反映了机体的炎症和免疫状态，手术应激会刺激机体产生一系列炎症、免疫和代谢反应，淋巴细胞和其他抗炎因子起着至关重要的作用，故有学者［30］认为淋巴细胞可预测患者临床结局。PNI 由ALB 和外周淋巴细胞计数计算所得，是一种客观、便捷的生物标志物，可有效评估患者术前免疫和营养状态，多项研究表明，低PNI 是术后不良结局的危险因素［14，35］，本研究也得出相似结论：较高的PNI 是脊柱结核术后并发症的保护因素。本研究中，非并发症组PNI（44.93±4.49）明显高于并发症组（40.04±4.12），且研究结果进一步证明，PNI 值每增加1，脊柱结核患者术后发生并发症风险降低20.7%（OR= 0.793，P＜ 0.001）。既往关于脊柱结核术后并发症风险预测的研究较少，刘辉等［26］以ALB 浓度30 g/L 和峰值血糖11 mmol/L 为节点构建决策树模型，预测脊柱结核术后感染风险，但该研究纳入样本量较少，研究者未对模型敏感性和特异性进行验证，参考价值有限。JIANG 等［7］采用糖尿病、肺结核、术前低ALB（＜ 40 g/L）、前路手术和手术时间长（> 180 min）构建了脊柱结核并发症预测评分量表，其灵敏度和特异度分别为0.608和0.818。本研究ROC 曲线分析显示PNI 预测脊柱结核术后并发症的灵敏度、特异度和AUC 分别为63.2%、87.5%和80.5%，相较于JIANG 等［7］评分量表，PNI 计算更加简便，能更早地预测并发症风险以及具有更高的敏感度和特异度，提示PNI 对脊柱结核患者术后并发症可能具有更好的预测价值。

本研究存在一定局限性：首先，本研究为回顾性、单中心研究，可能存在某些风险因素未被纳入。其次，研究仅评估了脊柱结核患者术前营养状况，未对患者围手术期营养状况变化趋势进行评价。尚需进行前瞻性、大样本研究来评估术前PNI 对脊柱结核患者术后营养状况的影响以及进一步验证其对术后并发症的预测价值。

综上所述，脊柱结核患者术后并发症发生率较高，合并肺结核、术前抗结核时间> 4 周、术前低PNI、手术时间长以及术后引流时间长的患者术后并发症发生风险明显增高，针对此类患者，应及时采取相应预防措施。PNI 对脊柱结核术后并发症有一定预测价值，且PNI 所需指标易获取，计算方法简单，适合临床推广，可为术前评估脊柱结核患者营养免疫状态提供参考，指导术前营养支持和手术时机选择，调整患者免疫营养状态，减少术后并发症发生。

【Author contributions】LIU Xiaotong performed conceptualization，methodology， writing original draft.SU Xianhua and XIN Zhijun performed writing review editing， and resources.XIN Zhijun performed investigation and validation.GAO Fengqiong performed data curation and supervision.FENG Jiayi performed project administration.XIA Tongxia performed resources and supervision.GUANG Ping performed resources and supervision.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.