交叉电项针治疗急性脑缺血性脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍验案1例 *

孟育飞 窦金娟 杨 贺 郭晓媛

（北京中医药大学东直门医院脑病科五区，北京 101100）

急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）为最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%［1］，2010年后在我国持续位列患者死因第一位［2］。具有高发病率、高致死率、高致残率的特点，给我国医疗卫生及人民健康造成了沉重负担［3-6］。假性球麻痹作为脑卒中患者常见的并发症之一，因支配延髓颅神经运动核的双侧皮质延髓束受损，主要表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、构音障碍等症状，不仅造成患者生活质量的严重下降，同时也给家庭、社会带来沉重的经济负担。近些年相关针刺及康复治疗此病在临床上取得了一定成效，但对交叉电项针联合康复治疗假性球麻痹的研究却为数不多。笔者采用交叉电项针联合康复治疗1 例急性缺血性脑卒中后合并假性球麻痹所致吞咽障碍的患者，患者顺利拔除胃管、吞咽功能明显改善，现报道如下。

1 诊治过程

患者张某某，女，71 岁。主因“左侧上下肢活动不利、言语不利24 d”由门诊以“脑梗死恢复期”于2021年11 月17 日收入东直门医院脑病科五区。该患者从外院转入，入院前于外院康复治疗半月余，但收效甚微。入院症见：言语不利，复杂言语表达障碍，重度言语不清，左侧口角歪斜，进食饮水明显呛咳，左侧上下肢活动不利，左上肢屈曲状态，无自主活动，左下肢可见肌肉收缩，无法于床面平移，保留胃管，鼻饲饮食。需应用通便药物辅助通便。既往脑血管病危险因素：高血压病、高脂血症、脑梗死病史。神经系统查体：神清，不完全性运动性失语，重度构音障碍，反应力、记忆力及计算力减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。双眼球正中位，双眼球各向活动充分及边，未见眼震，无复视。左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右侧偏斜，伸舌左偏。咽反射稍迟钝。左上肢肌力0 级，左下肢肌力1 级，右侧上下肢肌力5 级，左侧上下肢肌张力增高，右侧上下肢肌张力正常。左侧上下肢腱反射活跃，右侧上下肢腱反射正常。双侧掌颌反射阳性，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。舌暗红、苔黄厚腻，脉弦滑。洼田吞咽功能评定：5 级。辅助检查：外院头MRI 提示双侧基底节及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶，右侧基底节区部分病灶为急性期，脑内斑片及斑点状缺血性白质病变，脑内小出血灶，脑萎缩，老年性脑改变。头MRA 提示左侧大脑后动脉P2 段狭窄闭塞，以远段未见显示；右侧大脑中动脉管腔不光滑，局部轻度狭窄。入院诊断：西医诊断：脑梗死恢复期，假性球麻痹；中医诊断：缺血性中风（中经络，风火上扰证）。

患者吞咽障碍，采用交叉电项针方法，具体取穴及操作方法如下：取穴：风池、翳风、地仓透颊车、廉泉、夹廉泉。操作方法：指导患者取坐位或半坐位。用75%酒精消毒双侧风池穴、翳风穴，取0.25 mm×40 mm的东邦牌一次性无菌针灸针（苏州东邦医疗器械有限公司，苏械注准20192200828），双侧翳风穴直刺25～40 mm；双侧风池穴针尖朝向对侧鼻尖方向，刺入30 mm左右，待局部有酸麻胀痛感后将英迪牌KWD-808I 型脉冲针灸治疗仪（常州英迪电子医疗器械有限公司）电极线交叉连接于双侧的翳风、风池穴，2 条电极线均正极连接翳风穴，负极连接对侧风池穴，采用连续波，30 min 持续电刺激。廉泉穴及双侧夹廉泉穴消毒后取0.30 mm×75 mm 的东邦牌一次性无菌针灸针朝舌根方向刺入50～60 mm，以局部得气为宜，喉部有麻胀感后，亦采取电针治疗，正负极分别接于两侧夹廉泉穴，留针30 min。双侧地仓透颊车穴，留针30 min。针刺频率为每周5次，每次30 min。

治疗15 d 后患者吞咽功能明显改善，可经口进食糊状食物，经口进食水，饮水小口慢咽无呛咳，再次对患者进行洼田吞咽功能评定：2 级，患者吞咽功能明显改善，最终于2021年12月21日拔除胃管。

按语：患者左侧上下肢活动不利、言语不利24 d，属中医学“中风”范畴。患者神清，故属中经络。《临证指南医案·中风》中述：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏……故肝阳偏亢，内风时起”。患者素体肝旺，肝郁化火，致肝阳骤亢，阳化风动，夹痰走窜经络，脉络瘀阻，致半身不遂、肢体强痉、口舌歪斜、言语不利；舌窍被扰则饮水进食发呛；舌暗红、苔黄厚腻、脉弦滑，均为风火上扰之象。

该患者吞咽障碍的定位诊断，虽然此次患病新发梗死病灶均位于基底节区或半卵圆中心区，为单侧皮质延髓束损伤，但结合头MRI结果提示双侧基底节及半卵圆中心多发腔隙灶，故存在双侧皮质延髓束变性损伤；患者同时伴有重度构音障碍、双侧掌颌反射阳性也支持了假性球麻痹的诊断。

交叉电项针即电针正负电极在双侧“风池-翳风”“地仓透颊车”间交叉连接，同时配合廉泉、夹廉泉穴连接电针治疗。风池归属足少阳胆经，为足少阳与阳维脉之交会穴，其取穴位于项部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，《针灸大成》云其可主大风中风、气塞涎上不语。翳风穴属手少阳三焦经，其取穴位于耳垂后方，下颌角与乳突之间凹陷中，《针灸大成》云其穴可主口噤不开、不能言、口吃等。地仓穴属胃足阳明之脉，在面部，口角外侧，口角旁开0.4 寸，上直对瞳孔。颊车穴属胃足阳明之脉，在面颊部，下颌角前上方，耳下大约一横指处，咀嚼时肌肉隆起时出现的凹陷处。地仓透颊车见于元代王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经·玉龙歌》：“中风口眼致㖞斜，须疗地仓连颊车”。廉泉穴是任脉、阴维脉交会穴，位于人体的颈部当前正中线上，喉结上方，舌骨上缘凹陷处，在颈部正中线与喉结正上方横皱纹交叉处，该穴主治舌根急缩、舌强、中风失语、喉痹、暴喑、咳嗽等。左右夹廉泉穴位于廉泉同一水平线旁开0.5 寸。中风后出现吞咽障碍表现为舌咽部的吞咽出现障碍，特别是舌。局部取穴可从不同角度、用不同方法来刺激舌部的穴位经气，使舌窍大开，下通上达，促进舌咽肌肉功能的恢复，故穴取廉泉、夹廉泉。

2 讨论

假性球麻痹是脑卒中患者常见的严重并发症之一，也是脑卒中后影响日常生活能力最重要的功能障碍［7］。吞咽障碍是其最常见的主要症状，1837年由Magnus首次报道，文献［8］报道卒中后吞咽障碍发生率为19%～81%，轻症患者吞咽不畅、进食饮水呛咳，容易出现误吸，重症者完全无法进食水而需要留置胃管来获取营养，导致部分脑血管病患者因摄入不足出现水电解质紊乱、因误吸导致卒中相关性肺炎等一系列并发症，原有脑血管病症状加重，重则危及患者生命。不仅导致患者的生活质量严重下降，也给家庭、社会带来严重的经济负担。

目前，针对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的治疗，西医方面尚缺乏安全有效的药物或手术根治方法。近年来，随着康复医学的发展成熟，运用康复方法（包括发声障碍训练、构音障碍训练、进食训练、中频电治疗及相应肌群的运动训练和感觉刺激等）治疗假性球麻痹越来越受到广大医务工作者的重视。各种有益的尝试已在临床中得以开展，并取得了一定的疗效。但仍有相当比例患者单纯通过康复治疗，仍无法拔除胃管，或预后未明显改善。本研究尝试通过交叉电项针联合康复治疗方法来改善患者的吞咽功能，以期提高拔除胃管率，改善患者的吞咽功能。

吞咽活动为吞咽中枢所控制，吞咽中枢位于延髓网状结构内。吞咽中枢接受由软腭（经三叉神经）、咽后壁（经舌咽神经）、会厌（经迷走神经）和高级脑中枢的传入活动。吞咽中枢的传出冲动至三叉神经运动核、面神经核、疑核和舌下神经核，各运动神经核的轴突组成神经支配与吞咽有关的肌肉。既往有研究［9］报道，针刺咽喉诸肌群局部的相应腧穴，可直接刺激舌咽神经、迷走神经、舌下神经，使兴奋传入上运动神经元，促使病变的上运动神经元恢复；针刺颈后腧穴可扩张颈动脉和椎动脉、增加脑血流量、改善大脑血液循环、减轻脑组织的损害，有利于皮质延髓束功能的恢复，最终通过调节皮质和脑干网状结构当中的吞咽中枢对于吞咽反射的控制作用，协调吞咽诸肌的运动，从而起到治疗作用。且既往大量文献研究［10-14］报道，在急性脑梗死患者中应用针灸及电针对于神经功能恢复疗效确切、安全性高。有研究［15］显示深刺双侧风池、翳风穴联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能够明显改善患者的吞咽功能、改善患者的临床症状和预后，优势和效果确切。

有研究［16］表明，中枢神经系统具有良好的可塑性，临床出现病损后若通过不同方式对中枢神经系统进行反复刺激，可促进其缺损功能的恢复。既往有研究［17］显示通过交叉电项针的特殊连接方式治疗可以使电场作用于位于延髓的咳嗽反射中枢，或通过脑干网状结构来调节咳嗽反射的重塑。脑干下接上颈髓，位于枕骨大孔内，电场只有最大可能地通过颈部中心位置，才会最大限度地作用于咳嗽反射中枢。颈部有皮肤、肌肉、血管、神经、淋巴、肌腱和骨组织构成的复合导体，只有交叉连接电极才能达到此目的，因此，电极采用交叉连接的方式。

结合既往文献报道，考虑吞咽反射亦位于延髓的网状结构内，同理通过交叉电项针作用于延髓的吞咽反射中枢，同样可以起到调节吞咽反射的作用。笔者通过观察交叉电项针联合康复治疗1 例急性缺血性脑卒中后合并假性球麻痹患者的临床效果，发现交叉电项针联合康复治疗有助于脑卒中后合并假性球麻痹患者的吞咽功能重塑。吞咽功能改善不仅可以帮助患者拔除胃管、提高生活质量、进一步建立肢体等康复治疗的自信心，也能帮助患者降低进食饮水呛咳频率、减少误吸，降低卒中相关性肺炎的发生，进而降低患者的病死率，体现了针灸治疗在脑血管病领域中发挥的重要作用。

该患者短时住院期间的吞咽改善并顺利拔除胃管的情况，支持并证实了交叉电项针对于脑卒中后吞咽障碍的患者的良好临床疗效。因临床观察例数较少，尚无大规模多中心临床随机对照试验的数据来印证交叉电项针在这类患者中的更为强力优越的疗效，此为后续我们研究及努力的方向。