结构-过程-结果框架下的延续护理对膝关节骨性关节炎患者自我效能及依从性的影响

马新悦

平顶山市第一人民医院骨科六病区(关节运动骨科)，平顶山 467000

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是由慢性劳损、局部损伤等原因引起的一种膝关节退行性改变，临床主要表现为关节肿胀、疼痛、活动受限等，好发于中老年人群〔1〕。关节镜微创术是临床治疗KOA的方式之一，一般术后需3～4个月才能恢复正常行走。在居家康复期间，由于患者缺乏对疾病的正确认知，过于盲目担忧预后，而出院后又缺乏有效的监管与指导，极易滋生焦虑等消极情绪，不利于预后康复〔2〕。既往临床常采用电话随访形式予以患者指导教育，但该方式可控性差，干预效果不理想。因此，如何开展高效的延续护理是临床研究的重点。皮静红等〔3〕研究认为，结构、过程、结果之间互相影响、相辅相成，呈线性关系，即良好的结构能促进过程良性发展，最终形成良好结果。因此，结构-过程-结果框架下的延续护理满足此种线性关系，即能通过构建良好护理结构为KOA患者提供更加优质的护理服务，达到促进患者机体恢复的目的〔4〕。目前，该护理模式在过敏性紫癜康复过程中，获得良好效果〔5〕。但对KOA患者关节功能、心理状态等影响尚未完全明确，鉴于此，本研究将结构-过程-结果框架下的延续护理应用于KOA患者，旨在探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019年11月至2022年10月平顶山市第一人民医院收治的KOA患者。纳入标准：①符合《骨关节炎诊疗指南》〔6〕中KOA的诊断标准；②符合关节镜微创术指征且接受手术治疗；③年龄≤80岁；④具备正常沟通能力；⑤均为单侧患病；⑥患者对本研究知情同意。排除标准：①肝肾功能障碍者；②患有恶性肿瘤、结核病、风湿等者；③合并严重心脑血管疾病者；④造血系统、免疫系统、凝血系统异常者；⑤精神、认知障碍者；⑥存在韧带损伤、外伤史或具有膝关节手术史者；⑦先天关节发育畸形者；⑧农村及偏远山区患者。按照上述纳入排除标准，最终纳入110例，以随机信封法将其分为对照组和研究组各55例。对照组男29例，女26例；年龄49～78岁，平均(59.85±3.96)岁；体质量指数19.73～28.96 kg/m2，平均(25.19±1.64)kg/m2；病程2～9年，平均(5.26±1.28)年；每周运动时间2～7 h，平均(4.16±1.02)h；患病位置：左膝25例，右膝30例。研究组男32例，女23例；年龄51～79岁，平均(60.22±4.17)岁；体质量指数20.70～30.84 kg/m2，平均(25.73±2.02)kg/m2；病程3～10年，平均(5.59±1.17)年；每周运动时间1～7 h，平均(3.98±0.97)h；患病位置：左膝29例，右膝26例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理学审核批准(审批号：201803025)。

1.2 方法

两组均接受关节镜微创术治疗，院内护理内容保持一致。

1.2.1对照组 对照组实施常规护理，住院期间专科护士采用口头宣教方式向患者及家属讲解KOA发病机制、护理注意事项等，出院当天发放康复指导手册，内容包括饮食指导、用药指导、运动锻炼、复查注意事项等，同时告知患者出院后1个月、3个月回院复查。出院后采用电话随访形式，了解患者康复情况，帮助患者解决问题，1次/w，15～20 min/次。

1.2.2研究组 在上述基础上实施结构-过程-结果框架下的延续护理，具体如下：

1.2.2.1结构维度 ①成立延续护理小组：由护士长1名，负责统筹、协调各成员之间的工作；专科护士3名，负责实施护理计划；心理师1名，负责心理辅导；康复师1名，负责康复锻炼指导。②制定延续护理计划：使用问卷调查法收集患者基本信息，评估患者心理状态、健康需求等。结果显示：患者心理状态普遍较差，存在恐动心理；近90%的患者缺乏膝关节功能康复知识，且多数患者渴望了解术后如何快速康复。后续根据文献回顾、临床实际初步制定各阶段的干预内容，建立微信交流群，患者出院后，以微信为媒介开展延续护理服务。

1.2.2.2过程维度 ①持续性健康教育：患者出院后第1周，以提高健康知识为主。由专科护士不定时以图文、短视频等形式为患者推送膝关节康复保健知识；积极调动群内活跃氛围，鼓励患者分享居家康复期间遇到的问题，包含用药、饮食、康复锻炼等，并及时解答患者疑问；每周六晚上7∶00～8∶00进行线上答疑，汇总患者1 w内出现的高频问题，回顾性予以解释说明，同时鼓励患者提出新问题，并予以作答。②个体化心理调适：出院后第2～6周，以改善心理状态为主。每周进行1次心理调适指导，将患者均分成5个小组，每组11人，以组为单位，由心理师利用直播软件，如抖音、快手等，利用线上连麦方式了解患者的心理状态，帮助患者分析产生消极情绪的原因，根据患者喜好指导患者采用聆听舒缓音乐、观看喜剧电影、下棋等方式缓解内心消极情绪，同时嘱患者家属予以关心与爱护，20 min/次；每周选取1～2例恢复良好患者于微信群内分享自身康复经验，以提高患者康复自信。③阶段性康复锻炼：出院时，向患者说明坚持锻炼对病情康复的积极作用，并录制标准化康复锻炼视频，指导患者居家期间根据视频进行锻炼：出院后1～3w进行渐进性股四头肌收缩训练，保持收缩5 s后放松5 s，20组/次，3次/d；4～6 w进行直高抬腿训练，保持15 s后放松5 s，20组/次，3次/d；7～9 w进行肌肉力量训练，如仰卧屈膝等，15 min/次，3次/d；10～12 w进行有氧训练，如慢跑、蹬自行车等，20～30 min/次，2次/d，根据患者康复情况调整运动时间、强度。

1.2.2.3结果维度 患者回院复查时，向患者强调坚持锻炼、规律用药的重要性，评估患者疾病康复情况、康复依从性等，详细记录评估结果，召开小组会议，分析讨论护理计划实施效果，并发现患者康复过程中存在的问题，调整护理计划。两组均干预3个月。

1.3 观察指标

①别于出院前1 d、干预1个月后、干预3个月后采用广泛性焦虑障碍量表(7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)〔7〕、自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)〔8〕评价两组心理状态，其中GAD-7量表内部一致性Cronbach α系数为0.920，重测信度为0.83，包含7项评价因子，每项0～3分，总分0～21分，≤4分为正常，5～9分为轻微焦虑，10～14分为中度焦虑，≥15分为重度焦虑；GSES量表内部一致性Cronbach α系数为0.927，重测信度为0.887，包含10项评价因子，每项1～4分，总分10～40分，分数与患者自我效能呈正相关。②以该院自制依从性调查量表评价两组康复期间治疗依从性，经小样本预实验，该量表内部一致性Cronbach α系数为0.825，重测信度为0.806，具有良好信效度，内容涉及遵医用药、健康饮食、规律运动、生活作息4个维度，16项评价因子，每项0～3分，总分0～48分，≤28分不依从，29～34分较依从，35～42分依从，≥43分十分依从，总依从率=(总例数-不依从例数)/总例数×100%。③采用美国特种外科医院膝关节评分〔9〕(HSS)评价两组出院前1 d、干预1个月后、干预3个月后膝关节功能，包含肌力、疼痛、功能、活动度、屈曲畸形，总分0～100分，分数与患者膝关节功能呈正相关。④记录比较两组干预3个月内下肢深静脉血栓形成(Deep venous Thrombosis，DVT)、切口感染发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的心理状态、自我效能比较

两组组间、不同时间点及组间·不同时间点交互GAD-7评分、GSES评分相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组干预1、3个月后GAD-7评分较出院前1d降低，GSES评分较出院前1 d升高，且研究组变化幅度大于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的心理状态、自我效能比较分)

2.2 两组患者的康复依从性比较

研究组总依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组康复依从性比较〔n(%)〕

2.3 两组患者的膝关节功能比较

两组组间、不同时间点及组间·不同时间点交互HSS评分相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组干预1个月、3个月后HSS评分较出院前1d升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的膝关节功能比较分)

2.4 两组患者的并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

关节镜微创术虽能有效修复KOA患者磨损、破裂的膝关节半月板，但术后需长期居家康复，才能最大限度恢复膝关节功能。然而部分患者由于缺乏疾病认知及专业指导等，会出现饮食不节、恐惧锻炼等现象，增加了并发症发生风险，不利于疾病康复〔10〕。而常规护理模式单一，作用效果局限。黄芳和石黔珠〔11〕研究发现，以结构-过程-结果为理论框架的延续性护理能改善患者消极情绪，有利于促进关节功能恢复。本研究结果发现，干预1个月、3个月后研究组GAD-7评分低于对照组，GSES、HSS评分高于对照组，与上述研究结论具有一致性。结构-过程-结果理论强调构建延续护理结构体系的重要性，认为良好的结构是确保护理服务有序开展的前提〔12〕。因而，本研究通过制定针对性护理计划，以确保后续护理服务的质量。历广招等〔13〕通过Logistic回归分析发现，自我效能感水平低下是影响KOA患者康复的主要因素之一。故本研究以微信为媒介，通过短视频、图文、线上答疑等多样化方式进行健康教育，利于提高患者疾病认知，同时由心理师根据患者心理特点基于团体性心理干预，指导患者采用听音乐等方式转移注意力，释放消极情绪，进而逐渐调动患者积极情绪，增强其康复锻炼主观能动性，在此基础上，康复师根据患者病情制定个性化康复锻炼计划，指导患者开展阶段性康复锻炼，能弥补常规护理指导的片面性，降低患者的疾病不确定感，进而提高患者自我效能，有利于促进膝关节功能恢复。

良好的康复依从性是促进患者康复的关键，本研究结果显示，研究组康复依从性高于对照组，与周娟〔14〕研究结论相似。推测原因为，通过微信实施结构-过程-结果框架下的延续护理，一方面能加强护患沟通交流、巩固护患关系，便于实时掌握患者病情变化，从而起到监督、督促的作用；另一方面也能为患者提供丰富的信息资源，及时纠正患者错误观念，相较于常规口头教育，更能增加患者学习趣味性，加之同伴的分享与鼓励，能进一步增强患者康复自信，有利于提高患者功能锻炼积极性。

此外，本研究还发现，与对照组相比，研究组并发症发生率显著降低，提示结构-过程-结果为理论框架的延续性护理有利于降低并发症发生风险。切口感染、DVT是KOA术后常见并发症，其与活动减少等因素关系密切〔15〕。出院后由于患者缺乏有效监管及专业性指导，导致并发症发生率较高，而结构-过程-结果框架下的延续护理能通过进一步优化护理工作结构与路径，为患者提供针对性的建议与指导，以微信为媒介可实现从医院到家庭护理的无缝衔接，利于监督患者按时完成康复锻炼，降低DVT发生率，同时定时回院复查能及时发现患者感染征象，利于积极采取有效措施防止感染发生。

综上所述，结构-过程-结果框架下的延续护理能提高患者康复依从性及自我效能感，从而弱化患者焦虑情绪，降低并发症发生风险，有利于促进膝关节功能恢复。但本研究尚存在一定不足，如心理护理通过网络进行干预，其效果可能会大打折扣，且患者可能会因其他原因而拒绝参与，依从性较难保证，因此，还需积极探索更加切实可行的护理方案。

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