医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理对骨质疏松性骨折患者自护能力及生活能力的影响

周枳妗 杨扬 高红 孙丽

南通大学第二附属医院南通市第一人民医院，南通 226001

近年来，骨质疏松是老年人群的主要临床问题，由于骨质疏松性骨折的发病率随着年龄的增长而增加，诊断和预防骨质疏松症及其并发症的措施成为公共卫生关注的主要问题〔1〕。骨质疏松所致的椎体压缩性骨折愈合困难，椎体位置加大了外科治疗难度，增加了再次骨折的风险，故具有高致残率和高致死率，加重了社会负担〔2-3〕。目前大部分骨质疏松性骨折患者得到了良好的治疗，但出院后延续性医疗、护理尚无确切系统方案，同时在术后6～12个月内再次骨折率高达16.83%〔4〕。鉴于此，行为偏差管理护理应运而生，旨在提高患者对疾病相关知识了解度、疾病保健知识掌握度及面对疾病常见问题的解决能力，同时对遵医行为遵守和努力程度具有积极意义。而医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理是集医院、社区、家庭联动的管理方式，更有助于及时发现居家期间患者出现的问题、评估康复效果实施情况，纠正错误康复措施细节，提高患者自我护理行为，从而提高生存质量。陈珂等〔5〕研究指出，护士主导的服药偏差管理干预能够提高医院-家庭过渡期癌痛患者用药信念，减少用药偏差的发生。朱笑笑等〔6〕研究发现，医院-社区-家庭过渡期护理方案不仅可以进一步改善重症肺炎患儿肺功能，还有助于改善家长应对方式。本研究拟分析医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理对骨质疏松性骨折患者自护能力及生活能力的影响，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过便利抽样法，抽取2021年3月至2022年3月南通大学第二附属医院收治的108例骨质疏松性骨折患者为研究对象。入选标准：①符合《骨质疏松性骨折的临床诊断与治疗(精)》〔7〕诊断标准；②符合手术指征；③年龄40～75岁；④意识正常无沟通障碍。排除标准：①多发性骨折；②骨折前肢体患有残疾；③心、肝、肾等重要脏器功能不全；④合并脑出血、高血压及糖尿病等慢性基础疾病；⑤合并其他系统严重疾病。根据患者入院时间，2021年3～7月收治的59例患者为对照组，2021年8月至2022年3月收治的59例患者为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经该院医学伦理委员会批准，审查编号：2021KT056。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规管理护理，在患者出院当日进行出院指导，向患者及家属发放健康教育手册，内容包括骨质疏松性骨折疾病相关知识、饮食结构、用药及活动等，告知患者及家属复查时间及医生门诊时间。责任护士在患者出院后12 w进行随访，包括电话或门诊随访，对于严重疼痛或存在再次骨折风险患者及时通知就诊。观察组采用医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理，具体措施如下。

1.2.1建立管理团队 团队包括主治医师2人、药剂师1人、康复技师1人、营养师1人、心理咨询师1人、主管护师8人、社区医护人员和患者家属。社区定期进行专家坐诊，成立骨质疏松性骨折患者微信群便于咨询、沟通；建立骨质疏松性骨折患者居家服务信息平台、病友会、患者健康档案、双向转诊、网上预约，方便继续追踪患者健康情况。

1.2.2培训社区医务人员 评估社区医护人员的骨质疏松性骨折知识，据此制定培训计划，培训内容包括疾病专业知识、日常保健、生活结构、饮食结构、药物、运动及心理等，1次/2 w，每次60～120 min，培训12 w，每4 w培训后考核理论和实践，均通过后可成为团队成员。

1.2.3实施行为偏差管理 出院前1 d由责任护士进行出院指导，确认患者及家属能否熟练操作居家服务信息平台、微信群。出院后患者每日上传自己饮食、用药、休息等图片或视频，及时向社区医护人员提出咨询；接受社区医护人员所发布的健康宣教信息和科普知识；向社区医护人员发起预约申请或预约挂号，或上门服务申请。社区医院每天在两个时间段回答患者问题，时间25～30 min；利用空闲时间每天查阅患者个人饮食、用药及休息活动记录，对不正确的地方予以指导及健康宣教；在每周三和周日定时推送骨质疏松相关专科知识及科普教育；每周进行一次电话随访。定期查看患者活跃度，是否每天更新饮食、用药、休息等图片或视频以及是否有提问，若无任何信息持续1 w以上，则电话随访并获取患者未执行的具体情况并协助解决。持续4 w后，电话随访改为每个月1次，答疑时间改为每天一次，时间25～30 min，每天仍利用空闲时间关注患者饮食、用药、休息等图片或视频并进行相应纠正。患者每周至少3 d更新一次饮食、用药、休息等图片或视频，若患者每周仍无咨询记录，社区医护人员至少进行3次以上线上询问并进行指导，保障患者持续依从性。随访3个月，监督并告知患者3个月后去医院复诊。

1.2.4增强质量控制 管理团队建立微信群方便资源共享及沟通合作，定期开会解决干预过程中出现的问题并及时分析、整改，由护士长和主任医师进行随访沟通并再次强化培训，增强对社区考核。

1.3 观察指标

分别于干预前及干预12 w后比较两组患者的自护能力、生活能力、遵医行为、生活质量。①自护能力。通过自我护理能力量表〔8〕对患者自护能力进行评估，该量表包括自护责任感、疾病知识、疾病管理技能以及健康管理概念，共有43个条目，其中反向条目11个和正向条目32个，采取5级(0～4分)评分法，满分为172分，分值越大说明该维度水平越高；量表Cronbach α系数为0.842，具有较高信效度。②生活能力。通过Barthel 指数〔9〕对患者生活能力进行评估，包括吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、活动及上楼梯，总分100分，完全依赖(≤20分)、重度依赖(21～45分)、中度依赖(46～70)、轻度依赖及独立(71～99分及100分)；量表Cronbach α系数为0.826，具有较高信效度。③遵医行为。通过本研究自拟遵医行为调查量表对患者遵医行为进行评估，包括正确用药、合理饮食、坚持锻炼、戒烟限酒、充足日晒、定期复诊，计分1～3分，总分15分及以上表示遵医行为合格；经信效度检验，Cronbach α系数为0.843，具有较高信效度。④生活质量。采用中文版世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BPRS)评估〔10〕，包括总体健康、社会功能、情感职能、生理职能、精神健康5个维度，共23个条目，量表总分以及每个维度评分采取百分制，得分越高表示患者生活质量越高；量表Cronbach α系数为0.871，具有较高信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者自护能力比较

干预前，两组患者自护责任感、疾病知识、疾病管理技能及健康管理概念评分以及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预12 w后，观察组自护责任感、疾病知识、疾病管理技能以及健康管理概念评分以及总分均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者自护能力比较分)

2.2 两组生活能力比较

干预前，两组生活能力比较差异无统计意义(P>0.05)；干预12 w后，观察组生活能力明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组生活能力比较〔n(%)〕

2.3 两组遵医行为比较

干预前两组正确用药、合理饮食、坚持锻炼、戒烟限酒、充足日晒、定期复诊及总分得分比较差异无统计意义(P>0.05)；干预12 w后，观察组正确用药、合理饮食、坚持锻炼、戒烟限酒、充足日晒、定期复诊及总分得分明显高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组遵医行为比较分)

2.4 两组患者干预前及干预后3个月生活质量比较

干预前，两组总体健康、社会功能、情感职能、生理职能、精神健康评分及生活质量量表总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预12 w后，观察组总体健康、社会功能、情感职能、生理职能、精神健康评分及生活质量量表总分均明显高于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前及干预后3个月生活质量比较分)

3 讨论

临床对骨质疏松性骨折患者延续性居家护理研究报道较多，但仍有较多弊端，无法满足该类患者需求，对个性化护理问题无法得到及时有效解决，因此对骨质疏松性骨折患者实施有效院外延续性护理需求较高〔11-12〕。目前关于院外延续性护理在多项康复患者中可见，其中也包括骨折患者，但对于骨质疏松性骨折患者鲜有报道，尤其是在自护能力、生活能力、遵医行为及生活质量方面改善未见详细报道，因此本研究认为该方面研究具有重要临床意义。

本研究说明，医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理可有效提高骨质疏松性骨折患者自护能力，与刘红姝等〔13〕研究结果一致。临床分析认为，医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理更全面系统，实时解决患者居家护理期间出现的问题，通过医院、社区及家庭联动进行实时指导，有利于早发现问题及评估康复效果，纠正了患者不良行为及生活方式，进而提高了骨质疏松性骨折患者自护能力。医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理在实施过程中从多方面进行干预，层层递进，保证了该护理模式的及时性和有效性。本研究结果显示，观察组完全依赖、重度依赖、中度依赖、轻度依赖及独立比例优于对照组。与刘慧真等〔14〕研究结果一致，本研究说明，医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理可有效提高骨质疏松性骨折患者生活能力。原因在于医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理构建了居家服务信息平台、病友会，线上预约能帮助患者获取导诊信息，达到精准预约；普及骨质疏松性骨折相关知识、日常保健、生活结构、饮食结构等，使其趋近专科化；通过该模式对患者实施医院、社区及家庭延续服务，获取患者诊断治疗状态，针对患者病情变化及时进行干预，并要求患者或家属在微信群每天打卡，监督患者完成当日任务，进一步提高了患者生活能力〔15〕。

本研究结果显示，观察组正确用药、合理饮食、坚持锻炼、戒烟限酒、充足日晒、定期复诊及总分得分高于对照组，可能与患者出院时间短、患者及其家属对出院指导及康复重视相关。医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理以家庭为单位，社区为支撑平台，医院提供技术指导，由医院和社区医护人员及家属组成管理团队通过居家服务信息平台与患者实现双向互动，多元健康教育、随访及全面居家护理，全程动态跟踪监管患者，监督患者形成良好遵医行为，提升患者依从性〔16〕。本研究进一步证实，医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理可有效提高骨质疏松性骨折患者生活质量，与徐咏梅等〔17〕研究结果一致。主要由于该护理模式集医疗资源、社区基层延伸点、家庭辅助照护于一体，在医院、社区、患者及家属间形成循环交流协作方式，实现全程无缝隙、多维度、多形式干预，增强了基层医疗卫生服务质量；家属对患者居家护理，提高了患者的支持度；开展病友会以共情的形式增加疾病归属感，促进患者身心健康，同时双向沟通与转诊、网上预约等保障了患者从医院到家庭全程无缝隙干预，提高了生活质量。

综上所述，医院-社区-家庭过渡期行为偏差管理护理干预能够提高骨质疏松性骨折患者的自护能力、生活能力、遵医行为，改善生活质量，护理干预效果较好。不过本研究也存在不足，样本范围较局限且样本量偏少，观察时间较短，而且未分析主要照顾者情况，可能导致研究结果偏倚，下一步可开展多中心、大样本研究，延长观察时间，明确该护理模式的价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突