早期丹佛康复训练模式联合rTMS、针灸对孤独症谱系障碍患儿的临床疗效、孤独症状严重程度、意志控制力及综合协调能力的影响

李晓会张旭烨张亚娟张婷婷

（1. 平顶山市第一人民医院儿科二病区（康复），河南 平顶山 467000；2. 平顶山市中医院儿童康复科，河南平顶山 467000）

孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorder，ASD）是以社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为等临床症状为主的神经发育障碍，且多数患儿伴有智力低下，严重影响患儿身心健康[1]。目前，国内外对于ASD 的主要治疗方法有药物干预、针刺疗法、语言和听觉康复训练等，均具有一定临床效果，但对部分患儿疗效不理想[2]。近年来，针灸也逐渐用于ASD 患者的治疗，通过针刺百会、脑户等穴位，达到开窍醒脑、通心气之功[3]。重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在促进肢体、神经功能恢复方面具有显著效果，近年来在治疗小儿ASD 中的作用也越来越受到临床重视[4]。有研究证实，针对小儿ASD，在上述常规治疗的基础上，早期进行丹佛康复训练模式（Early start Denver model，ESDM）可进一步提升疗效，ESDM 的主要特征是以患儿为中心，充分遵循患儿的好奇心和兴趣，将训练方法和治疗目标自然地融入到孩子的日常活动中，以游戏为切入点，加强患儿语言、日常生活技能、认知等训练，以减轻ASD 患儿的临床症状, 提升患儿各项能力[5]。基于此，本研究选择平顶山市第一人民医院收治的96 例ASD 患儿，探讨ESDM 联合rTMS、针灸治疗ASD 患儿的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2022 年5 月平顶山市第一人民医院收治的96 例ASD 患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为常规治疗组和ESDM 联合组，各48例。常规治疗组女27 例，男31 例；年龄3~8 岁，平均5.17±0.61 岁；病程5 m~3 y，平均1.86±0.28 y。ESDM 联合组女30 例，男28 例；年龄4~8 岁，平均5.35±0.56 岁；病程7 m~3 y，平均1.96±0.29 y。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：符合ASD 诊断标准[6,7]；智力商数测试＞70 分，儿童孤独症评定量表（Child autism rating scale，CARS）评分≥30 分；年龄≤10 岁。排除标准：伴发癫痫者；具有精神分裂疾病者；具有神经系统感染相关疾病者；无法配合本研究治疗过程者；具有严重的躯体疾病者；具有严重的器质性损伤者；听力异常者。

1.2 方法

常规治疗组采取rTMS 和针灸治疗。rTMS 治疗：采用Rapid2 型重复经颅磁刺激仪（英国Magstim 公司），刺激患儿头颅左背外侧前额叶，振频10 Hz，振幅30 V，强度80%运动阈值，10 个磁脉冲为1 组，组间间隔30 s，40 组•次-1，20 min•次-1，5 次•w-1。针灸治疗：取穴：百会穴、脑户穴、四神聪穴、神庭穴、脑空穴、本神穴、舌三针穴，平刺法进针，行针方式：平补平泻，深度：0.5~0.8 寸，40 min•次-1，Qd。

ESDM 联合组在常规治疗组基础上采用ESDM治疗。首先由康复医师评估每个患儿的语言、认知、运动、行为等病情，根据每个患儿病情评估结果、年龄制定个体化的干预方案。以游戏的模式循序渐进开展干预措施，项目难度根据患儿年龄适当调整。主要包括模仿项目（如模仿声音、模仿移步、模仿口形等）；听指令/理解语言项目（如认识图片、认识东西、根据指令舒展肢体等）；语言表达项目（如引导患儿表达物品/玩家的名称、描述图片内容、简单复述故事的情节、回答问题等）；认知项目（如认颜色、认形状、认性别、识别物品的共同点和不同点、物品分类、回答“为什么、在哪里、什么时间等）；社会交往项目（交流信息、学会提问，转达语言等）；生活自理项目（如洗手、洗脸、梳头、刷牙、穿衣等）；休闲运动项目（如搭积木、推小车、做体操、玩球、跑步等）等。训练方式采用回合式教学，即康复医师或家长发出指令，引导患儿作出相应的反应，根据患儿的反应程度进行强化或反复提示、每开始一个新指令，都进行模式化的循环强化训练，训练时间：60 min•次-1，6 次•w-1。两组均连续治疗12 w。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

治疗12 w 后，评估疗效。①显效：语言、社交、运动能力显著改善，孤独症儿童行为检查表（Autism behavior checklist，ABC）、CARS 评分降低均＞10 分；②有效：语言、社交、运动能力有所改善，ABC、CARS评分降低5~10 分；③无效：语言、社交、运动能力未见改善，ABC、CARS 评分降低＜5 分。临床总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 孤独症状严重程度

治疗前及治疗6 w、12 w 后，采用CARS、ABC、孤独症治疗评定量表（Autism treatment evaluation checklist，ATEC）评估患者的孤独症状严重程度。CARS 包含人际关系、语言交流、视觉反应、情感反应等15 个条目，总分60 分，得分≥30 分即为孤独症，得分越高症状越严重；以ABC 量表评估患儿孤独症行为严重程度，总分158 分，得分越高越严重；ATEC 量表包含行为、社交、语言、知觉4 个维度，总分179 分，得分越高表示孤独症症状越严重。

1.3.3 意志控制力及综合协调能力

治疗前及治疗6 w、12 w 后，采用IVA-CPT 测试软件进行视听整合连续性测试（Integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）评估患儿意志控制力及综合协调能力，计算综合注意力评分（得分低于85 分即为存在注意缺陷）、综合反应控制评分（得分低于85 分即为存在多动障碍）。

1.3.4 事件相关电位P3 波幅和潜伏期

治疗前及治疗6 w、12 w 后，采用MP150 多导生理信号记录仪（厂家：美国BIOPAC）检测患儿脑电信号，记录事件相关电位P3 波幅和潜伏期。

1.4 统计学方法

结果以SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗12 w 后，ESDM 联合组临床总有效率明显高于常规治疗组（P＜0.05），见表1。

2.2 孤独症状严重程度

治疗前，两组CARS、ABC、ATEC 评分无明显差异（P＞0.05）；治疗6 w 后，两组CARS、ABC、ATEC 评分均明显低于治疗前，且ESDM 联合组明显低于常规治疗组（P＜0.05）；治疗12 w后，两组CARS、ABC、ATEC 评分均明显低于治疗6 w 后，且ESDM联合组明显低于常规治疗组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CARS、ABC、ATEC 评分比较（±SD，分，n=48）

表2 两组CARS、ABC、ATEC 评分比较（±SD，分，n=48）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗6 w 后比较，bP＜0.05；与常规治疗组比较，*P＜0.05。

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2.3 IVA-CPT 结果

治疗前，两组IVA-CPT 综合注意力评分、IVACPT 综合反应控制评分均无明显差异（P＞0.05）。

治疗6 w 后，两组IVA-CPT 综合注意力评分、IVA-CPT 综合反应控制评分均明显高于治疗前，且ESDM 联合组明显高于常规治疗组；治疗12 w 后，两组IVA-CPT 综合注意力评分、IVA-CPT 综合反应控制评分均明显高于治疗6 w 后，且ESDM 联合组明显高于常规治疗组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组IVA-CPT 结果比较（±SD，分，n=48）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗6 w 后比较，bP＜0.05；与常规治疗组比较，*P＜0.05。

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2.4 事件相关电位P3 波幅和潜伏期

治疗前，两组P3 波幅、P3 潜伏期无明显差异（P＞0.05）。两组治疗6 w 后P3 波幅明显大于治疗前、治疗12 w 后P3 波幅明显大于治疗6 w 后，且ESDM联合组明显大于常规治疗组（P＜0.05）。

两组治疗6 w 后P3 潜伏期明显短于治疗前、治疗12 w 后P3 潜伏期明显短于治疗6 w 后，且ESDM联合组明显短于常规治疗组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组事件相关电位P3 波幅和潜伏期比较（±SD，n=48）

表4 两组事件相关电位P3 波幅和潜伏期比较（±SD，n=48）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗6 w 后比较，bP＜0.05；与常规治疗组比较，*P＜0.05。

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3 讨论

ASD 的发生与遗传、环境、神经功能异常等因素有关，多发病于3 岁前，伴有动作、社会学习能力等缺陷，给患儿家庭带来很大压力[8]。幼儿和儿童时期，及时、科学合理的干预治疗，对促进孤独症患儿疾病转归及身心健康具有重要意义。ASD 常规的治疗方法有药物治疗、语言和听觉康复训练、中医针刺疗法等，虽然有一定的临床效果，但对部分患儿疗效不甚理想。因此，寻求疗效更好的干预措施是ASD 重点研究方向。

本研究采用ESDM 联合rTMS、针灸治疗ASD患儿，结果显示，治疗后，ESDM 联合组临床总有效率、IVA-CPT 综合注意力评分、IVA-CPT 综合反应控制评分均高于常规治疗组，CARS、ABC、ATEC 评分均低于常规治疗组，与鲁金金、吴彦云等[9,10]等研究结果相近，表明ESDM 联合rTMS、针灸治疗ASD 患儿可进一步提升临床疗效，改善ASD 患儿的临床症状、意志控制力及综合协调能力。可能是因为，针灸疗法取百会、四神聪等穴，可调和脏腑功能，促使阴阳协调、填髓健脑，进而醒脑安神[11]。rTMS 通过电流刺激神经元，可抑制异常脑电活动，调节神经递质，进而改善患儿认知、语言、共情能力等；而ESDM 干预通过模仿、听指令/理解语言、认知、语言表达、社会交往能力、生活自理能力、休闲运动等项目训练，循序渐进地引导患儿主动进行模仿、学习，有效改善患儿的语言表达障碍、社交障碍、运动障碍、认知障碍等症状，进而提高患儿意志控制能力、理解能力、生活协调能力、运动功能[12]。因此，在常规rTMS、针灸治疗的基础上，联合ESDM 干预可发挥协同增效的作用，可进一步改善ASD 患儿的临床症状、意志控制力及综合协调能力，进而提升临床疗效。事件相关电位P3 与机体的信息整合能力息息相关[13]。本研究结果还证实，治疗后，ESDM 联合组P3 波幅明大于常规治疗组，P3 潜伏期明显短于常规治疗组。表明ESDM 联合rTMS、针灸治疗ASD 患儿可改善患儿事件相关电位P3，调节神经缺陷，进而提升患儿信息整合能力。究其原因在于，rTMS 与针灸对患儿异常脑电活动具有抑制作用，对神经细胞生长发育的促进作用。ESDM 干预以患儿感兴趣儿的方式对各种项目进行反复训练，加可有效改善患儿意志控制力、理解能力等。因此，ESDM 联合rTMS、针灸可通过改善患儿异常脑电活动，提高患儿对外部信息的反应力和整合能力，进一步减轻患儿临床症状严重程度，提高治疗效果。综上，采用ESDM 联合rTMS、针灸及可有效改善ASD 患儿的临床症状、意志控制力及综合协调能力、异常脑电活动，进而提高临床疗效。但本研究也存在一定的不足之处，本研究选取的病例均来源于我院，属于单中心研究，且病例数有限，未探讨更长期的疗效，可能导致研究结果有一定的偏倚，希望今后有机会联合其他医院进行多中心、大样本、更长干预时间的对照研究，验证ESDM 联合rTMS、针灸治疗ASD 患儿的远期疗效。