重复经颅磁刺激治疗对注意力缺陷伴多动障碍患儿临床疗效、认知功能及神经递质的影响

卞新华霍艳飞赵永红韩晓霞

（1. 郑州大学第五附属医院儿童康复医学科，河南 郑州 450000；2. 郑州大学第五附属医院医联体建设与管理办公室，河南 郑州 450000）

注意力缺陷伴多动障碍是常见的慢性小儿神经行为障碍，临床症状主要表现为连续的注意力缺陷或多动、冲动等。注意力缺陷伴多动障碍症状多出现在学龄前，学龄儿童患病率约为3%~6%[1]。过去，许多学者觉得该病患儿的症状至青春期会逐渐消失，但国外回顾性对其患儿行长期随访，发现其临床症状会连续性影响个体认知与行为，且多数症状直至成年也难以消失[2]。临床对该病的治疗方案包含药物治疗、心理、行为治疗等。虽具有一定疗效，但长期服用药物，易产生不良反应，会阻碍其生长发育，而心理、行为治疗治疗效果缓慢。重复经颅磁刺激（Repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗是一种无创的经颅磁刺激技术，主要原理是利用电磁感应产生磁脉冲，透过颅骨进入大脑皮层，对大脑组织与情绪和认知调节有关的区域产生重复，但具有规律的刺激，从而改善患者的情绪和认知。rTMS 具有无痛、操作简单、安全性高等优势，近年逐渐尝试应用于注意力缺陷伴多动障碍治疗中[3]。基于此，本文旨在分析重复经颅磁刺激治疗对注意力缺陷伴多动障碍患儿临床疗效、认知功能及神经递质的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年5 月至2023 年1 月于本院就诊治疗的注意力缺陷伴多动障碍患儿202 例作为研究对象。纳入标准：注意力缺陷伴多动障碍诊断标准符合《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》[4]；年龄6~12 岁；近期内未行相关治疗。排除标准：合并其他精神类疾病者；临床资料缺乏者；依从性较差者；存在rTMS禁忌症；意识模糊，无法配合研究。本研究经医院伦理委员会批准，且患者家属资源签署知情同意书。

根据治疗方案不同，将患儿分为对照组（n=99）和观察组（n=103）。其中对照组男84 例，女15 例；年龄6~9 岁，平均年龄7.68±2.41 岁；病程1~3 y，平均病程2.53±1.02 y。观察组男86 例，女17 例；年龄6~10 岁，平均年龄8.00±52 岁；病程1~4 y，平均病程2.94±1.13 y。两组一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者口服盐酸哌甲酯控释片（规格：18 mg，通化仁民药业股份有限公司，国药准字号：H22022709）18 mg•d-1，Qd。观察组在对照组基础上增加rTMS 治疗。

患者取侧卧位，选用M-30Ultimate 型经颅磁刺激仪，选择“8”字形线圈，确定右侧前额叶皮质为刺激部位，强度100%运动阈值，频率10 Hz，刺激脉冲数2000 个，每次间隔30 s，30 min•次-1，5 次•周-1。两组均持续治疗4 w。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[5]

显效：治疗后患儿注意力不集中、人际交往障碍等症状获得明显改善，有效：患儿注意力不集中、人际交往障碍等症状有一定好转；无效：症状未出现改善，甚至更严重。总疗效率=显效率+有效率。

1.3.2 认知功能[6,7]

应用Conners 儿童行为量表、韦氏儿童智力量表（Wechsler Intelligence Scale for Children，WISC-Ⅳ）行评估。Conners 儿童行为量表包含6 项因子，即平行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数，每项因子3 分，总分0~18 分，分值越高代表患儿问题越多；WISC-Ⅳ满分109 分，包含言语、操作两部分，包含30 个条目，分值越低，则代表认知功能越低。

1.3.3 神经递质水平

抽患者晨起空腹下静脉血2 mL，2000 rpm 离心20 min 后采取上清液。采用酶联免疫吸附法检测血清脑源性神经营养因子（Brain-derived neurotrophic factor，BDNF），应用化学发光法检验神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）。试剂盒均来自上海江莱生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t 检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 重复经颅磁刺激治疗提高临床疗效

对照组显效28例（28.28%），有效49例（49.49%），无效22 例（22.23%），总疗效率为77.77%；观察组显效45 例（43.69%），有效49 例（47.57%），无效9例（8.74%），总疗效率为91.26%。观察组总疗效率明显高于对照组（χ2=7.065，P＜0.05）。

2.2 重复经颅磁刺激治疗改善认知功能

治疗前，两组Conners 儿童行为量表评分和WISC-Ⅳ评分均无明显差异。

治疗后，两组Conners 儿童行为量表评分均明显下降，且观察组Conners 儿童行为量表评分明显低于对照组（P＜0.05）；两组WISC-Ⅳ评分均明显上升，且观察组WISC-Ⅳ评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组Conners 儿童行为量表、WISC-Ⅳ评分比较（±SD）

表1 两组Conners 儿童行为量表、WISC-Ⅳ评分比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 重复经颅磁刺激治疗改善神经递质水平

治疗前，两组BDNF、NSE 水平均无明显差异。治疗后，两组BDNF水平均明显上升，且观察组BDNF水平明显高于对照组（P＜0.05）。

两组NSE 水平均明显下降，且观察组NSE 水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组BDNF、NSE 水平比较（±SD）

表2 两组BDNF、NSE 水平比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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3 讨论

rTMS 治疗是一种无创的经颅磁刺激技术，主要原理是利用电磁感应产生磁脉冲，透过颅骨进入大脑皮层，对大脑组织与情绪和认知调节有关的区域产生重复刺激，从而改善患者的情绪和认知[8]。当前国外已有rTMS 治疗注意力缺陷伴多动障碍疗效的相关报道，但国内鲜少有相关报道[9]。既往有国外文献报道，针对注意力缺陷伴多动障碍患儿右背侧前额叶皮层行高频rTMS，结果显示患儿注意力缺陷得到改善[10]。因此，本次研究选用高频rTMS 治疗，以此对注意力缺陷伴多动障碍患儿右侧前额叶皮质进行刺激，为达到提升其兴奋度，使功能障碍得到改善的目的。本研究结果显示，观察组总疗效好于对照组，且观察组SNAP-Ⅳ量表、Conners 儿童行为量表评分低于对照组，WISC-Ⅳ评分均明显高于对照组，间接证实rTMS治疗注意力缺陷伴多动障碍疗效理想的可能性，且可有效改善其临床症状，调节认知功能。分析原因在于rTMS 治疗通过改变其刺激频率，促进神经递质，尤其是多巴胺释放，且在整体上对大脑皮质血液循环行调整。有学者推论rTMS 对于脑区存在过度活化或活化不足的神经精神疾病方面的潜力巨大，而注意力缺陷伴多动障碍发生机制可能为额叶功能活化不足，因此，在理论上而言，应用rTMS 治疗注意力缺陷伴多动障碍疗效理想的概率较高。

本研究显示，观察组BDNF 水平高于对照组，NSE 水平低于对照组，分析原因在于rTMS 治疗可促使释放多巴胺，让皮层兴奋度得到调节，有利于大脑局部组织血液及代谢，进而调节神经递质水平，且使脑功能状态得到改善。研究显示，神经递质因子BDNF 功能下降是引发注意力缺陷伴多动障碍发生的原因之一，由于BDNF 水平发生质或量的变化，造成神经递质系统发生一定障碍，进而引发注意力缺陷伴多动障碍[10]。NSE 作为催化糖酵酶的酶，若神经元受损时，对膜完整性形成破坏，NSE 可从包浆释放至细胞外空隙，血清NSE 是反映脑损伤的重要标志物。而目前鲜少有关于rTMS 治疗注意力缺陷伴多动障碍的血清NSE 变化的报道。

综上所述，rTMS 治疗对注意力缺陷伴多动障碍患儿临床疗效具有提升效果，可有效改善认知功能，且调节BDNF、NSE 水平。