产时超声联合阴道检查对分娩方式评估的临床研究

杨君

九江市妇幼保健院，九江 332000

分娩作为临床产科工作重要构成内容之一，可采取阴道、剖宫产两种分娩方式。其中阴道自然分娩是一种正常生理环节，具备产后并发症发生率较低、对身体的创伤较轻、产后身体恢复速度较快等诸多优势，利用产道适当挤压、子宫收缩运动均可以改善胎儿的肺功能，促使肺部积液能顺利排出至体外，可最大化减少一系列不良状况（如产后出血等）风险性[1-2]。同时宫口扩张可以加快产后恶露的排出速度，推动女性子宫的复旧，属于一种安全性、有效性较高的分娩方法。临床实践表示，产程用力、产道、胎儿、孕妇社会心理等诸多因素均会对分娩带来一定影响[3]。临床通常依靠“阴道触诊”来了解与分析产程进展、选择何种分娩方式，利用各项指标（如胎方位、宫口大小等）来体现产程进展状况。但是此种检查方式受到操作者个人工作经验影响较大，具备强烈的主观性，可能会加剧偏差；同时还不能提供影像学证据[4-5]。阴道检查还是一种侵入性操作，会加剧产妇的心理不适感，甚至抗拒检查，不利于产程管控、分娩方式选择[6]。产时超声具备良好的准确性、重复性，能直接体现宫口大小、胎方位等诸多指标的实际情况，能减少产检次数，降低宫内感染等不良情况的发生风险，且其属于非侵入性操作，临床接受度较高[7-8]。临床对于产时超声联合阴道检查的相关资料较少，鉴于此，本文通过探索研究产超声联合阴道检查对分娩方式评估的临床应用效果，以期为分娩方式评估提供一定借鉴，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年7 月至2023 年3 月九江市妇幼保健院接收的分娩产妇（n=100），按照随机数字表分组原则将其划分为对照组、观察组，均50 例，研究经医学伦理委员会审批同意。纳入指标：①满足临床分娩要求，以人民卫生出版社（第九版）《妇产科学》、正常分娩指南（2020 年）、2018 年国际妇产科超声协会超声实践指南解读为重要参考依据。②羊水正常，且无妊娠期糖尿病（gestational diabetes，GDM）、重度子痫前期、胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、颅内压增高（intracranial hypertensio，ICP）等严重内外疾病，经评估有阴道分娩条件。③均为单胎妊娠。④分娩次数≤2 次。⑤孕周时间≥37 周。⑥胎儿头位。⑦临床产检资料完整。⑧产妇完全知情本研究，自愿参与并签署同意书；符合医学伦理要求或符合《世界医学会赫尔辛基宣言》。⑨无认知、语言交流、精神等功能障碍。⑩年龄在18～40 岁。排除指标：①合并严重内外科疾病。②胎位不正。③合并阴道分娩禁忌证，或相关过敏反应。④继发性宫缩乏力，持续纠正后难以逆转。⑤多胎妊娠。⑥人工流产术≥3 次。⑦产前检查结果显示胎儿畸形、巨大儿（体重＞4000 g）、低体重儿（体重＜2500 g）。⑧骨盆异常。⑨抗拒阴道检查/超声检查，或主动申请剖宫产。两组基本资料比较，差异不具备统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取阴道触诊评估分娩方式，具体如下：按照正常分娩指南（2020 年）实施产程管理，即临产后潜伏期每间隔4 h、活跃期每间隔2 h 实施1 次阴道检查。在阴道触诊检查过程中，需整体判断、分析宫口开口状况、胎头高低、羊水状况等各项指标，倘若产妇存在阴道血性分泌物异常增加、排便感、胎心音异常等不良情况，需及时实施阴道检查。潜伏期呈延长趋势，可采取自由体位、分娩镇痛等方式来帮助其休息，根据实际情况联合实施人工破膜、小剂量催产素静滴等方式来推动产程进展。活跃期、第二产程阴道检查中，若存在枕后位/进展缓慢等情况，需提供侧腹位/膝胸位来协助胎头机转，经分娩经验丰富的产科医师阴道检查诊断活跃期停滞、前不均倾、高直后位、胎头下降停滞、持续性枕横位、持续性枕后位、胎儿窘迫等情况需实施剖宫产方式来结束分娩。第二产程胎头先露≥S+3，发生胎儿窘迫情况者，需实施会阴侧切或者低位产钳/胎吸助产。

1.2.2 观察组 采取产时超声联合阴道触诊评估分娩方式，具体如下：本组产妇产程管理与对照组一致，在阴道检查中联合实施产时超声检查。第一产程中，产时超声需检测胎头进展角（angle of progression，AOP）、胎头-会阴距离（head-perineum distance，HPD）、胎头方向、胎方位。第二产程中，产时超声需检查、测量HPD、AOP、胎方位、胎头方向、中线角度（centerline angle，MLA）。经阴道检查联合超声检查诊断活跃期停滞、前不均倾位、高直后位、胎头下降停滞、持续性枕横位、持续性枕后位时，需及时实施剖宫产来终止妊娠，第二产程胎头≥S+3，胎头方向联合MLA ＜45°或者AOP ＞120°、HPD ≤25 mm 发生胎儿窘迫，则需实施会阴侧切或者低位产钳/胎吸助产。

1.2.3 参考指标 当HPD ＞50 mm，剖宫产率＞82%，HPD ≤25 mm，助产成功率高，HPD ≥40 mm，助产困难；当AOP ＜100°，剖宫产率＞62%；胎头方向朝上，可经阴道分娩，且阴道助产成功率高；胎头方向结合MLA ＜45°或者AOP ＞120°，是预测枕前位产钳胎吸助产成功的指标。

1.3 观察指标 ①不同时期分娩速率相关指标的变化情况：在分娩过程中对两组潜伏期速率、活跃期速率中AOP、HPD、HD 指标表达水平做好对应的记录。②最终分娩结局评估：收集整理两组剖宫产例数、阴道分娩例数，计算对应的选择率。③不良情况发生率评估：收集两组产后出血、产时损伤（如手术裂伤、会阴裂伤）、产后感染、新生儿窒息等妊娠结局的发生例数，计算发生率。④新生儿Apgar 评分评估：详细记录两组新生儿Apgar 评分的变化。主要涉及肤色（0～2 分）、心率（0～2 分）、呼吸（0～2 分）、肌张力（0～2 分）、对刺激的反应（0～2 分），分数高，反应正常；分数≤3 分，重度窒息，4～7 分，轻度窒息；8～10 分，正常。

1.4 统计学方法 统计学软件SPSS 21.0 对研究计量、计数数据展开计算，满足正态分布的计量数据采用±s表示，t检验，计数数据采用例数、率（n，%）表示，χ2检验，P＜0.05 表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组最终分娩结局评估对比 与对照组（阴道触诊）相比，观察组（产时超声联合阴道触诊）自然分娩率（90.00%νs.84.00%）更高，剖宫产率（10.00%νs.16.00%）更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组最终分娩结局评估比较 [例（%）]

2.2 两组不良情况发生率评估对比 观察组产后出血、产时损伤、产后感染、新生儿窒息等不良情况发生率均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良情况发生率评估比较 [例（%）]

2.3 两组不同时期分娩速率相关指标的变化情况对比 与对照组（阴道触诊）相比，观察组（产时超声联合阴道触诊）活跃期、活跃期/潜伏期HPD、AOP表达水平更低（P＜0.05）。但是两组潜伏期HPD、AOP 指标比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不同时期分娩速率相关指标的变化情况比较

2.4 两组新生儿Apgar 评分对比 对照组新生儿Apgar评分为（9.15±0.34）分，观察组新生儿Apgar 评分为（9.85±0.11）分。观察组新生儿Apgar 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（t=5.182、P＜0.05）。

3 讨论

常规产程实时监测一般情况是依靠临床医护人员对阴道实施触诊来开展的，然而多次开展此种方式会显著加剧产妇分娩环节中的不舒适感、加大宫内感染发生的可能性；同时受到操作者工作经验、孕妇依从性、羊膜囊等诸多因素影响下，导致阴道触诊的结果具备较为强烈的主观性。研究表示，与常规阴道触诊检查结果相比，超声检查具备较高的客观性、准确性，且其属于一种非侵入性检查方式，临床接受度较高，能反复操作，有利于减少宫内感染的发生风险[9]。阴道触诊通常是根据检查操作者个人主观感受、临床助产经验进行；反观超声检查作为使用率较高的影像学检查方式之一，其检查图像、影像数据能直接、客观地反映检查实际状况，同时资料便于保存，可为临床教育、数据分析提供有利条件，且其也可以为临床对症干预、高效处理等工作提供精准性、有效性的影像学检查资料[10-11]。研究显示，产时超声可以对难产（如持续性枕横位等）评估、分析给于良好的辅助诊断资料；如果出现医疗纠纷情况，超声影像学数据、图像均可对分娩方式选择提供强有力的资料支撑，最大限度降低诉讼等不良情况的发生风险[12]。产时超声具备操作简单快捷等诸多优势，医师（无超声工作经验等）能在短期训练后便可灵活掌握与了解，且此种方式可以确定产妇宫颈实际形态、胎儿状况[13]。

研究显示，胎头方向、胎方位具备一定密切联系，胎头方位（枕后位）能偏向于俯屈表达水平[14]。在分娩流程中，倘若胎儿头部长期处于俯屈水平状况中，可能会增加胎儿异常、宫缩乏力等不良情况的发生率，不利于自然分娩，导致剖宫产选择率呈明显上升趋势。胎头-会阴距离（HPD）也是产科产时检查一项重要参数，是指胎儿颅骨外缘至会阴间的最短距离，通过调整探头角度来直观反应胎儿头颅后进行测量[15]。胎方位属于分娩方式评估的关键性影响因素之一，随着产妇分娩进展的持续进行，胎头位置不佳可能导致胎儿长期处于一种异常胎位（如持续性枕后为）状态中，显著延长产程时间[16]。胎位不正常还可能造成宫缩衰弱，胎头降低效果不理想，提高剖宫产选择率。本研究：观察组剖宫产选择概率低于对照组（阴道触诊）；然而随着产程时间的持续延长，宫缩距离的缩短、胎位所处位置降低，HPD 指标水平表达则呈显著上升趋势，并且在活跃期中，观察组HPD 低于对照组。说明，阴道触诊联合产时超声能动态化掌握产妇不同时期的HPD 水平变化状况。研究表示，如果第二产程HPD ≥56 mm 时，产妇选择阴道分娩的概率会下降[16]。胎头进展角（AOP）作为产科超声诊断检测方式的一项关键性参数，是耻骨联合长轴与耻骨联合下端至胎儿颅骨最远处的切线所形成的角度，可以表现出胎儿头先露下降情况的关键性参考指标之一。对于分娩环节中，胎头下降过程中会发生旋转状况，随着产程持续进展，宫缩强烈，胎头会伴随着相关动作（如俯屈、内旋等）不断下降，指导胎儿安全分娩。在胎儿下降过程中，AOP 指标表达水平呈显著上升趋势。本研究：观察组不良情况发生率低于对照组。可能是由于产时超声联合阴道触诊能帮助医师深度了解产妇子宫状况，能显著提高子宫下段的显影效果，有利于减少剖宫产选择率，进而减少不良情况的发生。另外，阴道触诊与产时超声的联合运用，可使医师分析观察超声诊断结果来评估、掌握产程进展状况，有利于为针对性干预方案提供有利条件，最大限度确保产妇、胎儿二者的身体健康与生命安全；同时产时超声检查准确率较高，具备客观性、无创性，不会增加产妇宫内感染的发生率以及分娩不适感，有利于改善其分娩体验，间接提升产科质量与水平。产时超声对于临床产程干预决策能发挥良好的指导作用，且属于一种非介入性操作，具备较高的安全性、可重复等优点，可防止多次实施阴道检查而导致的感染，降低产后感染发生率，并且产程中增加超声检查，提前发现异常产程并给予积极干预，预测分娩方式，减少阴道分娩过程中严重并发症及中转剖宫产概率，减轻医务人员处理严重并发症需要强大的治疗方法及风险，改善母婴分娩结局，节省了大量财力、物力和人力，因此对个人、对医院和对社会间接创造了经济效益。

综上所述，将产时超声联合阴道检查运用于产妇分娩方式评估、选择环节中，可以尽早发现出产程的异常之处，并给予针对性的干预，有利于预测、评估分娩方式，减少阴道分娩过程中产妇发生严重并发症、中转剖宫产等不良情况的发生概率；同时联合检查方式能降低剖宫产选择率、减少产后出血率，改善最终分娩结局，保障母婴双方的安全，值得推荐。